主动脉夹层内科病例讨论_ppt课件

主动脉夹层病例讨论主动脉夹层病例讨论 南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科 临床资料临床资料1 1 患者男性，患者男性，5252岁岁 腹痛、呕血、暗红色血便腹痛、呕血、暗红色血便1 1天入院天入院 中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃 内容物，排暗红色血便。内容物，排暗红色血便。B B超提示超提示“右肾小结石右肾小结石”，抑酸，抑酸 治疗病情无好转治疗病情无好转. . PEPE：T T：38.238.2，P 100P 100次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分， BP:160/85mmHg,BP:160/85mmHg, 皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反 跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。肠鸣音正常。 B B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。 临床资料临床资料2 2 第第2 2天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。 PE:T37.3PE:T37.3,BP 190/100 mmHg(,BP 190/100 mmHg(最高最高210/80 mmHg)210/80 mmHg)， 检查：血检查：血RTRT：WBC 15*10WBC 15*10 9 9 ，N 71%N 71%，HB174g/LHB174g/L，PLT PLT 152*10152*10 9 9 . .血血AMS 82U/LAMS 82U/L，大便，大便WBC 3+WBC 3+，OB3+OB3+，血总胆，血总胆 红素红素24.7umol/L,24.7umol/L,结合胆红素结合胆红素9.9 umol/L9.9 umol/L。抑酸抗感染降。抑酸抗感染降 压压 第第3 3天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，水样便，半小天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，水样便，半小 时时1 1次。次。BP 160-190/60-95mmHg, BP 160-190/60-95mmHg, 体检无特殊，补液治体检无特殊，补液治 疗疗 临床资料临床资料3 3 第第4 4天：天：BP 150-180/80-100mmHg, BP 150-180/80-100mmHg, 血血WBC 11.8*10WBC 11.8*10 9 9 ， HB156g/LHB156g/L，PLT 162*10PLT 162*10 9 9 第第5 5天：乏力，腹胀。腹泻好转，天：乏力，腹胀。腹泻好转，2-32-3小时一次，水样便，小时一次，水样便， 量不多。电解质正常。量不多。电解质正常。 第第6 6天，晚天，晚1010点，点，BP 200/105mmHg, BP 200/105mmHg, 观察。观察。1212点腹痛加点腹痛加 剧，难以忍受，给予双氯芬酸钠塞肛。剧，难以忍受，给予双氯芬酸钠塞肛。 第第7 7天，腹痛缓解，腹泻天，腹痛缓解，腹泻6-86-8次次/ /天，黄水样便。天，黄水样便。 第第8 8天：晚腹痛加剧，果酱样大便，无呕吐。天：晚腹痛加剧，果酱样大便，无呕吐。BP 180/100 BP 180/100 mmHg. mmHg. 血血WBC 9.6*10WBC 9.6*10 9 9 ，HB162g/LHB162g/L，PLT 240*10PLT 240*10 9 9. . 讨论讨论1 1 还需完善哪些检查？还需完善哪些检查？ 诊断考虑什么？诊断考虑什么？ 后续检查后续检查 第第8 8天天: MRI : MRI 提示提示 主动脉夹层，破口于左锁骨下主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端动脉远端2cm2cm左右，腹主动脉下方一破裂口，左左右，腹主动脉下方一破裂口，左 髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。 诊断：主动脉夹层诊断：主动脉夹层 Debakey Debakey 型型 临床表现临床表现 疼痛疼痛 突发急起剧烈持续突发急起剧烈持续 胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延 至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后 即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不 著著 休克虚脱与血压变化 因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、 心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血 压降低。或原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。 心血管症状心血管症状 主动脉瓣关闭不全 心肌梗死，下壁多见 心包填塞 胸腔腔积 脉搏改变，一侧脉搏减弱或消失 其他症状其他症状 神经症状 夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉， 可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、 神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、 视力与大小便障碍 压迫症状 夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶 心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压 迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合 征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉 致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿 、急性肾衰及肾缺血后血压增高 肺炎？肺炎？ 女, 23岁。胸闷、气促、咳嗽1 周。 无明显诱因发病, 伴刺激性干咳, 平卧时加重, 无明显胸痛 当地医院X 线检查示双下肺感染并胸腔积液, 按肺炎治疗 效果欠佳。 既往无高血压等病史 体检: 血压左上肢144 /96 mmH g、右上肢130 /80 mmH g, 双肺呼吸音粗、双下肺呼吸音低。 胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液, 降主动脉增宽 心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径在正常范围, 腔 内未见异常回声; 降主动脉近段扩张 最终诊断：主动脉夹层 ，肺部感染。 急性肾功能衰竭？急性肾功能衰竭？ 男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1 天。 高血压病史8 年 入院查体:血压左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100 mmHg ,心、肺、腹检查未见异常, 肾功能BUN 34. 2 mmol/ L 、Cr 506. 8 mol/ L ,心脏和 肝胆脾胰彩超检查未见异常。 最终诊断：主动脉夹层，急性肾功能衰竭 头晕？头晕？ 女，57 岁，间断性头晕10 余年，加重1 d 情绪激动出现头晕加重，伴有头部胀痛，无肢体活动障碍 ，经休息，症状不改善 查体: BP 22. 6 /12. 0 kPa，神经科查体未见异常。 给予降压治疗，血压无明显下降，测双上肢收缩压差异在 4. 0 kPa 最终诊断:主动脉夹层 胰腺炎？胰腺炎？ 女性，36 岁，4d前突然出现腹部持续性疼痛，向腰背部 放射，伴反复呕吐及便血，高热，血压180/90mmHg。 淀粉酶354.8U/L，脂肪酶117.9U/L。 急诊在全麻下行左颈总，左锁骨旁路下动脉人工血管旁路 主动脉腔内修复术 术后患者病情重，腹腔干及肠系膜上动脉缺血严重，导致 肠缺血和胰腺缺血，肠道再灌注损伤，肠道菌群移位，腹 泻、低蛋白、高热等并发症。 给予制酸药物、抗凝、降温、抗炎、肠内营养等，定期复 查血淀粉酶和脂肪酶。45d 患者好转出院 低血糖？昏迷？低血糖？昏迷？ 男，60 岁，因突发意识丧失3d 洗澡时突发意识丧失，无胸痛、呕吐及肢体抽搐。当地医 院查血糖17.1mmol/L，治疗3d，无明显好转。 既往有高血压病和2 型糖尿病史，口服药物治疗。 浅昏迷，左侧血压165/100mmHg，双瞳等大等圆，直径 3.5mm，疼痛刺激四肢可见活动，颈项软，双侧病理征(-) 。右侧肱动脉摸不到，血压测不到 查血糖3.7mmol/L，头颅CT 无明显异常 最终诊断：主动脉夹层 脊髓炎？脊髓炎？ 男，47 岁，以突发胸痛、双下肢无力、麻木3d 查 胸腰段脊髓正常，脑脊液正常 最终诊断：主动脉夹层 12d 12d 主动脉夹层覆膜支架置入主动脉夹层覆膜支架置入 诊治经过诊治经过 术后当天术后当天 血血 WBC21.610 WBC21.6109 9 RBC 3.13 10 RBC 3.13 1012 12 HB HB 107g/L107g/L,PLT ,PLT 19610196109 9 N 92% N 92% 13d13d，嗜睡，嗜睡，BP 105-110/60-70mmHg,R 80-100BP 105-110/60-70mmHg,R 80-100次分次分 血血 总胆红素总胆红素 100 umol/L100 umol/L结合结合73.3 umol/L 73.3 umol/L WBC 21.610WBC 21.6109 9 RBC 2.4810 RBC 2.481012 12 HB HB 82g/L,82g/L,PLT 22410PLT 224109 9 N 82% N 82% 14d, 14d, 嗜睡，嗜睡，BP110BP110130/60130/6080mmHg R 10080mmHg R 100120120 尿尿 隐血隐血3 3 胆红素 尿胆原WBC22.610WBC22.6109 9 RBC 2.0810 RBC 2.081012 12 HB HB 71g/L71g/L,PLT 224* N 85% ,PLT 224* N 85% 腹部超声腹部超声 肝胆胰脾未见异常。肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR BUN 11.7 CR 148 umol/L, 148 umol/L, 输输 浓缩红细胞浓缩红细胞 2U2U。 1515天，嗜睡天，嗜睡 ，胆红素，胆红素169 umol/L 169 umol/L 结合结合122 umol/L 122 umol/L WBC11 10WBC11 10 9 9 HB HB 62g/L62g/L,PLT 18610,PLT 1861012 12 N 80% N 80% 乙肝小三阳乙肝小三阳 输血浓缩红细胞输血浓缩红细胞2U2U 讨论2 嗜睡，嗜睡！嗜睡，嗜睡！ 进行性贫血！进行性贫血！ 进行性胆红素升高！进行性胆红素升高！ 原因？下一步诊治？原因？下一步诊治？ 后续治疗 16d，暗红色血便 少量鲜红 3次，500800ml 肝功 GPT 43 GOT 71 胆红素177umol/L 结合120umol/L HB 69 g/L 大便OB 3 治疗：立止血 善宁 输红细胞4U 17d 仍嗜睡 HB 96 g/L 发现左侧腰背部及皮下大片皮下 淤血 18d ，精神好转，头晕。 21d 精神好转，仍有头晕 ，黄色稀便。 肝功 GPT 47 GOT 69 胆红素365umol/L 结合124.7 umol/L HB 105 g/L 39 d 出院 轻度头晕。胆红素58.9umol/L 结合39.7 umol/L 支架术后并发症支架术后并发症 缺血性脑卒中 原因:移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁骨下动脉,引起 椎动脉急性闭塞; 主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落,引起脑栓塞; 术中控制性降压或术中低血压时间过长,引起的空气栓塞 截瘫 脊髓缺血性损伤所致。 腔内隔绝系统性炎症反应综合征腔内隔绝系统性炎症反应综合征 发热 白细胞增高 血小板降低 血沉增快 本患者并发症思考本患者并