乳腺疾病(小讲课)

乳 腺 疾 病 乳房的发生发育及其相关性疾病 正常人的乳腺只有一对,位于胸部两侧的浅筋膜内,乳根上缘 平第2或第3肋,下缘平第6肋,内侧达胸骨外侧缘,外侧近腋中 线;乳房的深面为深筋膜,与深筋膜之间有浅筋膜的疏松结缔 组织,因而乳房有一定程度的可移动性 人类的乳房腺体来源于外胚层。乳腺自胚胎期发生，历经幼 儿期、青春期、性成熟期、妊娠哺乳期、绝经期、老年期 出生后的乳腺发育 新生儿期乳腺： “婴乳”或“魔乳”:一般在出生后第3-14天，乳头出 现分泌物或乳头下出现1-3cm的硬结，1-4周后逐 渐消失，这种情况称为生理性肥大 婴幼儿期乳腺: 呈静止状态，表现为乳腺的退行性变化 乳腺的最初发育可以发生于一侧，特别是当乳腺 芽呈质实有触痛的结节时，错误而不恰当的活检 会造成永久性乳腺损伤。 青春期乳腺 我国女性乳房开始发育时间为12-15岁。一般在乳腺发 育时尚有1/3的人无月经来潮，月经来潮才为性器官和性 腺完全成熟的标志。 女性乳腺：呈现明显的女性第2性征，乳头、乳晕相继 增大，乳头下可触及盘状硬结。特别是单侧乳腺先发育 时，不可将开始发育不均衡的乳腺作为肿瘤而切除。此 时乳腺若受到雌激素过多刺激，则引起乳腺肥大，若刺 激引起的增生性病变局限于乳腺一处，则可引起乳腺纤 维瘤。 男性乳腺：60-70%的男性此期可在乳头下触及硬结， 轻度触痛，一般在1-2年后硬结逐渐消退；可不给于药 物或外科处理。极少数男性个体偶尔也会出现女性化乳 腺。 性成熟期乳腺 -性成熟期未孕女性的乳腺称静止期乳腺。 增生性改变：自停经数日开始至下次月经来潮为止， 此过程在月经来潮前达高峰。临床表现为乳房体积增 大，触之呈结节感，并伴有轻度胀痛或触痛。 退行性变化：在月经来潮后，乳腺呈退行性变化。此 时乳房体积变小、变软，胀痛或触痛减轻或消失。数 日后，乳腺又重新出现增生性改变。 因此，来月经的一周内（5-7天）是临床检查 乳腺的适宜时间。 妊娠期乳腺 妊娠期间，在卵巢和胎盘分泌的雌激素、孕激素 和胎盘催乳素等多种激素作用下，乳腺迅速发育 。此时可见皮下浅静脉扩张，皮肤出现白纹，乳 头增大、乳晕扩展，乳头和乳晕颜色变深，表皮 增厚。以乳晕内可见12-15个凸起，称乳晕腺。 妊娠期乳腺各部位的改变并非完全平衡。这种不 平衡的变化会影响到哺乳期乳汁的分泌，甚至可 演变为乳腺囊性增生性病变。 哺乳期乳腺 真正的泌乳多在分娩后3-4天。常伴有不同程度的乳房疼 痛，一旦开始哺乳，疼痛即消失。 乳腺小叶的发育因人而异，乳腺小叶的发育状况是乳汁 分泌多寡的决定因素。 当婴儿开始吸吮时，可反射性地引起乳腺腺泡和导管的 肌上皮细胞收缩，促使乳汁排出。中断哺乳后，乳腺便 停止分泌活动，逐渐恢复到静止状态。中断哺乳10天后 ，小叶内的腺泡大部分退化消失，仅残留少数体积很小 者。 妊娠和哺乳可促使乳腺囊性增生消退或好转，但可使乳 腺良、恶性肿瘤生长迅速。有残余性乳汁时易并发感染 。 绝经期乳腺 闭经前若干年，乳腺即开始全面萎缩，腺体缩小，但 此时因脂肪组织增多，乳腺体积反而增大。绝经后的 老年乳腺小叶及小叶内的腺组织萎缩退化，仅残留少 量导管，结缔组织细胞和胶原纤维也明显减少，脂肪 组织明显增多。 乳腺发育异常及其相关性疾病 副乳腺和副乳腺肿瘤 副乳腺也称多乳畸形。根据副乳腺的形态可分为完全型 及不完全型 副乳腺亦可发生腺瘤和癌，副乳腺癌甚为少见，约占乳 腺癌的1%左右。 先天性乳头凹陷 先天性无乳头或无乳房 乳房发育不良 男性乳腺异常发育 可分为生理性乳腺发育和病理性乳腺发育。 女性乳房肥大:又称巨乳房 乳腺疾病相关病史 既往史： 乳腺发育年龄，发育过程中有无异常情况 乳房曾否受过外伤，有无炎症、结核、增生或肿瘤病史 是否患过子宫、卵巢或甲状腺机能性疾病 有无其他部位肿瘤病史 更年期患者是否进行过激素替代治疗（药物、剂量、用药时间） 月经及婚育史： 初潮年龄、月经情况、闭经年龄 是否已婚，结婚年龄，婚姻状况（婚次、婚姻持续时间） 曾否生育，有无人工或自然流产史，初次足月产年龄，共产几胎， 曾否哺乳，哺乳的最长时间和最短时间，乳汁量多少，双乳授乳的 时间是否均等，曾用何种回乳措施 月经周期中乳房有何变化 避孕药应用情况，包括初次应用的年龄、用药种类、应用时间 乳腺疾病相关病史 个人史： 饮食习惯与体育锻炼情况 烟酒嗜好，频度与量 有无抑郁倾向及愤怒内泄程度 早年生活是否幸福，有无精神创伤史 家族史：直系亲属中有无恶性肿瘤尤其是乳腺癌患者 乳腺疾病诊断学概论 X线检查 超声检查 CT及MRI检查 乳管内镜检查 近红外线扫描 细胞学及病理检查 乳腺疾病的辅助检查 X线检查 目前临床上广泛应用的钼靶X线诊断技术，其诊 断乳腺良恶性肿瘤正确率达85-90%，并能发现 触诊阴性的早期乳腺癌，成为目前诊断和普查的 一项不可缺少的方法 检查注意事项： 检查时间避开月经前1周至经期后，因为这时乳房充血 水肿会影响图片质量，也容易疼痛 对人体有一定损害，年轻女性未婚未育者应尽量避免 应用 非必须的情况下，对怀孕期间或哺乳期女性避免使用 两次钼靶检查的时间间隔不宜3cm且 5cm，可先行 新辅助治疗，若肿块缩小到 3cm或以内，仍可行保乳手术 ，否则行改良根治术。 单发，周围型 (肿瘤边缘距乳晕边缘2cm) 腋窝淋巴结临床阴性 强调肿瘤体积与乳腺体积 的比例 保乳术禁忌症 乳腺或胸壁区曾行放疗 妊娠期乳腺癌 乳腺钼靶显示呈弥漫性的 可疑或癌性微小钙化灶 阳性的病理切缘 病变广泛,单一切口无法完 整切除达到阴性切缘及获 得满意的美容效果 累及皮肤的活动性结缔组 织病（特别是硬皮病和红 斑狼疮） 肿瘤5cm 灶性阳性切缘 绝经前伴有一个已知的 BRCA 1/2突变： 患者35岁 腋淋巴结临床阳性 早期乳腺癌保乳手术现状 欧美：超过50 新加坡：70-80 日本、香港：超过30 中国大陆：低于10 基本原则是：切缘病理阴性，减少局部复发 ；适量切除部分腺体，保持患乳良好外形 手术切口选择 正确的手术切口错误的手术切口 乳腺良性肿瘤手术治疗 手术切口的选择： 手术细节决定美容的效果 “If you are operating on my breast, think that you are operating on my face”.J Caldwell, 1994 保乳术后辅助治疗 放疗 手术加放疗较单纯手术可使局部复发率平均下降 75% 放疗是保乳治疗中不可缺少的环节 保乳手术后应尽早实施放疗，最迟不应超过 6周。 若腋淋巴结（），仅行全乳照射； 若腋淋巴结（+），可酌情加照患侧锁骨上区。 有条件医院尚可开展三维适形放疗。 保乳术后辅助治疗 全身辅助治疗其原则同改良根治术 放化疗顺序安排 保乳手术后一般先放疗后化疗 对于高危人群，应采取先全身化疗后放疗方案 年龄35岁 淋巴结转移4个 病理检查可见脉管瘤栓 ER、PR阴性，Her-2/neu表达强阳性，组织蛋白D阳性， S期细胞明显增多，骨髓微转移等。 全乳切除后的美的拯救 乳房假体植入： 假体扩张法 假体+肌皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 腹直肌肌皮瓣再造 垂直腹直肌肌皮瓣 VRAM 下腹部横形腹直肌 肌皮瓣TRAM 复发的监测和处理 临床体检 术后1-2年内，每3-4月一次 3-5年内至少每半年一次 5年以上至少每年一次 每年一次双侧乳房X线检查及超声检查 全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式 局部晚期新辅助化疗后保乳 新辅助化疗可增加保乳的机会，未能提高 生存率 多中心癌术前化疗后不主张保乳 局部晚期乳腺癌经术前化疗降期后行保乳 治疗，局部复发率仍较高 希望 乳腺癌属于生物学行为相对良好的肿瘤 从2mm的癌块发展至1cm的乳腺癌需要近4年 若不给予治疗，乳腺癌至发生后约20%能活到5 年，5%能活到10年，平均自然生存期为3年左右 经过治疗，5年总生存率约80%，10年总生存率 约60% 乳腺癌生存率的不断上升，得益于早发现、 早诊断、早治疗 关于“粉红丝带” “粉红丝带”作为乳腺癌防治活动的一个标识,用 于宣传“及早预防,及早发现,及早治疗”这一信息,自 1992年10月在美国倡导发起以来,已成为全球乳腺 癌防治活动的公认标志,足迹