原因不明发热的病因诊断与合理治疗ppt课件

1 1 * * 原因不明发热的原因不明发热的 病因诊断与合理治疗病因诊断与合理治疗 丽水市中心医院丽水市中心医院 陈海泉陈海泉 2 2 * * 19611961年，年，Petersdorf Petersdorf 和和 Beeson Beeson 首首 次提出了原因不明发热（或称发热待查，次提出了原因不明发热（或称发热待查， fever of unknown origin,fever of unknown origin,FUOFUO）这一临）这一临 床概念。由于床概念。由于FUOFUO病因庞杂，常缺乏特征病因庞杂，常缺乏特征 性的临床表现及实验室检查结果而成为医性的临床表现及实验室检查结果而成为医 学实践中极富挑战性的问题。学实践中极富挑战性的问题。 3 3 * * 临床工作中，常有医师将长期发热临床工作中，常有医师将长期发热 诊断为诊断为FUOFUO，这是不正确的。，这是不正确的。 经典的经典的FUOFUO是指：是指： 发热持续发热持续3 3周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过 38.338.3，经过至少，经过至少1 1周周深入细致的检查深入细致的检查 仍不能确诊的一组疾病。仍不能确诊的一组疾病。 4 4 * * 国外对特殊人群的国外对特殊人群的FUOFUO有着特别的定义：有着特别的定义： 人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）阳性者：）阳性者： 体温体温38.338.3超过超过4 4周，其中住院患者热周，其中住院患者热 程超过程超过3 3天仍不能明确病因即可诊断。天仍不能明确病因即可诊断。 颗粒细胞缺乏者：颗粒细胞缺乏者： 外周血有核细胞计数外周血有核细胞计数5001050010 6 6 /L/L，体温体温 38.338.3超过超过3 3天天且培养阴性且培养阴性2 2天以上。天以上。 5 5 * * 老年患者：老年患者：除病者为老年人外，其他标准除病者为老年人外，其他标准 同经典的同经典的FUOFUO。 住院患者：住院患者：因非感染性疾病而入院的患者因非感染性疾病而入院的患者 ，发热超过，发热超过 3 3 天病因不能明确者。天病因不能明确者。 儿童儿童FUOFUO的诊断标准仍不统一。也有作者认的诊断标准仍不统一。也有作者认 为，可将为，可将体温体温37.537.5，热程超过，热程超过2 2周周归入归入FUOFUO的的 范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的 FUOFUO定义仍是最为适用的。定义仍是最为适用的。 6 6 * * 由于发热待查的患者已经经过多种检由于发热待查的患者已经经过多种检 查仍未能明确病因，且一般病程又较长，查仍未能明确病因，且一般病程又较长， 因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热 药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费 了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的 正确诊治。正确诊治。 7 7 * * 因此，在处理类似情况时，应积极的因此，在处理类似情况时，应积极的 进行病因诊断。事实上若能熟悉进行病因诊断。事实上若能熟悉FUOFUO的常的常 见病因构成及特点、详细询问病史、详尽见病因构成及特点、详细询问病史、详尽 的体格检查及必要的实验室和辅助检查，的体格检查及必要的实验室和辅助检查， 绝大多数的发热病因是可以查明的。绝大多数的发热病因是可以查明的。 8 8 * * 已报道，可引起已报道，可引起FUOFUO的病因超过的病因超过200200 种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不 同，特殊人群的同，特殊人群的FUOFUO病因构成也有其特殊病因构成也有其特殊 性。性。 大致来讲可分为以下大致来讲可分为以下4 4大类：大类： 9 9 * * 感染性疾病：感染性疾病：长期以来一直是引起长期以来一直是引起FUOFUO 最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒 次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北 美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已 降至降至30%30%左右。但是包括我国在内的发展中左右。但是包括我国在内的发展中 国家该病仍是引起国家该病仍是引起FUOFUO最常见的病因，最常见的病因，约约 40%50%40%50%的的FUOFUO是由该病引起的。是由该病引起的。 1010 * * 结缔组织结缔组织- -血管性疾病：血管性疾病：该组疾病在该组疾病在 FUOFUO病因构成中所占的比例近年来有所上病因构成中所占的比例近年来有所上 升，约占升，约占20%30%20%30%左右，常见的有类左右，常见的有类 风湿关节炎（风湿关节炎（RARA）、系统性红斑狼疮（）、系统性红斑狼疮（ SLESLE）、）、StillStill病、血管炎、多发性肌炎、病、血管炎、多发性肌炎、 药物热、混合性结缔组织病等。药物热、混合性结缔组织病等。 1111 * * 由于生活水平的提高及实验室诊断技由于生活水平的提高及实验室诊断技 术的发展，风湿热及术的发展，风湿热及SLESLE，尤其是风湿热，尤其是风湿热 的比例有所下降，但社会老年化的趋势使的比例有所下降，但社会老年化的趋势使 风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞 动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升 。 1212 * * 肿瘤性疾病：肿瘤性疾病：随着随着CTCT、MRIMRI等影像等影像 学技术的发展，其所占比例有所下降，约学技术的发展，其所占比例有所下降，约 占占20%20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最左右，其中以淋巴瘤所占比例最 高。高。 其其 他：他：约占约占10%10%，包括肉芽肿性疾，包括肉芽肿性疾 病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血 肿、周期热、伪装热等。肿、周期热、伪装热等。 1313 * * 上述上述4 4类约囊括了类约囊括了80%90%80%90%的的FUOFUO 病因，但是尽管在一些具有一定规模的医病因，但是尽管在一些具有一定规模的医 院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并 且使用了现代医学仪器、分子生物学与生且使用了现代医学仪器、分子生物学与生 物化学等诊断技术，仍有约物化学等诊断技术，仍有约10%10%的发热待的发热待 查患者始终不能查明原因，且这一比例仍查患者始终不能查明原因，且这一比例仍 有不断升高的趋势。有不断升高的趋势。 1414 * * 几种疾病的诊断进展几种疾病的诊断进展 1515 * * 结核病结核病在感染性疾病中占重要地位，在感染性疾病中占重要地位， 约占感染性疾病的约占感染性疾病的40%-50%40%-50%，临床表现，临床表现 复杂多变，很不典型，复杂多变，很不典型，其中以血行播散性其中以血行播散性 肺结核和肺外结核居多。肺结核和肺外结核居多。 1616 * * 值得注意的是其发病多与长期滥用激值得注意的是其发病多与长期滥用激 素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆 菌全身血行播散有关。菌全身血行播散有关。尸检证实主要累及尸检证实主要累及 肺、肝和脾等脏器。因此激素应用须有明肺、肝和脾等脏器。因此激素应用须有明 确指征，切忌滥用。确指征，切忌滥用。 1717 * * 播散性肺结核早期播散性肺结核早期X X线胸片未显示病灶线胸片未显示病灶 时，宜在近期内复查或作胸部高分辨时，宜在近期内复查或作胸部高分辨CTCT检检 查，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均查，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均 匀分布。匀分布。痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜 检也是诊断本病的有效方法。检也是诊断本病的有效方法。 1818 * * 腹部腹部CTCT和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝 结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢 性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（ADAADA）活）活 性测定及性测定及PPDPPD皮试对结核病诊断也有一定意义。皮试对结核病诊断也有一定意义。 应用应用PCRPCR方法检测标本中方法检测标本中TB-DNATB-DNA可快速、准确可快速、准确 诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点 。 1919 * * IEIE（感染性心内膜炎）（感染性心内膜炎）作为作为FUOFUO的常的常 见病因，近些年来临床表现有所变迁，多见病因，近些年来临床表现有所变迁，多 不典型，有时造成诊断困难。不典型，有时造成诊断困难。主要表现在主要表现在 基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减 少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖 瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定 比例，部分则无器质性心脏病；比例，部分则无器质性心脏病； 2020 * * 经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导 管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病 变如变如OlserOlser结节和结节和JanewayJaneway结明显减少，结明显减少， 杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄 色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可 见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌 以及真菌等；以及真菌等； 2121 * * 静脉药瘾者心内膜炎明显增多，起病急静脉药瘾者心内膜炎明显增多，起病急 骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣 和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣 ，赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞，赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞，X X线见肺线见肺 部多数小片状浸润阴影。部多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅血培养阳性率仅 25%-50%25%-50%左右，宜多次作血需氧及厌氧左右，宜多次作血需氧及厌氧 菌培养，必要时作菌培养，必要时作L L型细菌和真菌培养。型细菌和真菌培养。 2222 * * 经胸壁超声，尤其是多平面经食道超经胸壁超声，尤其是多平面经食道超 声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%95%以以 上，探测出上，探测出5mm5mm大小的赘生物，并可发大小的赘生物，并可发 现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断 价值。价值。如果仍沿用经典诊断标准可导致部如果仍沿用经典诊断标准可导致部 分漏诊。分漏诊。 2323 * * 部分淋巴瘤部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长无浅表淋巴结肿大，而以长 期发热为主要表现，诊断极为困难。应行期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X X 线胸片、腹部线胸片、腹部B B超或胸腹部超或胸腹部CTCT扫描检查有扫描检查有 无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿 大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B B超下多超下多 表现为低回声型团块。表现为低回声型团块。 2424 * * CT CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化扫描显示大多数淋巴结为均匀强化 密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与 淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同，淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同， 有一定的特征性。有一定的特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺确诊有赖于淋巴结穿刺 病理学检查证实。病理学检查证实。 2525 * * 恶组恶组大多数起病较急，表现为不规则大多数起病较急，表现为不规则 高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全高热、肝脾淋巴结肿大，贫血和出血，全 血细胞减少及进行性衰竭。血细胞减少及进行性衰竭。少数以皮肤浸少数以皮肤浸 润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发润斑块、结节及肿块，截瘫，巨脾及自发 性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎为特殊表现性破裂，肠穿孔，多浆膜腔炎为特殊表现 造成诊断困难或误诊。造成诊断困难或误诊。 2626 * * 淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形组织淋巴结活检及骨髓穿刺发现异形组织 细胞、多核巨组织细胞有诊断意义，而吞细胞、多核巨组织细胞有诊断意义，而吞 噬型组织细胞无特异性诊断价值。噬型组织细胞无特异性诊断价值。 2727 * * 近些年通过组织化学及免疫分析研究近些年通过组织化学及免疫分析研究 发现发现“ “恶组恶组” ”大多数为大多数为T T淋巴细胞淋巴细胞Ki-1Ki-1阳性阳性 的间变性大细胞淋巴瘤。的间变性大细胞淋巴瘤。恶组的组织病理恶组的组织病理 学诊断应具备增生的组织细胞属恶性，且学诊断应具备增生的组织细胞属恶性，且 病变范围为弥散性或系统性增生。病变范围为弥散性或系统性增生。 2828 * * Still Still病病在血管结缔组织疾病中占相当比在血管结缔组织疾病中占相当比 例。病因及发病机制未完全明确，可能与例。病因及发病机制未完全明确，可能与 慢性炎症、过敏或自身免疫有关，无特异慢性炎症、过敏或自身免疫有关，无特异 性组织病理学改变。性组织病理学改变。 2929 * * 主要表现为发热、关节肿痛、皮疹、主要表现为发热、关节肿痛、皮疹、 外周血白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾外周血白细胞增多，可伴有淋巴结和肝脾 肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标肿大及胸腔、心包积液，血清免疫学指标 如如ASOASO、RFRF、ANAANA等阴性，等阴性，对抗生素治疗对抗生素治疗 无效而对激素有效。无效而对激素有效。 3030 * * 有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊有报道血清铁蛋白异常增高有助于诊 断。断。StillStill病作为一种临床综合征宜坚持治疗病作为一种临床综合征宜坚持治疗 并随访，并随访，最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝最后诊断需排除淋巴瘤、慢性肝 炎及炎及SLESLE等结缔组织疾病。等结缔组织疾病。 3131 * * 组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎近年来逐渐近年来逐渐 受到重视。以年轻女性多见，表现为高热受到重视。以年轻女性多见，表现为高热 和颈部或其他部位淋巴结肿痛，多数受累和颈部或其他部位淋巴结肿痛，多数受累 淋巴结直径约淋巴结直径约1.0-1.5cm1.0-1.5cm左右，自然病程左右，自然病程1 1 -3-3个月，最长可达个月，最长可达6 6个月，呈良性自限性过个月，呈良性自限性过 程。程。 3232 * * 发病可能为病毒感染所致，发病可能为病毒感染所致，部分有免部分有免 疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病疫学异常提示可能是某些自身免疫性疾病 的早期表现，的早期表现，临床上需与传染性单核细胞临床上需与传染性单核细胞 增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组增多症、巨细胞病毒感染、淋巴瘤及恶组 等疾病相鉴别。等疾病相鉴别。 3333 * * 确诊有赖于淋巴结穿刺，确诊有赖于淋巴结穿刺，病理表现为病理表现为 含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏含细胞核碎裂产物的淋巴结灶性坏死，坏 死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集死区周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集 ，但无粒细胞浸润。，但无粒细胞浸润。 3434 * * HIVHIV感染与艾滋病（感染与艾滋病（AIDSAIDS）主要通过主要通过 性接触、血和血制品及母婴传播，性接触、血和血制品及母婴传播，HIVHIV感染感染 时时T T淋巴细胞受损，除可见于淋巴细胞受损，除可见于DaposiDaposi肉瘤肉瘤 和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引起多种病毒和淋巴瘤等恶性肿瘤外，常引起多种病毒 、细菌、原虫、真菌等机会性混合感染，、细菌、原虫、真菌等机会性混合感染， 累及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏累及中枢神经系统、肺、消化道等多个脏 器系统。器系统。 3535 * * AIDS AIDS的病理形态变化无特异性，主要的病理形态变化无特异性，主要 根据流行病史、临床表现和检测血抗根据流行病史、临床表现和检测血抗HIVHIV抗抗 体阳性而诊断。体阳性而诊断。感染的病原微生物中以卡感染的病原微生物中以卡 氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、氏肺孢子虫肺炎、疱疹病毒、肝炎病毒、 非典型分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌非典型分枝杆菌和结核杆菌，以及隐球菌 、播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等、播散型组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌等 真菌感染。真菌感染。 3636 * * 后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核后两者与杜氏利什曼原虫均侵犯人体单核 巨噬细胞系统，引起长期发热、肝脾淋巴巨噬细胞系统，引起长期发热、肝脾淋巴 结肿大、贫血及全血细胞减少等相似表现结肿大、贫血及全血细胞减少等相似表现 ，有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊，有时仅凭病原细胞形态学容易相互误诊 ，确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理确诊需作进一步病原学培养鉴定及病理 组织学检查。组织学检查。 3737 * * 详细采集病史与全面的体格检查是诊详细采集病史与全面的体格检查是诊 断的重要步骤。断的重要步骤。 对发热患者首先必须对发热患者首先必须确定其是否发热确定其是否发热 ，因为有少数主诉发热的患者，经观察证因为有少数主诉发热的患者，经观察证 明是明是生理性体温波动或伪装热生理性体温波动或伪装热。由于许多。由于许多 发热性疾病具有特殊的热型，发热性疾病具有特殊的热型，观察热型有观察热型有 时也可提示诊断。时也可提示诊断。 3838 * * 热程长短对热程长短对FUOFUO的诊断具较大的参考的诊断具较大的参考 价值。价值。一般来讲，热程短，有乏力、寒战一般来讲，热程短，有乏力、寒战 等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断 ；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者 ，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状， 但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组 织病的诊断。织病的诊断。寒战、眼部不适、头痛、干寒战、眼部不适、头痛、干 咳等伴随症状均有重要的参考价值。咳等伴随症状均有重要的参考价值。 3939 * * 仔细追溯病史是进行正确诊断重要环仔细追溯病史是进行正确诊断重要环 节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者 更为重要。更为重要。反复追溯病史，常可从中获得反复追溯病史，常可从中获得 线索。特别注意的是线索。特别注意的是既往发热病史、用药既往发热病史、用药 史、外科手术史、输血史、动物接触史、史、外科手术史、输血史、动物接触史、 职业史、业余爱好史及旅游史等（表职业史、业余爱好史及旅游史等（表1 1）。）。 4040 * * 表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索 病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾 病病 药物或有毒物质接触史药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热 蜱接触史蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱间歇热、落基山斑点热、莱 姆病姆病 动物接触史动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌 病、弓形虫病、猫抓热、病、弓形虫病、猫抓热、QQ 热、兔咬热热、兔咬热 肌痛肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎旋毛虫病、亚急性心内膜炎 、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、RARA、家、家 族性地中海热、多发性肌炎族性地中海热、多发性肌炎 4141 * * 续：续： 发热待查的病史线索发热待查的病史线索 病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾 病病 头痛头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎脑炎 、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系 统（统（CNSCNS）肿瘤、落基山斑点热）肿瘤、落基山斑点热 神志异常神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、 隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、 CNSCNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、 HIVHIV 心血管系统异常心血管系统异常 亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 、结节性多动脉炎、落基山斑点热、结节性多动脉炎、落基山斑点热 4242 * * 续：续： 发热待查的病史线索发热待查的病史线索 病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾 病病 干咳干咳 结核、结核、QQ热、鹦鹉热、伤寒、肺部热、鹦鹉热、伤寒、肺部 肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常眼痛或视力异常 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心 内膜炎、间歇热、脑脓肿、内膜炎、间歇热、脑脓肿、 TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎 呈消耗状呈消耗状 肿瘤、淋巴瘤、肿瘤、淋巴瘤、CMVCMV、单核细胞增、单核细胞增 多症、伤寒、多症、伤寒、SLESLE、RARA、弓形虫病、弓形虫病 4343 * * 续：续： 发热待查的病史线索发热待查的病史线索 病史、症状、体征病史、症状、体征疾疾 病病 腹痛腹痛 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中结节性多动脉炎、脓肿、家族地中 海热、卟林病、间歇热、胆囊炎海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、 化脓性颈静脉炎化脓性颈静脉炎 4444 * * 体格检查应细致全面，要重视新出现体格检查应细致全面，要重视新出现 的尤其是一过性的症状和体征，并据此做的尤其是一过性的症状和体征，并据此做 有关的检查，对确诊有相当重要的意义。有关的检查，对确诊有相当重要的意义。 如：如： 面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿；面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿； 淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞 病毒（病毒（CMVCMV）；）； 静脉插管提示败血症；静脉插管提示败血症； 4545 * * 颞动脉肿大提示颞动脉炎；颞动脉肿大提示颞动脉炎； 结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素B B（SBESBE） ； 恶液质提示结核、肿瘤、恶液质提示结核、肿瘤、HIVHIV、系统性、系统性 血管炎；血管炎； 肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝 癌；癌； 局灶性腹块提示腹腔脓肿、消化道肿瘤局灶性腹块提示腹腔脓肿、消化道肿瘤 ； 口腔溃疡和（或）面部皮疹提示口腔溃疡和（或）面部皮疹提示SLESLE； 4646 * * 前列腺肿大提示前列腺炎；前列腺肿大提示前列腺炎； 出血点提示出血点提示SBESBE； 脾肿大提示淋巴瘤、疟疾、脾肿大提示淋巴瘤、疟疾、SBESBE、SLESLE、 CMV/CMV/非洲淋巴细胞瘤病毒（非洲淋巴细胞瘤病毒（EBEB）；）； 外周神经病变提示结节性多动脉炎；外周神经病变提示结节性多动脉炎； 片状出血、欧氏结节、片状出血、欧氏结节、JanewayJaneway损害提示损害提示 SBESBE（足部检查意义相同）。（足部检查意义相同）。 4747 * * 实验室检查在诊断中具有重要意义，实验室检查在诊断中具有重要意义， 但应根据具体病例有选择、有目的地进行但应根据具体病例有选择、有目的地进行 ，必要时应反复送检以提高阳性率，必要时应反复送检以提高阳性率，既不既不 可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结 合临床表现分析判断。合临床表现分析判断。 4848 * * 血尿常规、肝功能、红细胞沉降率，血尿常规、肝功能、红细胞沉降率， 血尿的细菌培养，血尿的细菌培养，X X线胸片、腹部线胸片、腹部B B超等检超等检 查简易可行，可列为常规。查简易可行，可列为常规。如噬异性凝集如噬异性凝集 试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、 自身抗体等风湿病指标、自身抗体等风湿病指标、CTCT及及MRIMRI、放射、放射 性核素、活组织检查等可视病情需要进行性核素、活组织检查等可视病情需要进行 。 4949 * * 一般来讲，约有一般来讲，约有25%25%的的FUOFUO患者可依患者可依 靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者 （约（约50%50%）往往需要一次或多次活组织检）往往需要一次或多次活组织检 查方能确诊。查方能确诊。当当FUOFUO患者缺少特异性临床患者缺少特异性临床 症状及体征时，则应作全面的实验室检查症状及体征时，则应作全面的实验室检查 ，一旦有异常发现就再予追踪。，一旦有异常发现就再予追踪。 5050 * * 对对FUOFUO患者按前述诊断方法与步骤明患者按前述诊断方法与步骤明 确诊断后，可针对病因做出相应的处理和确诊断后，可针对病因做出相应的处理和 治疗。但是在病因未明时，合理的处理十治疗。但是在病因未明时，合理的处理十 分重要，其中分重要，其中尤应注意如下问题：尤应注意如下问题： 5151 * * 糖皮质激素的运用：糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其糖皮质激素因其 抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用 ，因而对包括感染、结缔组织，因而对包括感染、结缔组织- -血管性疾病血管性疾病 、肿瘤在内的大多数病因引起的、肿瘤在内的大多数病因引起的FUOFUO都具都具 有良好的退热作用。由于疗效显著，有良好的退热作用。由于疗效显著，基层基层 医院中对发热患者滥用激素的现象日益严医院中对发热患者滥用激素的现象日益严 重。重。 5252 * * 激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表 现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的 感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要 的治疗。的治疗。 因此，一般情况下不主张因此，一般情况下不主张FUOFUO患者使用糖皮患者使用糖皮 质激素。质激素。少数情况下，患者高度怀疑为药物热、少数情况下，患者高度怀疑为药物热、 StillStill病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在 有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。 5353 * * 抗菌药物的使用：抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎按我们的经验，几乎 所有所有FUOFUO患者入院前均已不同程度的接受患者入院前均已不同程度的接受 了抗菌药物的治疗。其中，大批患者最后了抗菌药物的治疗。其中，大批患者最后 被证实并不需要这类治疗。被证实并不需要这类治疗。 5454 * * 滥用抗生素治疗的直接后果滥用抗生素治疗的直接后果一是造成一是造成 经济上的巨大浪费；经济上的巨大浪费；二是使细菌培养等病二是使细菌培养等病 原学检查的阳性率大为下降，给诊断造成原学检查的阳性率大为下降，给诊断造成 困难；困难；三是长期使用多种抗生素易导致药三是长期使用多种抗生素易导致药 物热、二重感染等，干扰了对原发病的正物热、二重感染等，干扰了对原发病的正 确诊断和处理。确诊断和处理。 5555 * * 但是，对疑为感染性发热且病情严重但是，对疑为感染性发热且病情严重 的急性高热病者，可在必要的实验室检查的急性高热病者，可在必要的实验室检查 和各种培养标本采取后，根据初步临床诊和各种培养标本采取后，根据初步临床诊 断予以经验性的抗菌治疗。断予以经验性的抗菌治疗。 5656 * * 退热剂的应用：退热剂的应用：关于退热剂的应用目关于退热剂的应用目 前意见尚未统一。有人认为，退热剂会改前意见尚未统一。有人认为，退热剂会改 变热型，影响对诊断和预后的判断及对治变热型，影响对诊断和预后的判断及对治 疗效果的估价。某些药物还可影响患者的疗效果的估价。某些药物还可影响患者的 防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延 长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的 存活率。存活率。 5757 * * 但对高热中暑、手术后高热