医疗纠纷防范处理与临床路径法律问题ppt课件

医疗纠纷防范处理与 临床路径法律问题 正确看待临床路径 临床路径是一种医疗管理手段 属于医疗质量管理的范畴 临床路径的实施有一定的条件 医疗过错的评判标准有别于医疗质量评判标准 目前存在混淆两类标准的现象 临床路径给医疗纠纷防范带来的希望 重构医疗模式：将医生的决策者角色转变成医疗 信息的提供者、建议者和执行者，并使患者在充 分分享医疗信息的前提下转变为决策者，让患者 拥有决策权力的同时，也承担相应的责任和风 险。 使医疗服务标准化和流程化，减少随意性和盲目 性，降低漏诊、误诊和差错，提高整体的医疗服 务质量，减少医患纠纷。 临床路径相关的法律文件 临床路径管理指导原则（试行） 指导原则 第2条：各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施 临床路径管理工作。 临床路径管理试点工作方案 卫生部临床路径范本（2010版） 只是参考文本 需要修订才能使用 临床路径基本法律问题 医师能否摆脱临床路径自主实施医疗活动 临床路径的目的就是要使诊疗规范化、标准化，避免 诊疗行为的随意性 特殊情况下可以，但必须符合诊疗规范 自主实施不是自由实施 患者能否拒绝按照既定的临床路径实施医疗活动 患者享有知情权、同意权 患者拒绝的，医务人员有告知和说明的义务，在告知 充分的情况下，患者仍然拒绝 临床路径基本法律问题 临床路径方案与诊疗规范的关系 临床路径与诊疗护理常规有着密切联系，但又存在着 明显的区别，不能混为一谈。 诊疗护理常规的内容要经过严格的验证，用以在特定 的临床管理环境中帮助医务工作者对病人管理进行决 策，权威性强，角度宏观，适用范围广，具有一定的 法律效力，偏离其要求将承担严重的医疗风险。 临床路径强调在医疗过程中要关注重点环节，注重对 无效行为的控制，具有高度的时效性。 临床路径是应该基于临床指南，但路径所包含的主要 过程通常没有经过严格的验证，可以依据医院自身实 际情况，超出指南规定的范围，而且在运行过程中， 允许医务人员根据病情的变化对路径既定的治疗方案 进行调整，即允许变异的发生。 临床路径基本法律问题 临床路径记录文件是否能成为诉讼证据 临床路径记录文件是病历的一个部分 制作和管理都符合病历要求的临床路径记录文件属于 诉讼证据的范畴 相关文件记录不到位，医疗机构将会面临缺乏证据证 明的风险 临床路径实施缺陷的法律风险 夸大临床路径的作用带来的风险和问题 律师会以临床路径作为证据跟医院打官司 不具备条件的医院实施临床路径 医院领导的决心和重视 具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施 不符合条件的病种实施临床路径 选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用 多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院 治疗的病种为宜。 不符合条件的病人实施临床路径 病情复杂、变化大且治疗处理措施 较多的病种不适 宜实施路径。 医师机械套用临床路径方案 临床路径实施缺陷的法律风险 制定的临床路径不符合医疗机构的实际 一个较完善和科学的路径应该是：其路径内容 除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国 法律法规以及有关医院管理规定和要求。 路径不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错 误路径。 卫生部的路径需要修改 卫生部发布的路径有不合理的 “医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护理工作 ”应根据本院情况修改 ALOS的长短，应根据本院情况制订 修改卫生部路径,其文本框架为部版本 临床路径实施缺陷的法律风险 医疗机构没有开展临床路径工作，患者出现了不良后果，家属以 此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第12条 实施临床路径的医疗 机构应当具备以下条件： （一）具备以病人为中心的服务标准； （二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。 临床路径实施缺陷的法律风险 开展临床路径工作的医疗机构，没有按照临床路 径给患者实施诊疗，患者出现了不良后果，家属 以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第15条规定 ， 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断 明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计 流程和预计时间完成诊疗项目。 临床路径实施缺陷的法律风险 开展临床路径工作的医疗机构，给患者实施临床 路径诊疗，但违背临床路径规定，患者出现了不 良后果，家属以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第14条规定 ，临床路径一般应当按照以下流程实施 。 第16条规定，进入临床路径的患者出现以下情况 之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重 的并发症，需要改变原治疗方案的； （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、 转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。 以 诊 疗 规 范 和 技 术 指 南 作 为 依 据 ， 结 合 本 医 疗 机 构 或 本 科 室 的 自 身 特 点 ， 制 定 适 合 本 医 疗 机 构 或 本 科 室 的 路 径 。 规范和指南的制定在遵循循证医学的 基础之上，还应兼顾中国的国情，否则 可能导致医疗纠纷的增加。 临床路径制定的基本原则 标准化 易操作 缩小医患之间的信息不对称 医疗风险最小化 临床路径制定的主要原则 标准化：消除医务人员之间的认识差 异性，统一医疗行为，降低医疗不可 预见性所导致的医疗纠纷。 例如：甲亢碘-131剂量计算标准化 临床路径制定的主要原则 例如：A医生的处理意见是按临床路径治疗。患者又询问B医生，要求碘-131治 疗，B医生该如何处理？ 我们的路径管理：B医生的处理应保持与A医生一致 理由？ 假设碘-131治疗（即A、B医师处理不一致） 结果有三种可能：A.甲亢治愈（无甲减发生） B.未愈 C.甲减 医疗纠纷预测： A.甲亢治愈无纠纷：患者将认为B医生处理得当，A医生处理不当 B.甲亢未愈无纠纷：运气不好，二次治疗 C.甲减很可能发生医疗纠纷：患者认为A医生处理正确，甲减是B医生处 理不当所致 临床路径制定的主要原则 易操作 临床路径文本的文字内容简单、明确，不 要有歧义 通过培训，使医务人员能快速掌握，易于 操作，以便减少医务人员之间因智力高低 所导致的医疗差异性 临床路径制定的主要原则 缩小医患之间的信息不对称 通过有效的沟通，让患者分享相关的医疗知识 ，提高患者的医疗风险意识，协助患者进行选择和决 策 医患沟通的时间：充分 医患沟通的方式：多样性、通俗性 医患沟通的内容：全面、详尽、真实、标准化 应当包括该疾病目前的各种治疗方法的原理、 优劣、预后、以及可能的医疗风险，最终达到患者能 对自身疾病做出决策。 医患沟通的有效性判断： A. 决策者执行患者的选择 B. 犹豫者或怀疑者转诊 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化 医疗纠纷预评估 降低药物不良反应风险 减少医疗意外风险 严禁越专业行医 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化医疗纠纷预评估 医疗纠纷高危人群转诊 治疗预期收益低于患者期望值 转诊 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化降低药物不良反 应风险 熟记药物说明书 减少专科用药品种 将慎用药物视为禁用药物 例如：当甲亢患者心电图提示：窦性心动过速伴 I度房室传导阻滞时，是否使用-受体阻滞剂（ 如心得安、倍他乐克、康欣）？ -受体阻滞剂的使用说明书：或度房室传导阻 滞为禁忌症。度房室传导阻滞时，用药时应特别注 意。 我们的路径管理：禁止使用 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化减少医疗意外风 险 增加心脑血管疾病检查，发现潜在疾病，请相 关专科会诊，预先告知患者意外风险，降低意外死 亡导致的医疗纠纷 原因不明的意外死亡较原因明确的死 亡更易发生医疗纠纷 临床路径制定的主要原则 医疗纠纷最小化严禁越专业行 医 非本专业疾病，无论疾病轻重，都须转 相关专科会诊，严禁越专业行医。 例如：甲亢伴感冒，或者咳嗽、或者轻微感染（ 尿路感染、皮肤感染等），或其他疾病。核医学 科医生可否进行伴发疾病的处治？ 可以 是否存在医疗风险？ 有 怎样降低医疗风险？ 转相关专科或会诊 临床路径制定的主要原则 路 径 培 训 减 少 医 患 纠 纷 的 技 术 保 障 加 强 医 患 之 间 的 有 效 沟 通 减 少 医 患 纠 纷 的 关 键 环 节 监 督 与 惩 处 减 少 医 患 纠 纷 的 重 要 措 施 确保临床路径有效实施的措施 医疗纠纷防范策略 加强医患沟通 增强医疗风险告知的意识 规范病历书写 加强沟通构筑医患互信医 疗模式 当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型 医疗模式，有助于化解医疗纠纷 影响沟通的关键因素时间 改变行为模式，增强沟通效果 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立 高危医疗纠纷病例识别 患者死亡者 低收入阶层的患者 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不佳者 本人对治疗期望值过高者 对交代病情中表示难以理解者 有感染征兆或已发生院内感染者 高危医疗纠纷病例识别 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 住院预交金不足者 已经产生医疗欠费者 需使用贵重自费药品或材料者 由于交通事故有可能推诿责任者 患者选医师诊疗者 特殊身份的患者 其他可能引发医疗纠纷的情况 增强医疗风险告知的意识 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊 治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风 险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明， 并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责 人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的 医疗措施。 民事案件案由规定（2011年版） 侵害患者知情同意权责任纠纷 医疗告知中需要强调的问题 医疗告知的全程性 所有医疗环节，所有医务人员，所有患者 医疗告知对象 患者本人 患者近亲属 医疗机构负责人 首选 保护性医疗，未成年 ， 精神病，昏迷 紧急情况 紧急情况下的医疗救治 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责 人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的 医疗措施。 法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思 不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准 能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字 问题 是否存在来不及签字就需要急救的情况？ 精神病患者手术新规定 精神卫生法第43条规定： 医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其 监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意 ；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗 机构伦理委员会批准： （一）导致人体器官丧失功能的外科手术； （二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。 实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当 取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。 禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医 疗。 精神病患者手术新规定 精神病人手术告知要求 原则上应当征得患者书面同意 无法取得患者意见的，应当取得患者监护人的意见 但同时应当经过本医疗机构伦理委员会的批准。 紧急情况下手术的要求 不能找到患者的监护人时，即患者监护人不能做出同 意表示时，由医疗机构负责人批准 但同样还需要医疗机构伦理委员会同意。 医疗事故技术鉴定的主要依据 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以 病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务 人员自己做出的，你的病历书写情况 将决定鉴定结论对你是否有利。 执行医学文书书写规范 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控 要求 保证病历的真实性 医疗机构及其医务人员不能伪造、 篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病 历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病 历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 病历文书种类和内容要完整 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节 及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就 诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相 应医嘱，有相应检查报告单 如何保证打印病历的真实性 及时打印并签字 病程记录等文件，随时写完随时打印 来不及打印患者出现情况的怎么办？ 尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以 记录 什么情况下赔偿？ 医疗侵权责任构成法律依据 第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵 权责任。 第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其 医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 医疗侵权责任构成要件（4要件） 侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错 四个要件同时具备，缺一不可 侵权责任构成的4个要件 侵害行为侵害行为 损害后果损害后果 因果关系因果关系 过过 错错 损害后果损害后果 因果关系因果关系 过过 错错 医疗过错认定的具体要求 从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定 从医疗过程来认定，包括5个环节 该做的问诊是否询问 该做的检查是否实施 该做的会诊是否落实 该做的治疗是否到位 该做的转诊是否告知并实施 病史采集不充分 问诊不到位，没有采集到必要的诊治 信息 询问到的情况要如实记载 不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当 作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 病历记录编造病史 涉及商业保险的高血压患者10年高血压 病史 编造病史的可能原因 体检不仔细 体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾 病体征 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到 的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相 应结果，才能予以记录 利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置 投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现， 极易导致漏诊或误诊。 案例 某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易 累及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未 仔细检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常， 患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法 院最后认定医院应负一定责任。 辅助检查与会诊 辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发纠纷 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 辅助检查相关费用的告知 辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告知 辅助检查存在的通病检查手段的局限性不注意告知，尤其是辅助 检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险 会诊存在的问题及法律风险 发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会诊 医学是一门思维科学 会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对医师可以有效 规避法律风险 患者自杀与医疗机构责任 问题 医疗机构有无保证患者不自杀的义务 ？ 患者在医疗机构自杀，医疗机构承 担责任的前提 未尽到合理安全保障义务 患者在医疗机构自杀，医疗机构免 责的条件 已经尽到合理的安全保障义务 医疗机构通过设立陪护规避风险 医疗机构通过设立陪护 规避风险 在患者入院须知中增加 患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属配合设 立陪护 什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人 患者自杀应急预案（1） 发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管 医师 检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器 械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治 意外。 告知陪护家属24小时监护，不得离开。 详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握 患者的心理状态。 查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理， 尽量减少不良因素对患者的影响。 患者自杀应急预案（2） 发现患者自杀，通知医师立即奔赴现 场，判断患者是否具有抢救价值，如 有，应当立即就近抢救。 保护现场，包括病室及自杀处。 保护患者的遗物，在警察和家属解除 之前，其他人不得进入、接触。 通知医务处或总值班，听从安排和处 理。 做好家属的安慰工作。 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第三章（第26-31条） 第29条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律 另有规定的，依照其规定。 不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）无责任 地震，海啸 120出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例 第30条 因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫 超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当 承担适当的责任。 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第三章（第26-31条） 第31条 因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承 担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承 担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超 过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承 担适当的责任。 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第七章（60条） 第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构 不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范 的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽 到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 患者或者其近亲属不患者或者其近亲属不 配合医疗机构进行符配合医疗机构进行符 合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗 医务人员在抢救生命医务人员在抢救生命 垂危的患者等紧急情垂危的患者等紧急情 况下已经尽到合理诊况下已经尽到合理诊 疗义务疗义务 限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平 难以诊疗难以诊疗 侵权责任法第60 条 条例第33条 因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导 致不良后果的致不良后果的 在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂 危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急 医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果 的的 在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患 者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体 质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外 的；的； 在现有医学科学技术在现有医学科学技术 条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料 或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后 果的果的 无过错输血感染造成无过错输血感染造成 不良后果的不良后果的 因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良 后果的后果的 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患者或者其近亲属不配合医疗机构进 行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础 性的证据 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范 ，也包括不成为文行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔 偿责任。 患者住院须知的基本要求 内容应当详尽，把一切应当让患方知 道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重 物品大量现金、设立配合、配合医疗、 院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联 交予患方 患者本人及家属签字 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合举例 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成 患者摔伤、坠床、自杀 讨论 患方不交费，医方是否可以停止治疗 ？ 患方拒绝在病历上签字的处理 由医务人员如实记录，并由2名以上 医务人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内 容是否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第 70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提 出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当 确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制 件。 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 医务人员在抢救生命垂危的患者等 紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 免责的条件 紧急情况 已尽合理诊疗义务 紧急情况例举 急诊急救（胸外按压，肋骨骨折） 术中大出血 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类 别医疗机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常 患者体质特殊 现有科学技术水平的局限性 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 例举（续） 已经尽到诊疗义务的误诊误治 无过错输血 不可抗力（不能预见，不能防范，不 能避免） 讨论 患者住院期间，感染超级细菌，最终 不治身亡，医疗机构有无责任？ 赔偿哪些项目 赔偿项目的法律依据 第16条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗 费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用 ，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿 残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应 当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第22条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害 的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 赔偿哪些项目 赔偿项目计算 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律 若干问题的解释（2004年5月1日实施） 具体赔偿项目（三大类） 实际损失：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复 支出的合理费用，以及因误工减少的收入 。 残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损 失费 死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费 如何处理才能保证赔得合理 凭据计算 需要排除的费用 从其他地方已经报销的费用 治疗自身疾病的费用 注意避免重复赔偿 残疾赔偿金 v.残疾者扶养人的扶养费 死亡赔偿金 v.死者生前扶养人的扶养费 残疾赔偿金 v.后续治疗费 共同侵权中患者已经从其他侵权人处获得足额赔偿， 又以同样损失起诉医疗机构 如何处理才能保证赔得合理 已获赔偿再起诉，为什么不支持？ 一事不二赔 人身损害赔偿的实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官，损失已经得 到弥补，不再存在损失 相关的票据已经报销，使用发票复印件索赔不符合财务制度 共同侵权人之一全部赔偿，取得向其他侵权人索赔的权利，可以向医 疗机构索赔 侵第14条第2款：支付超出自己赔偿数额的连带责任人，有权向其他连带 责任人追偿。 侵第18条第2款：被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理 费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。 形形色色的误诊误治纠纷 何为误诊？ 做出的诊断与最后确证诊断不一致。 诊断正确与否具有相对性 误诊责任认定 误诊只是一种客观状态，是一种结果， 并不表明医师就有过错，有责任 是否有责任，应当看诊断者在诊断过程 中是否尽到其应尽的义务 案例：早孕误诊 某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开 出治疗处方，其中含有孕妇慎用的抗生素。患者 使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反应呈 阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终 选择人流术。 患者起诉医院索赔 案例：检查结果不一致 某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期 间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常， 黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性 黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新 生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的 仪器检测黄疸指数仍然异常。 患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索 赔 误诊纠纷防范 “倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾” 实质性的要求 提高诊疗技术，增强医师责任心 问诊到位，检查仔细 形式上的要求 有病历记载，并能够反映当时的就诊情况 门诊患者的诊断，要留有余地 医嘱一定要有具体的随诊要求 如何防止病人隐匿门诊病历 门诊病历两种形式并存 挂号：所有病人就诊须有病历 售出的门诊病历手册须加盖当日戳 分诊须盖分诊戳，并有时间和科别 医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不 例外 门诊病历制度公开，接受社会监督 基层医院可以在“门诊病人登记本”上注明“有 关病情及诊疗情况见患者自带病历手册” 开具诊断证明等医学文书的要 求 执业医师法第23条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署 有关医学证明文件，必须亲自诊查、调 查，并按照规定及时填写医学文书，不 得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关 资料。 医师不得出具与自己执业范围无关 或者与执业类别不相符的医学证明文 件。 在法律的原则下方便患者，内容尽可 能详细、具体，符合患者的诉讼要 求。 并发症 参见的容易引起纠纷的并发症（以骨科为例） 麻醉意外 深经脉血栓 骨折不愈合 术后感染 骨筋膜室综合征 并发症是否承担责任 强调难以避免的并发症不承担责任 侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的 法谚云：法律不强人所难 骨科并发症案例 骨筋膜室综合征案例 某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中 ，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患 者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第 二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期 最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。 作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折的临床常 见并发症本应被预见并加以防范，而本例中的医生未能预见，也没有 对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观 察，故构成了医疗过失。 并发症难以避免如何认定？ 由鉴定机构认定 鉴定认定的依据 病历+当事人陈述 该尽的义务尽到没有？ 术前是否预计到该并发症 术中是否采取措施避免该并发症的发生 出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时救治 救治的医疗手段是否符合常规 手术标本的处理纠纷（1） 骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标 本如何处理？ 案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷 某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲 医院行手术切除，手术顺利，术后患者家属要求医院 将切下的患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷 手术标本的处理纠纷（2） 手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发生： 手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果患者患有传染性 疾病可能造成传染病传播的，由医疗机构按照传染病防治法和 医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处 置。 经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种: (1)较大的手术标 本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院可以按照 有关规定，按医疗废弃物处理。 对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第种处置方式。 如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者授权医院对手术 标本按照相关规定进行处置。 患者隐私权及维护 医院侵犯患者隐私权的案例 患者隐私权的概念 患者隐私权的范围 身体相关的隐私 生活相关的隐私 患者隐私权保护的难度 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息，将可 能面临“三维立体”责任 患者隐私权的立体保护 卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的行政责 任（执业医师法、护士条例） 侵第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者