医学影像学－－肺部与纵隔肿瘤

呼吸系统疾病肺部与纵隔肿瘤 肺部肿瘤 s原发性肺部恶性肿瘤（支气管肺癌/肉瘤等）； s原发性肺部良性肿瘤（错构瘤/腺瘤/纤维瘤等）； s转移性肺部肿瘤（肺或肺外肿瘤的转移）。 支气管肺癌（肺癌） s起源于支气管或细支气管上皮/腺上皮/肺泡上皮的恶 性肿瘤； s是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐增多； s早期诊断和合理治疗对患者预后非常重要； s影像学检查（X线平片/CT/MRI）在肺癌的早期诊断和 指导治疗中有重要临床价值。 支气管肺癌的组织病理类型 s来自支气管表面上皮（具有腺上皮/鳞状上皮分化特 征）：鳞癌、腺癌、鳞腺癌、大细胞癌； s来自神经内分泌细胞（具有神经内分泌分化特征）： 类癌、不典型类癌、小细胞癌； s来自细支气管clara细胞或型肺泡上皮细胞：细支 气管肺泡癌。 注：肺癌的组织学和细胞学病理类型是非常复杂多样的 支气管肺癌的大体病理类型 s中央型肺癌 s周围型肺癌 s弥漫型肺癌 关于早期肺癌和进展期肺癌 s早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内或在肺叶/肺 段支气管壁内浸润生长，未侵犯肺实质，并且无转移 者； s早期周围型肺癌：瘤体直径为2cm或2cm以下、并且无 转移者； s进展期肺癌：瘤体较大或有转移者。 中央型肺癌 s基本病理改变； sX线和CT表现的特点； s诊断和鉴别诊断； s影像学手段的评价 基本病理改变 s发生于肺段或肺段以上支气管，鳞状上皮癌为主要组 织学类型； s生长方式分为：管内型/管壁型/管外型，病例多混合 两种以上生长方式； s引起支气管狭窄/梗阻，导致一系列阻塞性改变（肺气 肿/炎症/支气管扩张/肺不张）； s肿瘤、肿瘤侵犯和/或远处转移致多种临床表现。 中央型肺癌的支气管狭窄和梗阻改变 腔内息肉不规则狭窄 （环形） 鼠尾状狭窄 （锥形） 平直中断杯口状狭窄 中央型肺癌的主要X线表现 s早期：无异常改变或出现轻微支气管狭窄征兆； s进展期：肺门区肿块影（边界可清楚、分叶、可有空 洞）；支气管阻塞征象（肺气肿：不易显示/肺炎：反 复发作、不易吸收/肺不张：右肺上叶不张呈反“S” 征/支气管扩张：黏液栓）； s转移表现：肺门增大，纵隔增宽，有时与肿块融合难 于分界；膈神经受累：膈影升高；肺内多发结节；胸 腔积液；肋骨破坏；心包积液。 a 、直接征象肿块或厚壁空洞 阻塞性肺过度充气难于见到 阻塞性肺炎反复发作，吸收缓慢 阻塞性肺不张右上肺癌合并右上肺肺不张可 出现反“S”下缘 不具特征性，必须借助于不具特征性，必须借助于CTCT明确狭窄性质与范围明确狭窄性质与范围 b、间接征象 中央型肺癌的主要CT表现 s早期中央型肺癌：薄层CT可显示支气管内新生物或管壁增厚、狭窄 和程度较轻的肺内阻塞性病变； s进展期中央型肺癌：瘤体征象（肺门肿块和支气管狭窄、梗阻）； 丰富的三维后处理手段能提供多样化的信息，指导治疗； s支气管阻塞改变： 肺气肿/肺炎/肺不张/支气管扩张; s直接侵犯和转移表现：肺门、纵隔淋巴结转移，有时与肿块融合难 于分界；纵隔内大血管和食道侵犯；肋骨破坏；心包、胸膜受累并 积液；肺内多发转移； 左侧中央型肺癌 左左 侧侧 中中 央央 型型 肺肺 癌癌 右上肺中央型肺癌并右肺上叶不张 右上肺中央型癌并上中叶不张（反“S”下缘） 左侧中央型肺癌并阻塞性肺炎 左侧肺门 区分叶状 肿块，邻 近左上肺 内见片状 模糊阴影 支气管阻塞征象 支气管阻塞征象 左侧主支气管阻塞致左侧 肺叶不张 支气管阻塞征象 支气管阻塞征象 中央型肺癌侵犯 上腔静脉 中央型肺癌合并肺门、纵 隔淋巴结转移，肿块和肿 大淋巴结融合无法分界， 并侵犯纵隔内大血管，侵 犯胸膜并致胸腔积液。 中央型肺癌远处转移 中央型肺癌的诊断和鉴别 s与普通肺炎、肺不张的鉴别：注意肺门有无肿块和淋 巴结增大； s与支气管结核鉴别：支气管增厚、狭窄的范围；有无 肺门肿块。 右肺中、下叶支气管内膜结核致支气管壁 普遍增厚、管腔狭窄、闭塞，合并下叶内 结核播散和中、下叶肺不张。 对影像学手段的评价 sX线平片简便易行，但对早期中央型肺癌价值有限； sCT是诊断早期中央型肺癌的有力手段；对中央型肺癌 的鉴别诊断和术前评价有重要价值； sMRI可用于肺癌对胸壁、血管和纵隔结构侵犯的评价。 弥漫型肺癌 s指细支气管肺泡癌，病理上是腺癌中的一种特殊类型。 s表现复杂：分为单发结节型、弥漫多发结节型和肺炎型。 s影像学诊断和鉴别诊断有时较为困难。 细支气管肺泡癌 肺部转移性肿瘤 s血行转移 s淋巴转移 s直接侵犯 图示肺转移性肿瘤 血行转移 淋巴转移 直接蔓延 绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、 肾癌、前列腺癌 子宫平滑肌 肉瘤肺转移 双肺多发类圆 形结节影，边 缘清晰、光滑 贲门癌肺转移 甲状腺癌肺转移 甲状腺肿大，气管受压、变 窄。双肺多发类圆形结节影 ，边界清楚。 肝癌肺 转移 右膈升高，双肺多发结节 乳腺癌肺转移 肺转移性肿瘤 左上图：血行播散性转 移。双肺多发圆形结节 右下图：淋巴转移。右 肺纹理增粗，沿纹理分 布无数小结节影 右pancoast 瘤： 右侧13肋 骨破坏 周围型肺癌 s基本病理特点； sX线和CT表现； s诊断和鉴别诊断； s影像学手段的评价。 基本病理特点 s发生于肺段以下支气管，组织学类型以腺癌为主； s大体形态表现为结节或肿块，多数肿瘤呈浸润性生长 ，细胞分化程度差异较大且生长快速； s肿瘤内部可形成瘢痕、坏死； s肿瘤内部可见到扩张的小支气管或保留相对正常的肺 泡。 周围型肺癌的主要影像学表现 s形态：结节或肿块，分叶状； s边界：毛糙，可见毛刺征； s密度：可以不均匀（空泡征或支气管气像、空洞、钙化）； s周边：胸膜凹陷征和血管集束征； s转移：肺门、纵隔淋巴结转移、血行转移、胸膜转移、直接 侵犯（肺上沟瘤）。 周 围 型 肺 癌 右中肺野内见一肿块影 ，密度不均，呈分叶状 左上肺周围型肺癌：巨大肿块分叶状 右上肺周围型肺癌 周围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状 右周围型肺癌( )转移至纵隔、压迫气管( ) 右侧周围型肺癌并右肱骨中段转移 右侧周围型肺癌（ ）并纵隔、肺门淋巴结转移 、胸膜转移 右pancoast 瘤： 右侧13肋 骨破坏 左下肺结节肺癌？ 比较X线平片和CT在显 示周围肺癌细节征象中 的价值 早期周围型肺癌的影像学诊断 和鉴别诊断 s早期周围型肺癌的诊断有一定困难，需要薄层或HRCT检 查以显示病灶的细节征象；X线平片存在较大限度； s鉴别诊断主要包括肺结核瘤、炎性假瘤和良性肺肿瘤； s许多征象为良恶性结节共有，需要对所获的影像学征象 综合评价。 早期周围型肺癌鉴别诊断中 重要的几个征象 s分叶征 s毛刺 s胸膜凹陷征 s结节内空泡征和支气管气像 s血管集束征 s钙化 s空洞 分叶征 分叶征：肿块表面呈凹凸不平的多个弧 形，形似多个结节融合而成，通常可分为深 分叶和浅分叶。 分叶征的病理基础 s肿瘤边缘各部位细胞分化程度不一，生长速度不同 s肺的结缔组织间隔和从肿瘤内向外生长的血管和结缔 组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶 s与次级肺小叶的限制作用有关。 评价：出现深分叶征对 诊断肺癌有较大意义 注意：判断SPN深分叶征时注意一些特殊的形态 毛刺征 毛刺征:表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的 、无分支的直而有力的细短线条影,近结节端略粗,同义 词有毛刷征。 病理基础：与肿瘤内部的成纤维化反应导致肺泡壁 和小叶间隔聚集向瘤体呈收网状，以及肿瘤浸润瘤体周 围支架结构或伴炎症反应有关。 毛刺征 评价：出现毛刺征对诊 断肺癌有较大意义 胸膜凹陷征 病理基础：（1）是结节内纤维瘢痕收缩牵拉；（2） 是胸膜没有增厚、粘连。表现为规则线条影自结节牵拉胸膜 ,胸膜凹入形成典型喇叭口状,胸膜凹入处为液体,但连接于 叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。 胸膜反应的病理基础：炎性纤维化性反应或肿瘤性侵 犯,导致胸膜增厚、粘连,尽管也有条状连接影,但没有胸膜 凹入。 胸膜凹陷征的大体标本 评价：出现胸膜凹陷征 对诊断肺癌有较大意义 病理学认为肿瘤组织内部的炭末沉积与成纤 维化（瘢痕）关系密切，纤维化反应是肿瘤形成 胸膜凹陷征的直接原因，也是深分叶、毛刺和血 管集束征等征象的重要病理学基础。 关于肿瘤内部的炭末沉积和纤维化 肺癌内部明显的炭 末沉积 血管结构由于受牵拉、侵犯,失去正常的走行方式而向结 节方向聚拢,称为血管集束征 关于它的确认、病理及其意义均有不同的看法,国内外不 少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变 血管集束征 良性肿瘤未见血管集束征 血管集束征 血管集束征 评价：出现典型血管集 束征对诊断肺癌有较大 意义 肺血管受肿瘤侵蚀 上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行 的小透亮影定义为支气管气像 空泡征是指结节内部的小透光区，直径约2mm 肿瘤内部扩张的小支气管或未充填肿瘤组织的肺泡 支气管气像和空泡征 空泡征 评价：对支气管气像要结合病灶的 其它征象综合分析 钙化对结节的定性具有重要作用 钙化的分布、形态及含量也很重要:稠密、中心、层状、 爆米花样钙化多为良性；而散在的点状、网状、不定形 的钙化无定性意义 钙化的鉴别诊断意义 稠密、特殊 形态的钙化 肺癌内部也可见少量 钙化 厚壁空洞的鉴别 s肺脓肿：洞壁内缘相对光整，周边见边缘模糊的实变 影，空洞内可见液平； s肺结核：洞壁内缘可不光整，空洞内无或有少量液体 ，周边见纤维或结节灶； s周围型肺癌：洞壁内缘常凹凸不平，有时可见壁结节 ，外缘呈肿瘤形态；合并感染时可见液平。 外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状 肿瘤性厚壁空洞 急性肺脓肿：表现 为厚壁空洞，空洞 周边见大片实变影 ，边缘模糊 急性肺脓肿CT表现 右下肺内密影，边缘 模糊，其内见一空洞 结核性厚壁空洞，内缘可不规则，周 边见结核播散形成的纤维、结节灶 结核瘤的形成机制 s干酪样肺炎局限而成的结核球,纤维包膜很薄,厚度仅 s同心圆层状结核球,系结核球扩展、再扩展后,历次形 成的纤维包膜、历次扩展的厚度不等的干酪坏死层相 间而成 s阻塞空洞型结核球,由于结核空洞的引流支气管完全阻 塞,内容物浓缩凝固而成 s肉芽肿型结核球,结核性肉芽肿发生干酪样坏死而形成 ,由数个病灶融合而成 结核瘤的CT表现 s多好发于上肺尖、后段及下叶背段靠近胸膜处 s边缘多光滑、清楚,无分叶或仅浅分叶 s常有点状或斑点状、斑片状、同心圆状钙化 s也可有空洞,其空洞为边缘性或呈裂隙样，坏死物未完 全引流出时见类圆形低密度坏死区 s大多数病例病灶周围有斑点、索条状卫星灶 典型结核瘤 炎性假瘤炎性结节机化性肺炎 s可以认为是同一病变的不同病理过程 s病灶周边见炎性反应，胸膜增厚明显 s特殊形态对鉴别有较大意义：方形征、彗星 尾征、弓形征 s临床常有近期发烧史, 白细胞数及中性增高 炎性假瘤 慢性肺炎：形态特殊 炎性结节周边常见炎性反应 肺内良性肿瘤 s直径多在2cm以下，位于中叶和舌叶者较多 s边界清楚、锐利，一般无分叶或浅分叶 s无细短毛刺、锯齿征及胸膜凹陷等。 s要注意和单发转移瘤鉴别 乳头状腺瘤 错构瘤 错构瘤 错构瘤 对影像学手段的评价 sX线平片简便易行，但对早期周围型肺癌价值有限； s薄层和HRCT是诊断早期周围型肺癌的有力手段；对周 围型肺癌的鉴别诊断和术前评价有重要价值； sMRI显示病灶的细节征象价值有限，可用于肺癌对胸壁 、血管和纵隔结构侵犯的评价。 扫描有保障吗？ 病史可靠吗？ 总 结 s早期周围型肺癌鉴别诊断不易； s病灶细节影像的显示（设备和技术）； s征象的深刻理解和准确把握（解剖和病理等基础知识）； s辨证的思维方法，综合临床资料分析； s病史的采集非常重要。 纵隔原发性肿瘤 （Primary mediastinal tumor） 1、肿瘤的发病率与临床症状 2、X线诊断时注意要点 肿瘤部位 纵隔肿瘤有其好发部位，如后图所示 肿瘤的形态与密度 肿瘤的活动 神经源性肿瘤 淋巴瘤 胸内甲状腺 胸腺瘤 畸胎瘤 后纵隔 中纵隔前纵隔 各 类 纵 隔 肿 瘤 的 好 发 部 位 支气管囊肿 各纵隔肿瘤的X线表现 前纵隔肿瘤 胸腺瘤 畸 胎 瘤 胸 内 甲 状 腺 各纵隔肿瘤的X线表现 中纵隔肿瘤 后纵隔肿瘤 恶性淋巴瘤 神经源性肿瘤 支气管囊肿 甲状腺肿 右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿 块影延续至颈部，密度均匀，CT示 纵隔肿块明显强化 胸内甲状腺 癌CT表现 前纵隔肿块，有不规 则散在钙化，及小灶 性不规则无强化区 前纵隔胸腺瘤 前纵隔肺门水平见肿块影 ，边缘光滑，密度均匀 胸腺瘤 A CB 图A、B、C为各三 例胸腺瘤病例，图 C例并肿瘤钙化 纵隔畸胎瘤 （内见钙化 ） 左上纵隔畸胎瘤 左侧前上纵隔内椭圆形肿块影， 边缘清楚、光滑，密度均匀 畸胎瘤 A B 图A内见大块钙化 图B内见脂肪密度 支气管囊肿 中纵隔气管旁肿物，密度均匀， 边界清楚 （ ）。 支气管囊肿 胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界 清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白 影为伪影）。 气管/支气管 囊肿 中纵隔气管旁肿物，