[临床医学]百草枯中毒护理查房

百草枯中毒的急救护理 百草枯？ 百草枯(Paraquat)，商品名 为克无踪(Gramoxone）， 又名对草快、一扫光，化学 名1,1 -二甲基-4,4联吡啶 阳离子盐，是一种毒性较强 的有机杂环类除草剂。 百草枯的理化性质 l百草枯为兰色的液体，原药无味，能与水和乙醇混溶。 l分子式 C12H14Cl2N2 分子量 257.2 (2Cl) lPH-值：2.6 百草枯离子在酸性和中性溶液中稳定，遇 碱和在有紫外线的条件下分解。 l遇土钝化，百草枯与粘土及有机物能迅速结合失去生物 活性。 吸收与排泄 百草枯可经完整皮肤、呼吸道和消化道吸收，但吸收并 不完全，吸收后随血液分布至全身各组织器官，但肺中 含量甚高，常大于血中含量的十至数十倍。在体内很少 降解，常以完整的原形物随尿、粪排出。据报道，中毒 后90min血浆浓度最高，24小时后可下降50%，持续时 间与吸收量有关，一般持续3-5天，血浓度高者持续时 间更长。 吸收与排泄 百草枯为20-50%的水溶液，可经皮肤、呼吸道、消 化道进入体内。人类主要由于误服或自杀口服引起 中毒，致死量为5-10ml。一般中毒后5天左右，即可 出现口腔和食道溃疡。中毒后5-8天，可出现发热、 心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭。口服30mg/kg以 上，可在48h出现肺水肿及咳血等呼吸道症状。 百草枯的毒性 l对人、畜毒性极大 l中毒致死量为1-3g l无特效解毒的药物 l病死率在90%以上 百草枯中毒机理 l吸收后通过血液循环几乎分布于所有的组织器官，肺中 浓度极高，肺纤维化常在5-9天发生，2-3周达到高峰， 最终因肺纤维化呼吸窘迫综合症死亡，也称百草枯肺。 l中毒机理与超氧离子的产生有关，急性中毒主要以肺水 肿、肺出血、肺纤维化和肝肾损害为主要表现。 l吸收后主要蓄积于肺组织，被肺泡、型细胞主动摄 取和转运，经线粒体还原酶、细胞色素c还原酶催化， 产生超氧化物阴离子(02)、羟自由基（oh-)过氧化氢（ H202）等，引起细胞膜脂质过氧化，造成细胞破坏，导 致多系统损害。 百草枯中毒临床表现 l中毒病例早期症状为恶心、呕吐，口咽部、胸骨后及上腹 部疼痛，口腔粘膜充血、水肿、糜烂、出血等急性上消化 道腐蚀性炎性表现。 l极重度中毒病例常伴有口干，烦躁不安，精神症状、酸中 毒、低血钾和凝血机制增强。 l呼吸系统：表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，少数见肺水肿 ，进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。 百草枯中毒临床表现 l胸X、CT片：最初呈散在的细斑点状阴影，以下肺野较多。 进展迅速，病灶融合呈严重的肺水样形态。间质性肺炎、 胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。 l消化系统：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。口服可见口 腔、舌、食管的溃烂，甚至出现肠麻痹、消化道出血，肝 损害在第1-3天，严重者可致急性肝萎缩。 l心肾系统：少数发生心肌损害。肾损害常发生于第1-3天， 甚至急性肾衰竭。 l神经系统：表现为头痛、头晕、抽搐、幻觉等。 百草枯中毒病人口腔与面部灼伤 百草枯中毒病人口腔灼伤 舌咽部灼伤 黄疸 百草枯中毒的程度分级 l按接触剂量、尿百草枯浓度和临床表现分为： l轻度中毒：摄入量40mg/kg（30ml以上），尿百 草枯浓度30微克/ml以上。有严重的消化道症状，口咽部腐蚀 溃烂，伴多脏器功能衰竭，数小时至数日内死亡。轻度中毒： 多脏器功能轻度损害。 百草枯中毒的辅助检查表现 lX线胸片、胸部CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、 间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。 l血分析见白细胞升高，肝肾功能下降。 l血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒 ，毒物分析可见不同程度百草枯成分。 l心电图见心肌缺氧损伤或坏死表现。 百草枯中毒治疗原则 促进体内 毒物排泄 加强支 持治疗 减少毒 物的吸收 急救四早 四早 尽早洗胃 加速排泄 尽早进行 血液灌流 尽早使 用呼吸机 尽早应用 保肺药物 病例报告 l病例报告 患者，男，25岁，因自服百草枯30min(量约50-60ml)于 2012-6-12 14:55被亲友发现急送我院。 l现病史 患者来时烦躁不安、恶心、呕吐，呕吐物为绿色粘液状 物，口唇青紫、面色苍白、大汗，伴有上腹不适，无发 热、呼吸困难、意识不清。急诊立即予以洗胃、灌肠、 导泻、清洗皮肤、水化、利尿、心电监护等抢救治疗。 病例报告 l既往史 平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史；无 肺炎、结核、菌痢等传染病史；无手术、输血、外伤史 ；无药物过敏史。 l个人史 出生原籍，未婚。无毒物、放射、特殊化学接触史，无 疫区、疫水、牧区接触史。抽烟喝酒。无性病，无夜游 史。 病例报告 l生命体征 T36.7，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg l一般状况 神志尚清，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白、大汗 、口唇紫绀，频繁呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射存在，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音 。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软 ，肠鸣音存在。 辅助检查报告 l血常规 白细胞10.42109/L 红细胞5.51109/L 血红蛋白166g/L 血小板226109/L l凝血四项 活化部分凝血活酶时间15.4S 入院诊断 百草枯中毒 急救治疗 l病危，特级护理，禁食。 l平卧位，头偏向一侧。 l医嘱洗胃（量约2万毫升），33%硫酸镁20%甘露 醇胃管内注入，肥皂液灌肠，水化治疗，减少毒物吸 收和促进毒素排出。 l静脉输液，对症用药，减轻毒物损伤。 l医嘱心电监护，留置导尿。 l申请血液灌流。 目前急救治疗 百草枯毒性强，死亡率极高，此患者服毒量大，病 情危急，医务处组织全院讨论。请肾内科会诊，在 局麻下行股静脉穿刺置管术，穿刺过程顺利，麻醉 效果满意。生命体征平稳，病人由急诊科直接入ICU 行血液灌流及其他抢救治疗。 1例急性爆发型百草枯中毒患者的护理查房 l 如何尽快挽救病人的生命？ l如何预防各类并发症的发生？ 护理问题及措施 l护理问题 有误吸的危险：与百草枯中毒洗胃、烦躁、频繁 呕吐有关 l护理措施: 立即平卧，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅。 做好安全性防护。 保持出入液量平衡。 各项操作动作轻柔。 遵医嘱给予镇静剂。 护理问题及措施 l护理问题 有坠床的危险：与百草枯中毒躁动不安有关 l护理措施 专人陪护，床档（必要时约束带）。 严密观察病情变化，准确记录。 记录生命体征，观察意识状态、瞳孔变化。 护理问题及措施 l护理问题 体液不足：脱水、电解质紊乱，与百草枯 中毒致严重吐泻、大汗有关 l护理措施 监测血电解质。 遵医嘱静脉补液。 减轻恶心刺激。 记录出入量，观察皮肤弹性等。 护理问题及措施 l护理问题 有感染的危险：与肺部感染、泌尿系感染、静脉炎 （深静脉置管）有关 l护理措施 严格无菌操作，加强空气消毒。 做好尿道口护理，尿袋低于耻骨联合，避免逆行感染 。 做好深静脉置管护理。 避免交叉感染。 护理问题及措施 l护理问题 有消化道出血的危险：与百草枯药物有腐蚀性有关 l护理措施 保证洗胃时，插胃管动作轻柔，洗胃液正确，温度适 宜，洗液量充分，出入液量均衡，观察引流液颜色、 性质、量 。 胃管内注入思密达、20%甘露醇、33%硫酸镁。 给予肥皂液灌肠，观察大便的次数、颜色、性质及 量，并做好记录。 护理问题及措施 l护理问题 有肾衰的可能：与百草枯中毒、服药量大有关 l护理措施 密切观察尿量、颜色、性质。 根据病情急查尿常规、肾功。 准确记录出入液量。 护理问题及措施 l护理问题 有肺纤维化的可能：与百草枯中毒、服药量大有关 l护理措施 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，密切观察患者口唇 及四肢末端有无发绀以及呼吸频率是否改变，根据病情 急拍X光片或CT。 询问患者有无咳嗽、胸闷等不适，动态监测血氧饱和度 ，进行血气分析 ，避免氧疗，若动脉血氧分压 40mmHg可低流量（21%）吸氧或机械通气治疗。 护理问题及措施 l护理问题 皮肤完整性受损：与百草枯中毒、烦躁有关 l护理措施 百草枯能腐蚀局部组织，插管动作轻柔。