中国多重耐药现状及重症感染治疗策略 ppt课件

泰能 中国多重耐药现药现 状 及重症感染治疗疗策略 何 斌 新华医院麻醉与重症医学科 泰能 多重耐药（MDR）时代的到来及我国现状 抗菌药物治疗策略 需要用抗生素吗？ 选什么药？ 怎么用？ 疗效判断及应对 主要内容 泰能 3 BAD BUGS NO DRUGS NO ESKAPE Enterococcus肠肠球菌 Staphylococcus葡萄球菌 Klebsiella克雷伯菌 Acinetobacter鲍曼不动菌 Pseudomonas假单胞菌 Enterobacter肠杆菌 泰能 20世纪80年代首次报道产ESBL-内酰胺酶的病原菌 多重耐药现已成为全球关注的话题 全球多重耐药菌检出率均呈现显著增加趋势 检出率 时间(年) 国外MDR感染的检出率 检出率 国内MDR感染的检出率？ Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:23 时间(年) 泰能 我国多重耐药菌以我国多重耐药菌以GG - - 杆菌为主杆菌为主 百分比(%) 泰能 院内感染患者以多重耐药肠杆菌为主院内感染患者以多重耐药肠杆菌为主 多重耐药菌构成比(%) 张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-97 泰能 肠肠肠肠杆菌科杆菌科细细细细菌菌产产产产ESBLESBL率高率高 2011年度CHINET耐药监测2011年度Mohnarin耐药监测 ESBL(+) % ESBL(+) % 泰能 产产ESBLESBL肠杆菌在肠杆菌在ICUICU中检出率高中检出率高 贾会学等.中国感染控制杂志.2012;11(4):261-265 检出率(%) 19/65 47.69 泰能 MetaMeta分析分析: :肠杆菌科细菌菌血症的死亡率肠杆菌科细菌菌血症的死亡率 ESBL(-) vs ESBL(+) Schwaber 60:913 泰能 泛耐药非发酵菌不容忽视泛耐药非发酵菌不容忽视 lCHINET耐药监测显示，我国近几年检出泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐 药铜绿假单胞菌，且前者检出率较高 菌检出率(%) 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329 泰能 耐耐药药药药GG + + 球菌不容忽球菌不容忽视视视视 l 2011年Mohnarin耐药监测显药监测显 示我国MRSA平均检检出率达53.4% 肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952 各地区MRSA检出率(%) N=11556株 泰能 下呼吸道是多重耐药菌的主要感染部位下呼吸道是多重耐药菌的主要感染部位 张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-97 多重耐药菌感染部位构成比(%) 泰能 ICUICU是院内多重耐药菌感染最主要科室是院内多重耐药菌感染最主要科室 张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-7 多重耐药菌感染检出率(%) 泰能 ICUICU患者感染发病率呈逐年增加趋势患者感染发病率呈逐年增加趋势 * INICC 国际院内感染监控协会数据 发病率/1000装置天数(%) (N=155,358) International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC).American Journal of Infection Control. 2010,2(38) :95-104 泰能 ICUICU患者感染病死率高患者感染病死率高 死亡率(%) 研究显示：ICU感染患者死亡率是非感染患者2倍 一项对75个国家1265个ICU机构的14414例ICU患者进行的研究，目的在于探讨ICU患者感染的流行病学 Vincent JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329 泰能 多重耐药菌感染危害严重多重耐药菌感染危害严重 MDR菌感染显著增加患者死亡率MDR菌感染显著增加患者经济负担 治疗费用(美元) 百分比 P36 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Survival fraction Cumulative effective antimicrobial initiation 泰能 初始充分治初始充分治疗显疗显疗显疗显 著降低患者病死率著降低患者病死率 病死率(%) Luna CM et al. Eur Respir J.2006; 27(1):158-164 1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 * * # *PMIC 是不够的， 应达到70% TMIC 亚胺培南治疗血流感染， 获得70% T MIC的目标达成率高达99% Dana Maglio, et al. Clin Therapeut 2005; 27: 1032-42 泰能 亚胺培南的药代动力学特性优于美罗培南 Cmax = 最高血药浓度；AUC8 =药时曲线下面积 Novelli A, et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (5): 539-549 泰能 外排泵是铜绿假单胞菌的主要耐药机制之一 外排泵在铜绿假单胞菌多重耐药中发挥非常重要的作用，对150株铜绿假单胞 菌外排表型检测结果显示，其中84株(56%)外排泵表型试验阳性 研究显示，亚胺培南不是以上三种外排泵的作用底物，表达外排泵的菌株不影 响其抗菌活性；但表达外排泵的菌株可对帕尼培南和美罗培南耐药 泰能 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 治疗药物说明 非MDR鲍曼不动杆菌感染 首选：-内酰胺类 根据药敏结果选择 其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物 MDR鲍曼不动杆菌感染 首选：碳青霉烯类 菌株对碳青霉烯类敏感 其他：舒巴坦 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染 首选：多粘菌素E 其他：替加环素 Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:3329 泰能 39版(2009年)-41版(2011年)热病 仅推荐亚胺培南治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南； 若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E 泰能 初始经验性治疗初始经验性治疗“ “降阶梯降阶梯” ”治疗治疗 2012年严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南 患者的抗菌治疗方案需要每日评估 实施降阶梯治疗 阻止耐药发展 降低毒副作用 减少医疗支出 Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637 泰能 决定降阶梯转换时机的重要评估参数 病原学结果临床治疗反应 一旦获得了可靠的病原学结果(48-72h)， 则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物 种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物 由于现有临床检验水平的局限性，药敏 结果相对滞后，甚至得不到明确病原学 和药敏结果，因此，除特异性的病原学 诊断依据外，患者的临床治疗反应也是 降阶梯转换时机的重要评估参数 初始治疗有效时，常在治疗48-72h后临 床反应有改善 或 蔡少华等.中国药物应用与监测.2007;2:1-3 泰能 总结总结 中国多重耐