略论仲景从五脏论治心悸证

略论仲景从五脏 论治心悸证 浦东公利医院中医科 范春香 v伤寒杂病论为四大经典之一 v心脏自身的病变，心与其他脏腑相互影响 v“悸病所涉脏腑，首在心，其次在脾胃， 在肾，还有涉及肝胆者，涉及肺者” v心脏自病 v心脾同病 v心肾同病 v心肝同病 v心肺同病 一、心脏自病 桂枝甘草汤证 v汗为心之液，发汗过多，内伤心阳， 心脏失去阳气的庇护则空虚无主-心 中悸动不宁 v桂枝甘草汤-温心阳，益心气 伤寒论64条：“发汗过多，其人叉手自冒心， 心下悸心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 心下悸心下悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 v太阳病，误以火法取汗，又妄投攻 下之剂，必使心阳受伤-心悸 v 治以-温通心阳，潜镇心神 伤寒论118条：“火逆下之，因烧针烦躁者， 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。” 心心 悸悸 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 v伤寒误用烧针等火法强取其汗，汗多亡 阳，心阳不能安位，神明无主-悸动难宁 v阳虚心悸重症，方奏温通心阳，潜镇安神 。 伤寒论115条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必 惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加牡蛎蜀漆龙骨救逆汤主之。” 金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血第十六12条：“火邪 者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 以方测证 炙甘草汤证 v心脏本虚，复感外邪致心阴阳气血俱虚 v心阴虚则脉无以充盈，心阳虚则鼓动无 力 -心动悸、脉结代 v补阴阳、调气血，则脉可复、悸可定矣 。 伤寒论177条：“伤寒，脉结代，心动悸心动悸，炙甘草 汤主之。” 心动悸心动悸 二、心脾同病 小建中汤证 v里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰 v里虚邪扰，气血不足，心无所主-心中悸 v治以建中补虚，调和营卫 伤寒论102条：“伤寒二三日，心中悸心中悸而烦者，小建中 汤主之。” 金匮血痹虚劳病脉证并治第六13条：“虚劳里急，悸悸， 衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥， 小建中汤主之。” 心中悸心中悸 茯苓甘草汤证 v是水饮内停的主证之一 v由于脾胃阳虚，水停中焦，脾胃运化水湿功 能失职，水气上犯于心-心下悸 v方选茯苓、甘草以通心阳，桂枝通阳化气， 茯苓、生姜以化水邪，水去阳复则悸可定。 伤寒论356条：“伤寒，厥而心下悸心下悸，宜先治水，当服 茯苓甘草汤。”127条：“太阳病，小便利者，以饮水多， 必心下悸心下悸；小便少者，必苦里急也。” 心下悸心下悸 小半夏加茯苓汤证 v病机：饮邪逆膈；重在中焦脾胃 v内有痰饮，痰阻心阳，清阳失布-眩悸 v治以-通阳降逆，利水健中，化湿去痰 金匮痰饮咳嗽病脉证并治第十二30条：“卒呕吐， 心下痞，膈间有水，眩悸眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。” 眩眩 悸悸 苓桂术甘汤证 v脾虚水饮，痰饮“温药和之” v脾虚水停，上犯于心-心悸 v治当-温阳健脾，利水降冲 伤寒论67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸， 起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白 术甘草汤主之。” 金匮痰饮咳嗽病脉证并治第十二16条：“心下有痰饮，胸胁 支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”17条：“夫短气有微饮，当从小 便去之，苓桂术甘汤主之。” 以方测证 三、心肾同病 茯苓桂枝甘草大枣汤证 v病机-心阳由汗而伤 v心火得肾水之滋而不炎，肾水得心火之温 而不寒 v过汗伤损心阳，下焦水聚，逆而上冲心 胸-心中悸动不安 v全方温阳，行水定悸 伤寒论65条及金匮奔豚气病脉证并治第八4条俱 出条文云：“发汗后，其人脐下悸脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝 甘草大枣汤主之。” 脐下悸脐下悸 真武汤证 v太阳病误汗而致脾肾阳虚，肾阳虚衰不 能制水，水气上凌于心，症见- 心悸喘 咳、不能平卧，头目眩晕，筋惕肉瞤，小便不 利，腹胀身肿，舌淡胖，苔白，脉沉细。 v真武汤-温阳利水定悸 v临床-强心利尿效果 伤寒论82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热， 心下悸心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 心下悸心下悸 麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤证 v治疗太少两感证，并未提及心悸证，但大量临床资料显示， 麻黄细辛附子汤加减化裁在治疗心肾阳虚导致的心悸证心肾阳虚导致的心悸证，尤 其是窦性心动过缓和缓慢型心律失常有很好的疗效。 v本汤证与麻黄细辛附子汤证，病机相同，治法亦同。但本证 症轻，故用药也缓。本方有温经回阳兼以解表之功。 伤寒论302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草 汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。” 伤寒论301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者， 麻黄细辛附子汤主之。” 四、心肝同病 小柴胡汤证 v邪郁少阳，疏机不利，水气不化凌心- -心下悸 v治以小柴胡汤-和解少阳，调达枢机 伤寒论96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁 苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕， 或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸心下悸、小便不利， 或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 心下悸心下悸 柴胡加龙骨牡蛎汤证、柴胡桂枝汤证 v邪入少阳，枢机不利，胆火上炎，胃热上蒸， 心神被扰-惊悸谵语 v小柴胡汤-和解少阳，调理肝胆，加龙牡、铅 丹，重镇安神 v心下支结，即患者自觉心下有物支撑 v虽未言明有心悸之证，少阳枢机不利-心悸 v以小柴胡汤、桂枝汤各用半量-分治少阳半表 半里及太阳之表。 伤寒论107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊惊，小便不利， 谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支心下支 结结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 107条 146条 四逆散证 v肝气不舒，影响心胸阳气之宣通心悸 v治疗以四逆散-理气解郁 v悸者，加桂枝温通心阳 v阴阳之气相互顺接，阳气通畅，则“悸”症 自除 伤寒论318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸悸， 或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 悸悸 五、心肺同病 半夏麻黄丸证 v痰饮不化，上不能通过肺气之通调， 中不能借助脾胃之输转以升降-寒痰 搏结，阻遏气机，气滞血瘀-心下悸 v半夏麻黄丸-一宣一降，以蠲饮邪