失眠中西医诊治 ppt课件

1 失眠中西医诊治 2 一觉闲眠百病消 吃人参不如睡五更 药补不如食补，食补不如觉补 3 4 5 Sleep medicine 6 失眠的发病率：世界卫生组织对14个国 家2万名在基层医疗机构就诊的病人进行 调查，发现有27的人有睡眠问题。 我国一项万人调查也表明，我国失眠人群 达45.4 。 7 失眠的危害 1990年，美国统计因失眠造成的直接医疗支出，以及造 成的生产下降、病假和意外事故伤害等的经济损失为154 亿美元。再加上因加重了其他疾病造成的医疗支出，以 最保守的估计，每年经济损失达300359亿美元。失眠 问题的严重性，恐怕超过了其他各种疾患。 8 失眠症：insomnia 诊断标准：参照ICD-10精神与行为障碍分类 症状标准：主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差 病程标准：这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。 严重程度标准：日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了 社会及职业功能。 排除标准：排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。 9 失眠的可操作性定义（CCMD-3） 入睡困难：睡眠潜伏期延长，超过30分钟。 睡眠维持困难：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒 睡眠时间缩短：6小时 睡眠质量下降：睡眠浅，多梦，恶梦 日间残留症状：次日晨感头晕，精神不振，嗜睡，乏 力，记忆力下降 10 正常睡眠周期： 非眼快速运动睡眠(NREM) 期：思睡阶段，EEG显示波减少，节律变慢，低电压活动增多。 期：浅睡阶段，EEG出现纺锤波和K-综合波，眼球浮动基本消 失。 期：深睡阶段，EEG出现75-200毫伏0.3-3Hz的波，眼动消失。 期：深睡， EEG慢波占50%以上。 眼快速运动睡眠(REM) 眼球快动： EEG呈低波幅不同步波，类似清醒EEG。 肌电图显示肌张力低。 正常睡眠结构 11 正常睡眠周期分5个阶段 非快动眼睡眠（NREM） 浅睡眠，1/2期睡眠，占睡眠时相的25% 深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠时相的50% 快动眼睡眠（REM）占睡眠时相的25% 每个周期80-100分钟 每晚有4-6个周期 12 正常睡眠时先进入NREM 睡眠的1期、2期、3期、4期 ，然后回到3期、2期、1期，进而进入REM 睡眠。 REM睡眠的特点：出现晚；时间短；与做梦有关（鲜明 生动）；睡眠剥夺后要求补偿（次日先出现，恶梦频 频）；是疾病容易发生的阶段。 13 一高三低一大 患病率高 就诊率低：认识上存在误区-睡眠问题不一定是疾病 确诊率低：专业医师缺乏，大多数医师缺乏相关知识 治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差； 医生诊断不够严谨、治疗方法不够全面、选药受限。 危害性大 失眠的医疗现状 14 过度唤醒机制（hyperarousal） 交感神经过度兴奋 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴过度激活 生理功能失调 海马和扣带回体积缩小 失眠发生的机制 15 l 心理压压力 l 解决问题问题 能力不够够 l 担心/沉思事情 l 问题问题 : 睡眠潜伏期 睡眠后觉觉醒 l 总总睡眠时间时间 减少 l 担心睡眠 l 关注睡眠的诱诱因 l 关注白天的后果 l 抑郁 l 依赖赖：对对行为认为认 知 l 焦虑虑障碍 l 条件性唤唤醒: 感觉觉 和信息处处理增加， 长时长时 程记忆记忆 形成 l 行为为适应应 l 延长长睡眠机会 l 呆在床上（清醒） l 睡觉时觉时 开着灯 神经认知模型：Attention Intention Effort （关注） (意向/用心) (努力/过度用心) 16 神经生物模型 l 单单胺能递质递质 l 皮质质醇 l Orexin l 上行网状激活系统统 和腹外侧视侧视 前区 (急性改变变) l 皮层过层过 度唤唤醒 （急性） l 抑郁 l 依赖赖（成瘾瘾） l 焦虑虑障碍 l ARAS/VLPO的慢 性改变变; l 慢性皮层过层过 度唤唤醒 l 海马马体积缩积缩 小 l 损损害记忆记忆 功能 l 内稳态稳态 和生物钟钟失调调 ARAS/VLPO: 上行网状激活系统/腹外侧视前核 17 失眠阈值 急性失眠阵发阵发 性失眠持续续性失眠 失眠患者久治不愈的原因 易感因素 促发因素 维持因素 18 中医定义：不寐亦称失眠，是由心神失养或心 神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一 类病证。 主要表现为睡眠时间、深度的不足。 轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再 寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学 习和健康。 19 病名：首见于难经四十六难老年“卧而不寐” 内经：不得卧、目不瞑。 素问.逆调论“胃不和则卧不安”-半夏秫米汤 灵枢.营卫生会篇 ：老者之气血衰，其肌肉 枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内 伐，故昼不精，夜不瞑 。 历史沿革 20 金匮要略血痹虚劳病脉证并治：虚劳虚烦不得眠， 酸枣仁汤主之。 伤寒论太阳病变证：发汗吐下后，虚烦不得眠，若 剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。 伤寒论太阳病变证：太阳病，发汗后，大汗出，胃 中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和 则愈。 伤寒论少阴病热化证：少阴病，得之二三日以上， 心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 历史沿革 21 景岳全书将病机概括为有邪和无邪“一由邪 气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者 皆虚。” 以虚实作为辨证纲领 明李中梓“不寐之故，大约有五：一曰气虚,一曰 阴虚,一曰痰滞,一曰水停 ，一曰胃不和” 后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的 治疗方法。 历史沿革 22 神魂不安 胃气失和 心失所养 肝郁化火 心火内炽 情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度 宿食内停 饮食不节 脾损生痰 痰热上扰 劳逸失调 劳倦太过伤脾 过逸少动亦伤脾 病后体虚 久病血虚 年迈体虚 房劳过度 病因病机 23 病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。 一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴 病位：在心，与肝、脾、肾密切相关 病性：虚、实，或 虚实夹杂 24 失眠的病因 躯体疾病：如甲亢、哮喘、溃疡病、带状疱疹、老年人便秘等 生理原因：倒班、倒时差、出差、房间温度湿度等变化等。 心理原因：考试、失恋、离婚、吵架等。 精神原因：精神分裂症、抑郁症、焦虑症反应性精神病等 药物原因：长期使用镇静安神药突然停药；使用中枢兴奋剂等 25 药物性失眠 抗生素类药物：吡哌酸（PPA） 、诺氟沙星（氟哌酸 ）、 环丙沙星、氧氟沙星。 糖皮质激素：如强的松、氟美松、强的松龙等药物 抗心律失常药：如双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺 抗高血压药：如甲基多巴、可乐宁等不但可引起失眠，还 可以产生抑郁综合征，造成严重失眠。 26 受体阻滞剂：常用的如心得安、倍他乐克等。 抗抑郁药：如氟西汀、帕罗西汀、阿米替林、多虑平 抗震颤麻痹药：特别是治疗帕金森氏病的药物，可引起 夜间烦躁不安和精神错乱而导致失眠。 抗胆碱药：如阿托品、颠茄等药物使用后，往往有口渴 感，用量过大会出现心动过速而影响睡眠。 利尿药：可引起夜间多尿 ；利尿后，排钾过多，同样可 以导致心血管节律性障碍，引起失眠。 27 诊断要点及接诊宜忌 主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不 寐，重则彻夜难眠。 兼次症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神 不宁、多梦。 经各系统和实验室检查未发现异常。 主症定病名，兼症定证型 28 鉴别诊断 不得卧 不得卧的两种不同含义： 素问.逆调论：“夫不得卧，卧则喘者，是水 气之客也。” 素问.评热论：“诸水病者，不得卧，卧则惊 ，经则咳甚也。” 伤寒论：“少阴病，心中烦，不得卧” 29 郁病 抑郁症 焦虑症 强迫症 30 辨证要点 辨病位： 主要病位在心 n心神失养 n心神被扰 与肝、脾、胆、胃、肾相关。 神不守舍 31 辨病性 虚证：阴血不足，心失所养 实证：痰热内扰，火盛扰心 辨方药 32 治疗原则调整阴阳 补虚：益气，养血，温肾，健脾 泻实：清火，化痰，活血，导滞 虚实夹杂：标本先后，或补泻兼顾 安神：养心，重镇，清心 33 案例 秦某，女，35岁。 主诉：入睡困难1年余，加重1周。 现病史：1年前因生气恼怒，出现入睡困难，眠则多梦。经治 疗时好时犯。近1周，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急 心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。 小便黄赤，尿时灼热，次数多，月经基本正常。 查体：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。 34 证治分类 肝火扰心证 痰热扰心证 心脾两虚证 心肾不交证 心胆气虚证 35 肝火扰心证 主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐 兼次症：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘 舌象：舌边尖红，苔黄 脉象：弦数 辩证要点：七情过极、肝阳化火 不寐肝火表现 36 治法：疏肝泻火，镇心安神 方药：龙胆泻肝汤加减 加减 肝郁甚：香附、郁金 挟痰：半夏、竹茹 犯胃：丹栀逍遥散 便秘：当归龙荟丸 37 案例 何某，男，36岁 一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年 求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力， 精力明显下降，头昏，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦。 舌红苔黄腻，脉滑数。 查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。 38 39 痰热扰心证 主症：心烦不寐。 兼次症：胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩 舌象：舌红苔黄腻 脉象：滑数 辩证要点：久居湿地,喜食肥甘,或长期饮酒，湿热内蕴 不寐+痰热表现 40 治法：清化痰热，和中安神 方药：黄连温胆汤加减 加减 挟食滞：莱菔子、焦三仙 痰湿重：三仁汤 心火旺：淡竹叶、焦栀子等 41 案例 王某，女，34岁。 间歇性入睡困难2年，加重1个月。 2年前因过度劳累出现入睡困难，多梦易醒，偶有心慌， 以上症状间断性出现，患者未行系统治疗。1月前入睡困 难加重，伴多梦易醒，醒后再难入睡，伴心慌，纳呆，晨 起明显疲乏感，夜尿频，大便溏。 舌淡胖，苔薄白，脉细数。 42 心脾两虚证 主症：不易入睡,多梦易醒。 兼次症：心悸健忘,纳少神疲,头晕目眩,腹胀便溏,面色无 华。 舌象：舌淡苔薄 脉象：沉细无力 辩证要点：久病虚弱,或慢性失血，或思虑过度，劳倦太过 ，或饮食不节，损伤脾胃，导致心血耗伤，脾气亏虚 不寐+心血虚、脾气虚 43 治法：补养心脾，养心安神 方药：归脾汤加减 加减 气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术 挟痰：苍术、半夏、竹茹 血虚：当归、酸枣仁 44 案例 黄某，男，46岁，干部。 患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩 梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕 ，潮热盗汗，腰膝酸软。 血压155/100mmHg。 心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。 舌质红、少苔红，脉细数。 45 心肾不交证 主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。 兼次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干 ，遗精，月经不调 舌象：舌红少津，苔少或无 脉象：细数 辩证要点：喜食辛辣，阳盛有余化火，或阴虚火旺，或邪郁 化火，或五志过极，气机不畅；久病伤肾，或禀赋不足，房 事过度 不寐+肾阴虚、心火盛 46 治法：滋阴降火，交通心肾 方药：黄连阿胶汤（六味地黄汤合交泰丸加减） 一般认为心肾不交证，从病机上分析多为心火旺于上， 肾阴亏于下，水火不交而成。对于这种“心火旺、肾阴虚 ”的阴虚火旺型：黄连阿胶汤“泻心火，滋肾阴”；方中黄 连、黄芩泻心火以下降；阿胶滋肾水以上潮；鸡子黄养 心宁神；白芍和营敛阴；白芍配芩连酸苦涌泄以泻火， 与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。 47 心火旺、肾阳虚：交泰丸-泻心火，助肾阳 心气虚、肾阳虚：茯菟丸-养心气，补肾阳 心血虚，肾阴虚：天王补心丹-养心血，滋肾阴 48 交泰丸 来源：韩氏医通卷下。 组成：生川连18克 肉桂心3克 用法：上二味，研细，白蜜为丸。每服1.52.5克，空腹 时用淡盐汤下。 功用：交通心肾，清火安神。 主治：心火偏亢，心肾不交，怔忡，失眠 49 茯菟丸 来源：太平惠民和剂局方卷五 组成：菟丝子150克 白茯苓90克 石莲子(去壳)60克 用法：上为细末，酒煮(一本用山药180克)糊为丸， 如梧桐子大。 功用：养心气，补肾阳，固精止遗。 主治：心肾俱虚，真阳不固，溺有余沥，小便白浊 ，梦寐频泄。 50 益心气，滋肾阴 生地黄滋阴清热，使心神不为虚火所扰，为主药； 玄参、天冬、麦冬协助生地以加强滋阴清热之力， 丹参、当归身补血养心，使心血足而神自安， 党参、茯苓益心气而安心神， 柏子仁、远志宁心安神， 更用五味子，酸枣仁之酸以敛心气的耗散，并能安神 桔梗载药上行，朱砂为衣 天王补心丹 51 案例 魏某，女，38岁。 1个月前因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误 认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后 整夜不眠，自汗出，心慌，胸闷，易惊 ，乏力。尿频，大便溏。 舌质红，苔薄白，脉沉细数。 52 心胆气虚证 主症：虚烦不寐，触事易惊。 兼次症：胆怯心悸，气短倦怠 舌象：舌淡苔薄 脉象：弦细 辩证要点： 不寐+善惊易恐 53 治法：益气镇惊，安神定志 方药：安神定志丸合酸 枣仁汤加减 加减 气虚：黄芪、苏条参、白术 肝郁：香附、郁金、柴胡 血虚：当归、酸枣仁 易惊恐：重镇药 54 预后转归 本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程 长且虚实夹杂者，多难短期治愈。 心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实 错杂。 失治误治，忧思久郁，痰浊上蒙，神志迷蒙而成癫证 阴虚火旺、痰热内