临床检验医学ppt课件

云南省卫生事业单位招聘 工作 人员卫生专业知识 医师临床医学检验技术知 识 一、临床检验医学的进展 (一)自动化仪器设备部分或完全代替过去烦 琐的手工操作 (二)新技术应用于临床检验医学 (三)检验方法和项目不断推陈出新 (四)广泛开展了质量控制工作 二、如何估价检验结果 检验科是每个医院最基本的建制单位 ，几乎所有就诊病人特别是住院病人 都必须有一定的化验指标，因此临床 医师应了解和掌握这门学科的一些基 本知识和进展，才能正确运用这门学 科于临床实践。 检验项目分类 特异性的 检 验项 目 非特异性 的检验项 目 各种病原体检查，如疑为 伤寒患者，从其血中培养 出伤寒杆菌；从发热病人 血中找到疟原虫，这样可 确诊为伤寒或疟疾。临床 微生物学检验、寄生虫学 检验及特异性的疫学检验 属于这类检验。 临床化学检验、血液学检验及 免疫学检验中大多数属于这一 种类型。 针对性强的检验项目：原发性肝癌者，血 中甲胎蛋白可增高；但甲胎蛋白一般性增 高不一定是肝癌；甲胎蛋白阴性亦不能排 除肝癌的诊断。目前也只是初筛试验， 常规检验项目 :贫血病人在诊断和治疗过 程中必须检验和观察血红蛋白和红细胞数 等的变化；疑为肝炎，必须检验病人肝功 能情况及病原学和免疫学检查等等。 (二)某些检验的生理性变化 某些检验特别是血常规检验项目的生理性变化很 大，分析检验报告时应注意。 血红蛋白和红细胞计数，在新生儿期均明显增高 。 白细胞计数亦与年龄有关 ：新生儿较高 ，生后3 4天才降至10109L 。 妊娠期白细胞常轻度增加，特别是最后一个月， 常波动于1210917lO9L之间，分娩时可高达 34109L，但嗜中性粒细胞比值多为正常，白 细胞总数要于产后25天才恢复正常 运动疼痛和情绪影响均可使白细胞数轻度 增加； 清晨和安静、松弛时白细胞较低，一日内 白细胞最高值与最低值可相差一倍； 由于生理变化对白细胞影响大，因此通常 白细胞计数波动于50以内，在临床上无 诊断意义，必须定时反复观察。 嗜酸性粒细胞计数在劳动、寒冷、饥饿或 精神刺激等情况下可减少；而且白天较低 、夜间较高，上午波动较大、下午比较恒 定。 血小板数亦受很多生理因素影响，正常人 每天有610的波动，一般晨间较低 、午后略高；剧烈活动和饱餐后血小板升 高；新生儿和妇女月经前降低。 (三)客观因素对检验结果的 影响 药物影响 饮食影响 标本质量影响 标本采集时间的影响 检测方法的影响 对病原微生物的检查或培养 ，如已用过相 应而有效的药物，即使临床症状符合某病 的诊断，但检验阴性结果，其意义是有限 的。 测定出血时间应于l周内应停服对血管壁和 血小板有影响的药物如阿司匹林。 右旋醣酐、造影剂可引起尿比密增高 。 使用大量青霉素后，尿蛋白检测，在磺基 水杨酸法为假阳性，而干化学法则为假阴 性。 1.药物影响 化学法(除愈创木酯法外)检查粪便隐 血应于实验前3天禁食动物血、肉、 肝脏及含丰富叶绿素食物。 单克隆抗体法粪潜血不受饮食限制。 尿维生素C的存在对部分干化学法试 验项目产生干扰作用。葡萄糖氧化酶 试带法不受维生素C影响。 2.饮食 影响 血气分析标本不能有气泡，亦不能凝固。 溶血 ：很多酶类检验如门冬氨酸氨基移换 酶、酸性磷酸酶和血清钾测定等，因红细 胞内含这类酶和钾甚多，一旦溶血，即可 干扰结果。其他如红细胞沉降率测定、红 细胞比积测定、血清胆红素测定，均应避 免溶血。 3.标本质量 影响 很多试验要求新鲜标本，特别是酶学 检查和血糖测定。红细胞沉降率测定 要求采取标本后3小时以内测定。有 的标本不能冷藏，如作血清冷凝集素 试验即如此。培养痢疾杆菌不仅要求 标本新鲜，而且应取粪便的脓血部分 。 4.标本采集时间的影响 由于病原体感染机体的部位及在 周围血中出现的时间不一，以及 各种化学成分代谢各有其规律性 以及病理条件下的变化，故应选 择在最佳时期采集标本。 细菌培养或寻找其他病原体，最好是 用药以前采样。 要寻找间日疟原虫或三日疟原虫最好 在发作后数小时至十余小时采血，因 为此时期血中疟原虫形态易于鉴别， 因此检出率较高 ，而检查恶性疟原 虫则应在发作后20小时左右采血 找微丝蚴，采血时间应在晚上912时， 在患者静卧片刻后采取 蛲虫则应在患者晚上睡熟后或清晨从肛门 周围去找 门冬氨酸氨基移换酶和乳酸脱氢酶(LDH) 在发病612小时显著增高，分别于48小 时和3060小时达到高峰，约于3-5天和 714天恢复正常 肌酸激酶(CK)则在心肌梗死发病后2 4小时开始增高，可高达正常上限 的1012倍，但仅持续24天即恢复 正常。 尿中尿胆原在一天内的排泄量是有差 异的，排出峰值多在中午到下午4时 之间，此时留尿检验，其意义较大。 5.检测方法的 影响 血清甲胎蛋白检测由于方法不断改进更新 ，灵敏度也不断提高，如过去使用的琼脂 单扩散法灵敏度为3000ng/ml，琼脂对流 电泳法为300 ng/ml，放射火箭电泳自显 影法为25 ng/ml，用放射免疫分析法灵敏 度（最小检出值），为1.28ng/mL，而且 可以定量,化学发光法法可以检测到 1ng/ml 。 梅毒血清学诊断，传统的康氏试验和瓦氏 反应已被淘汰； 不加热血清反应素试验(USR)、快速血浆 反应素环状卡片试验(RPR)和甲苯胺红不 加热血清试验(TRUST)等比过去各种试验 更灵敏的筛选试验； 确诊则应用荧光抗体吸收试验(FTAABS) 或梅毒螺旋体间接红细胞凝集试验(TPHA) 。 三、新旧检验项目和方法的 交替 1.淘汰的项目和方法 2.淘汰后提出的取代项目和方法 3.属于实验室方法改进的 淘汰的项目和方法 麝香草酚絮状试验、硫酸锌浊度试验 、马尿酸试验、高田氏反应试验、尿 蓝母试验、血清肌酸试验、酚四溴酞 磺酸钠潴留试验、脑脊液胶金试验和 脑磷脂胆固醇絮状试验等。 淘汰后提出的取代项目和方 法 血清蛋白结合碘测定用T3，T4及其他甲状 腺功能测定代替， 黄疸指数用总胆红素测定代替 凡登白试验用直接胆红素测定代替 血清一脂蛋白测定用甘油三酯、总胆固 醇、高密度脂蛋白胆固醇测定代替 血清非蛋白氮测定用血清尿素代替 血梅毒克氏试验、康氏试验及瓦氏补体结 合试验分别用性病研究实验室试验(VDRL) 、不加热反应素试验(USR)和快速血浆反 应素环状卡片试验(RPR)代替 尿妊娠蟾蜍试验用免疫学方法测绒毛膜促 性腺激素(HCG)代替 细菌药敏试验中“轻度敏感”和 “极度敏感”的报告方式改为“ 耐药”、“中度敏感中介度” 、“敏感”三个等级的报告方式 ，淘汰国际上已废除的细菌名称 。 属于实验室方法改进的 甲胎蛋白和乙型肝炎病毒表面抗原测定的 对流免疫电泳法和单扩散法一律改为酶标 法等 作尿蛋白定量的粗糙的半定量的艾氏试管 法已被分光光度法取代 测定出血时间(BT)，停止使用Duke法，应 用出血时间测定器法 停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细血 管法，用活化部分凝血活酶时间(APTT)或 全血凝固时间(CT，试管法)取代 停止使用一般外科手术前的常规出血时间 检测，用APTT、血浆凝血酶原时间(PT)和 血小板计数(PLT)联合检测取代，如病人 有出血史，另加出血时间测定器法检测出 血时间 四、化验报告使用法定计量 单位 凡一价元素(如K+、Na+、Cl-)原来以毫克 当量（mEq）L报告者，改为mmolL， 其值不变。如多价者，即“mEqL价数 =mmoLL”。 除蛋白质(包括血红蛋白)及酶以外，所有 临床化学项目，均以“molL(因数值 不一，可用“mmolL”或“molL”) 报告 换算方法 国际单位制（SI制单位）=惯用单位换算系 数 惯用单位=SI制单位换算系数。 *换算系数= 1/相对分子质量 10 如：葡萄糖相对分子质量为180，则： 葡萄糖换算系数为1/18010=0.0555 蛋白质类使用“gL”或“mgL”报告 方式。 酶活性单位很不统一，国际单位常katal( 卡塔尔)，也称催量，简写为Kat，国际计 量委员会尚未批准这个建议，故暂用原来 单位。 凡使用“”者改为“0”； 如白细胞分类计数中“N60”改为 “N O.60” 其他如肾小管功能酚红排泌(PSP)试 验、蛋白电泳均改为“0”。 血细胞和体液细胞计数过去报告为 mm3，现改为1升(L)中细胞数 ，分子以10表示，如： WBC 5600mm3 改为5.6109L RBC 520万mm3 改为5.21012L 血小板 20.5万mm3 改为205109L 加 热 加醋酸 浑浊消失（尿酸盐） 浑浊增加 浊度增加（蛋白尿或菌尿） 变清无气泡（草酸盐或磷酸盐） 变清有气泡（碳酸盐） 无变化 振荡后变清（脂肪尿） 变为胶状（脓尿） 加2.5mol/L NaOH 数滴 尿液：乙醚：乙醇 1：1： 2混和 浑浊尿 第二节 医学影像学 自1895年伦琴发现x线后，开创了放 射诊断学新纪元，并且奠定了现代医 学影像学的基础。20世纪50年代以来 ，相继出现了数字减影血管造影 (DSA)、电子计算机体层(CT)、磁共 振成像(MRI)等新一代成像技术。 尽管这些成像技术的应用原理和方法 不同，其临床价值和适应范围各异， 但都是使人体内部结构成像，以观察 其解剖形态、生理功能和病理变化， 达到诊断疾病的目的。 学习医学影像学的主要目的 了解这些成像技术和介入技术 的基本原理，优缺点及临床应 用价值和限度，以达到优选和 合理使用的目的。 常用的影像技术和介入技术 透视 摄影 体层摄影 造影检查 计算机体层摄影 磁共振成像 数字减影血管成像 透视原理 x线通过人体后，在荧光屏上形成明暗不 同的荧光影像，称为透视，亦称荧光透视 。荧光屏上的亮度较弱，故透视需在暗室 中进行。如应用影像增强器，可显著地提 高图像的亮度，故能在亮室内从电视屏上 进行透视检查。 透视适应范围 胸部的自然对比好，胸部透视应用最泛。 腹部透视适用于急腹症，较大的结石或钙 化、金属异物、避孕环以及胃肠造影透视 等。 骨折整复和异物摘取。 各种插管和介人性治疗操作。 透视注意事项 掌握透视的适应证和限度，做到目的 性明确，有的放矢。 提供有关的病史资料，特别是以往x 线检查情况，供诊断时参考。 早孕妇女、婴幼儿应尽量避免盆腔和 性腺区透视。 摄影原理 摄影又称平片检查，即x线透过人体 后，投影于胶片上，产生潜影，经过 显影、定影及冲洗手续后，在胶片上 产生不同灰度的黑白影像。 摄影优缺点 照片的优点是对比度好，成像清晰， 细微病灶或厚实部位显影清楚，并留 有客观记录，供复查对比和会诊讨论 用。缺点是操作较复杂，不便于观察 器官的活动功能。 体层摄影原理 是应用特殊摄影装置和操作技术，获取某 一指定层面的影像，避免影像的互相重叠 ，从而使病变部位显示清楚。 体层摄影有纵断和横断体层之分，目前使 用的普通体层摄影机大多是纵断体层； 电子计算机体层摄影即CT扫描则是摄取横 断体层影像。 在曝光时，X线管与胶片作相反方向移动，而移动的 轴心即在选定层面的平面上。结果，在被检查的部 位内，只有选定的一层结构始终投影在胶片上的固 定位置（A），从而使该层面的结构清楚的显影， 而其前后各层结构则因曝光时，在胶片上投影的位 置不断移动而成模糊影像（B） 造影检查原理 造影检查系人为地将对比剂引入器官 内或其周围，造成人工的对比影像。 对比检查可使平片或体层摄影不能显 示的组织和器官对比显影，因而扩大 了x线检查的应用范围。 对比剂分类 高密度或阳性对比剂 低密度或阴性对比剂 高密度或阳性对比 剂 钡剂 碘剂 胃肠道检查，钡胶浆用于支气 管造影 无机碘剂如碘化钠溶液可用于逆行尿路 造影、“T”型管胆管造影、膀胱和尿 道造影等； 有机碘制剂口服或血管内注射后，使分 泌脏器管道显影；也可采取直接穿刺或 导管法将对比剂引入脏器内及其周围； 非离子型对比剂如欧乃派克、优维显等 ，其神经毒性很低，可用于神经系统的 造影检查； 碘油类有碘化油用于支气管、瘘道、子 宫和输卵管造影，碘苯脂适用于脑室和 椎管造影。 非离子型造影剂：具有相对低渗 性、低粘度、低毒性等优点，大 大降低了毒副反应，适用于血管 、神经系统及造影增强CT扫描。 阴性对比剂 空气 氧气 二氧化 碳 用于脑室、关节囊、 胸腹腔等造影。使用 时应防止气体栓塞。 计算机体层摄影 CT又称X-CT是应用x线对人体进行 扫描，将所获取的信息经计算机 处理并重建图像而成。 CT成像过程是：x线对人体选定部位的一 定厚度层面进行扫描，由探测器接受该层 面的x线衰减值，经光电管转化为电流， 再经模拟数字转换器转变成数字，输入 计算机进行处理，排列成数字矩阵，储存 于磁盘内；然后，再经过数字模拟转换 器将数字矩阵转换成不同灰度的像素矩阵 ，通过电视屏显示及照相机摄制成CT图像 。 螺旋CT容积扫描技术的开发应用，不 仅提高了扫描速度和图像质量，减少 了伪影和病变遗漏，提高了诊断准确 性，而且还可行多种形式的三维图像 重建、CT血管成像(CTA)和CT仿真内 镜(CTVE)等后处理技术。 计算机体层摄影优 点 密度分辨率高，能够区分常规x线检 查不能分辨的各种软组织结构 能进行密度测量，以CT值(H)表示之 ，因而极大地提高了病变的检出率和 诊断的准确性，进一步扩大了x线检 查的应用范围。 计算机体层摄影缺点 受空间分辨率限制，小于lcm的病灶 ，与周围组织密度近似的病变，以及 与骨骼重叠的病变等，CT扫描可能遗 漏； 由于体位移动和金属异物所形成的伪 影也影响图像的质量。 活动器官如心脏和胃肠道检查受到一 定的限制。 磁共振成像 (MRl) MRI是利用生物磁的自旋原理，收 集磁共振信号而重建图像的新一 代成像技术，和CT扫描应用x线成 像原理有本质上的差别。 人体内含单数质子的原子核如氢核是 一个小磁体，具有自旋运动并产生磁 矩。静止时小磁体自旋轴的排列无序 ； 若置于一个外加磁场内，小磁体的自 旋轴就按照磁场的磁感应线方向排列 。此时，若使用一定频率的射频脉冲 进行激发，小磁体即能吸收能量而产 生共振运动，此即磁共振现象。 当射频脉冲停止后，被激发的小 磁体逐渐地释放出所吸收的能量 ，并恢复到以前的排列状态，这 个恢复过程所需的时间，称为弛 豫时间。 弛豫时间有两种：一种是自旋一 晶格时间即T1，是自旋核把吸收 的能量传给周围晶格所需的时间 ；另一种是自旋一自旋时间即T2 ，反映高能量级自旋核将能量传 递给低能量核所需的时间。 人体不同组织和病变的T1，和T2 值各不相同，这便是MRI成像的基 础；获取选定层面各组织和病变 的T1，和T2值，就可重建该层面 的MRI图像。 MRI的优点 多参数成像，除显示解剖形态外，尚 可提供病理和生化的信息； 可获取任何方位包括横断、冠状、矢 状和不同倾斜层面的MRI图像，因此 其定位和定性诊断比CT扫描更准确； 血管内血液的“流动（空）效应 ”，可使血管直接显影； 无骨骼伪影的干扰； 无x线辐射损伤和碘剂过敏反应之 虞。 MRI的缺点 成像速度较慢，设备的成本和维持费 用高； 骨骼和钙化病变的显像欠佳； 可出现幽闭恐怖症状。幽闭空间恐惧 症：进入狭小，黑暗的空间而产生恐 惧症状：呼吸加快（换气过度）. 幽闭恐怖症是恐惧症的一种，属于单 纯恐惧症（物体恐惧症）。 数字减影血管成像 DSA采取时间减影法，即将血管造影 前摄取的照片(蒙片)与造影后摄取的 照片(造影片)通过计算机进行数字减 法处理，保留并突出了血管影像，提 高了血管显像的灵敏度。 综上所述，放射学诊断技术包括透视 、摄片、体层摄影、造影检查、CT扫 描、MR成像和DSA等多种成像技术， 这些诊断技术都有各自的优缺点，因 此有不同的临床适应证和应用限度， 在使用时应当权衡其利弊，取长补短 ，优选应用。 一般原则是首先选择简单方便、 对病人无痛苦、非创伤性和费用 低的检查方法，一旦诊断确立， 就不必再行复杂的、有创性和费 用高的成像方法。但是，有时候 需要综合多种检查方法才能明确 诊断。 介入放射学 介入放射学核心是将医学影像诊 断与治疗有机地结合起来，应用 非手术方式为病人解除疾苦。 介入放射学分类 血管性 非血管性介入治疗 血管性介入治疗 血管内栓塞 以控制大出血、治疗动 一静脉瘘、血管畸形、动脉瘤以及内 科性脾、肾切除等； 血管成形术(PTA) 用以治疗动脉粥样 硬化、纤维肌发育不良、大动脉炎、 血管栓塞、血管手术或移植术后吻合 口狭窄等； 血管内药物灌注 例如灌注血管收缩 剂以控制食管静脉曲张、胃及十二指 肠溃疡及结肠憩室炎的大出血；灌注 抗癌药物治疗恶性肿瘤等； 心脏介入性治疗 例如应用球囊导管 扩张二尖瓣和肺动脉瓣狭窄，经导管 内修补间隔缺损和栓塞未闭动脉导管 等。 经颈静脉肝内门一体静脉分流术 (TIPS)是治疗门静脉高压的新方 法，在肝静脉与门静脉间建立通 道，放置支撑器，以分流门静脉 血流人体静脉。 非血管性介入治 疗 穿刺活检 适用于胸腔、腹腔、骨 骼、眼眶、甲状腺和乳腺等； 抽吸引流 用于胆道和尿路阻塞、 囊肿、血肿和脓肿的引流，并经 引流管或造瘘口内灌注药物治疗 ； 胆道和尿路结石的溶石、碎石 和取石处理； 椎间盘突出症经皮髓核切吸术 ； 影像学导引下的立体定位和 刀治疗。 第三节 临床药学 药动学的相互作用 指一种药物的吸收、分布、代谢 、排泄等为其他药物所改变。 改变胃肠道的吸收的 药物 胃肠道的酸碱度 改变胃肠运动功能 改变肠的吸收功能 络合与吸附 改变肠道菌丛 改变胃肠道的酸碱度 大多数药物为弱有机酸或有机酸 。弱酸性药物如阿司匹林、呋喃 坦啶、保泰松等，在胃内酸性环 境中吸收较好，不宜与碳酸氢钠 等碱性药物同服； 弱碱性药物如氨茶碱、安替比林 等在碱性环境中易于吸收，与碳 酸氢钠等碱性药物同服可增强其 吸收。 改变胃肠运动功能 胃排空时间随胃的固有运动强度而变 化。在胃迅速吸收的药物，通过减慢 胃排空速率，延长在胃内的滞留时间 有利于增加吸收，反之则减少吸收， 如阿托品类能延缓胃的排空，使主要 在肠道吸收的药物吸收减慢；作用延 缓。 改变肠的吸收功能 对氨基水杨酸能引起肠吸收障碍，与利福 平合用时，使利福平吸收减少，血药浓度 降低。 长期服用苯妥英钠、口服避孕药、呋哺坦 啶、氨苯喋啶等药物时，由于这些药物妨 碍叶酸在肠道的吸收，从而可引起巨细胞 性贫血。 络合与吸附 四环素遇Ca2+、Mg2+、Al3+、Bi3+等生成 络合物，影响四环素的吸收，故四环素不 能与某些制酸剂(碳酸钙、氢氧化铝等)， 铁剂(硫酸亚铁、枸橼酸铁铵)，铋剂(次 碳酸铋、次硝酸铋)合用；若需合用时， 应错开服药时间(相隔23小时)，以免形 成络合物妨碍抗生素的吸收并降低其疗效 。 改变肠道菌丛 一些药物作用于正常菌丛而改变另一 药物的吸收，如氨甲喋呤通常受肠道 内正常菌丛的代谢，减低毒性后才被 吸收。合用新霉素后，由于新霉素将 这些细菌杀死，致使甲氨喋呤毒性增 强。 改变药物分布 许多药物进入血液后，能与血浆蛋白 结合，因而降低或失去活性。只有游 离状态的药物才具有活性。游离型和 结合型药物之间处于一个动态平衡状 态，若服用剂量增加，与血浆蛋白全 部结合后，游离型药物增加，在作用 部位的浓度升高，疗效增加，但也引 起毒性反应。 血浆蛋白结合的相互作用的 药物 保泰松与口服抗血凝药华法林同 时应用，因保泰松可置换华法林 与血浆蛋白结合，从而使血中游 离的华法林的浓度增高，而有导 致出血的危险。 抗血凝药与降血糖药同服 抗血凝药作用增强 降血糖药可使抗血凝药游离型增 加； 抗血凝药有抑制药物代谢的作用 ，使降血糖药物的代谢受阻，血 中降血糖药浓度升高，除易出现 低血糖外，也进一步增加了抗血 凝作用。 改变药物代谢 大多数药物在肝脏为酶系所代谢 ，主要有赖于肝脏细胞中存在的 肝微粒体酶的作用，此酶可使药 物羟基化、脱羧、脱胺或磺化、 氧化等。此酶的活性又受药物的 抑制或诱导。 改变药物代谢 酶促作用 酶抑作用 合并用药诱导药物代谢酶 ，促进代谢，使药效降低 。 有些药物通过抑制酶使另 一药物的代谢延缓，作用 加强或延长。 具有酶诱导作用的药物有：苯 巴比妥、水合氯醛、眠尔通、 苯妥英钠、保泰松、安体舒通 、利福平等。 药物本身代谢加速，加速其他药 物的代谢，使药物作用降低。如 苯巴比妥和抗血凝药合并应用， 前者可使后者的抗血凝作用降低 。 酶促作用可表现在 酶抑作用 实际上酶抑制不单是抑制药酶，也抑 制包括使药物失效的多种酶，如单胺 氧化酶、胆碱酯酶等，如优降宁与利 血平合用，可减弱利血平的降压作用 或翻转为升压作用。 改变药物排泄 主要表现在改变肾小管分泌或重吸收 ，以及影响电解质平衡。 1.干扰药物从肾小管分泌 2.影响肾小管的重吸收 3.影响电解质平衡 许多有机酸类药物 如青霉素、退热镇 痛药(水杨酸类、 保泰松、消炎痛) 、丙磺舒、噻嗪类 、氯磺丙脲等是主 动从肾小管分泌排 出的，如两药并用 时，则相互竞争主 动转运过程。 弱酸性药物如苯巴比妥、水杨 酸类、双香豆素等在酸性尿中 由于解离度小，脂溶性高，易 于被动扩散再吸收，故尿中排 泄量减少；同样理由，弱碱性 药物如抗组织胺药、氨茶碱、 度冷丁、丙咪嗪、苯丙胺等在 碱性尿中的重吸收量增加，排 泄量减少。反之，弱酸性药在 碱性尿中或弱碱性药在酸性尿 中，由于解离度大，脂溶性低 ，不易被动扩散再吸收，因而 尿中排泄量增加。 排钾性利尿药如双氢克尿噻等均可改变体内钾离子(K+)、钠离 子(Na+)的浓度，如与氨基糖苷类抗生素合用时，可能会引起永 久性耳聋。其原因是耳内听觉灵敏性与耳内淋巴的K+、Na+浓度 有很大关系。若使用较强排钾利尿药速尿，可逆转耳内淋巴K+ 、Na+的比例，使其对听觉的灵敏性下降；加上氨基糖苷类抗生 素对耳蜗的毒性，因此可造成永久性耳聋。 药效学的相互作 用 主要是指一种药物改变了另一种 药物的作用。 作用于同 一作用部 位或受体 的协同或 相加作用 药效学的相互作 用 抗胆碱药与具有抗胆碱的其他药 物(氯丙嗪、抗组胺药)合用时， 可引起胆碱能神经低下的中毒症 状。 氨基糖苷类抗生素(链霉素、新 霉素、卡那霉素)与硫酸镁合用 时，由于这类抗生素可抑制神经 肌肉接点传递作用，可加强硫酸 镁引起的呼吸麻痹； 若与筒箭毒碱合用时亦可引起骨 骼肌麻痹，甚至呼吸衰竭而死亡 。 作用于 不同的 作用点 或受体 时的协 同作用 药效学的相互作 用 临床上常见的例子是镇静 催眠药与抗精神病用药合 用时，中枢抑制作用可相 互增强，单胺氧化酶抑制 剂与氯丙嗪类合用时，不 仅增加安定作用，而且增 加降压效应。 敏感 化现 象 药效学的相互作 用 一种药物可使组织或受体对 另一种药物敏感性增强，称 为敏感化现象，例如排钾利 尿药可使钾水平降低，从而 使心脏对强心甙敏感化，易 引起心律失常。 竞争性 拮抗作 用 非竞争 性拮抗 作用 药效学的相互作 用 拮抗作用：指药物相互作用所引起的药效降低现象 例如甲磺丁脲的降血糖作用 是由于促胰岛腺素释放的结 果，这一作用可被化学结构 相似的氯噻嗪类利尿药拮抗 ，后者可抑制胰岛素的释放 。 多巴脱羧酶需维生素B6作辅 酶，因此左旋多巴多与维生 素B6合用，由于维生素B6增 加外周多巴酶活性，加速左 旋多巴在外周部位脱羧变为 多巴胺。因此左旋多巴不宜 与维生素B6合用。 抗生素之间的相互作用 速效杀菌剂 缓效杀菌剂 速效抑菌剂 它能迅速杀灭繁殖期细菌 ，如青霉素类(包括新型青 霉素)、头孢菌素、万古霉 素、杆菌肽。 主要杀灭静止期细菌，如 多粘菌素类、氨基糖苷类 抗生素、利福霉素类。 主要是抑制细菌生长，如 四环素类、氯霉素、红霉 素，林可霉素。 速效杀菌剂 +缓效杀菌剂 =协同作用 速效杀菌剂 +速效抑菌剂 =多呈拮抗作用 氨基糖甙类抗生素彼此间不宜合用，与多 粘菌素也不宜联用，主要原因是对肾脏的 毒性。 抗生素之间的相互作用 药物与食物间相互作用 食物对药物吸收的影响 食物中高蛋白、钙镁离子与药物 之间的相互作用 药物与某些饮料间的相互作用 食物对药物吸收的影响 食物可夺取胃肠道内液体，因而 影响药物的崩解与溶解； 食物增加胃肠道内容物粘度，妨 碍药物向胃肠道壁的扩散，因此 可减少或延缓其吸收。 空腹服用扑热息痛20分钟可达最高血 药浓度，但饭后服，疗效可推迟2小 时。 四环素类在饱腹时服用，其血药浓度 比空腹时降低5080。 食物可减慢苯巴比妥的吸收，甚至达 不到产生催眠作用所需的血药浓度。 食物中高蛋白、钙镁离子 与药物之间的相互作用 左旋多巴是依靠主动转运从小肠 中吸收。转运过程中需要“载体 ”。但其他芳香氨基酸能竞争同 一载体系统，因此高蛋白饮食可 降低左旋多巴的疗效，低蛋白饮 食则可增加其疗效。 药物与酒的相互作用 饮酒前后服用降血糖药物非常危险。 因D860（甲苯磺丁脲）和氯磺丙脲能 抑制乙醛脱氢酶，在乙醇氧化成乙醛 后，由于抑制乙醛脱氢酶不能继续氧 化乙酸最后变成二氧化碳和水，可产 生“乙醛蓄积综合征”，表现为恶心 、呕吐、剧烈头痛、颜面赤红、呼吸 困难、低血压等。 酒能加强中枢抑制药的作用 不宜与镇静及安眠剂合用，否则 会引起过度中枢抑制。 药物与茶的相互作用 茶中含有大量鞣质、茶碱、咖啡等成分， 鞣质可与铁剂(硫酸亚铁)、人造补血药、 生物碱类(可待因)及氨基比林结合成难溶 性化合物而影响这些药物的吸收。 潘生丁的扩冠作用，可因咖啡因、茶碱等 相互作用而失效。因此服用这类药物也不 能饮茶或以茶水送服。 药物与高糖食物的相互作用 食用糖分含量高的食物可增加血糖，尤其 对糖尿病患者的血糖影响更大 可的松类可升高肝糖原，升高血糖，引起 尿糖 服苦味健胃药时不可同时食糖，否则苦昧 被糖掩盖而使药物的作用丧失 乳糖可减少人体对异烟肼的吸收 抗生素的使用原则 病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不宜使 用抗生素。除肯定为细菌引起或有细菌继 发感染外，一般不采用抗生素。 对病情严重的细菌感染患者，有条件时应 尽早分离出其病原菌并测定药敏，再根据 药敏结果选择和调整抗生素。 发热原因不明者不宜用抗生素，尽可能作 出病原学诊断，再根据疾病情况考虑在细 菌培养和药敏实验完成后再使用抗生素。 除眼科、耳鼻喉科、皮肤科等专科需要外 ，应避免在皮肤、粘膜等局部应用抗生素 ，因其易引起过敏反应和产生耐药菌株， 有碍于这些抗生素日后的全身应用。 严格控制应用抗生素作为预防措施。预防 性应用抗生素目的在于防止某一二种特殊 细菌侵入人体或血液循环中而发生感染， 可获得相当效果；若其目的在于防止多种 细菌的侵入而发生感染，常劳而无功。避 免无针对性地以广谱抗生素作为预防感染 的手段。 选用抗生素应严格掌握适应证 预防性用抗生素 应慎重考虑和注意的问题 患者是否必须使用，应用后有无发生 耐药菌感染的可能； 应用抗生素，针对哪几种致病菌，其 敏感性如何； 预防用药疗程越短越好(风湿热等例外) ； 以选用杀菌剂抗生素为宜，但其副作 用必须很少或轻微。 治疗药物监测(TDM) 治疗药物监测是通过测定血药浓度并 利用药物代谢动力学的原理和公式使 给药方案个体化，以提高疗效，避免 或减少毒性反应。同时也可为药物过 量中毒的诊断和处理提供有价值的实 验室依据。还可以对某些特殊病例是 否遵医嘱服药进行监测。 治疗药物监测的程序 申请 取样 测定 数据处理 结果解释 (3、4、5由实验室完成) 药物不良反应监测 药物不良反应是指在预防、诊断 、治疗疾病或调节生理功能过程 中，给予正常用法、用量的药物 时出现的与治疗目的无关的有害 反应。 目前国内医院进行监测的药 物 抗生素类：氨基糖苷类(庆大霉素、卡那 霉素、妥布霉素、小诺霉素)。 心血管类：地高辛、奎尼丁、利多卡因、 普鲁卡因胺等。 抗癫痫药物：苯妥英钠、丙戊酸、安定等 。 抗哮喘药：茶碱。 抗癌药物：甲氨喋岭。 第四节 临床病理学 病理学侧重从形态角度研究疾病的科学， 近年随着学科的发展，采用了许多新方法 、新技术，如放射自显影技术，显微分光 光度技术，流式细胞仪技术，以及形态测 量(图像分析)技术，分子生物学技术等， 研究工作得到了进一步深化，研究手段也 远远超越了传统的、经典的、单纯形态观 察。 即使如此，常规形态学方法仍为 最基本的研究方法，包括常用的 大体标本观察、组织学观察、细 胞学观察、超微结构观察、组织 化学和细胞化学观察等。 病理诊断是在观测器官的大体(肉眼) 改变、镜下观察组织结构和细胞病变 特征而做出的疾病诊断，因此它比临 床上根据病史、症状和体征等做出的 分析性诊断(常有多个诊断或可能性 诊断)以及利用各种影像(如超声波、 X射线、CT、核磁共振等)所做出的诊 断更具有客观性和准确性。 由于病理诊断常通过活体组织检查 (biopsy)或尸体剖检，来回答临床医 生不能做出的确切诊断和死亡原因等 问题，国外将病理医生称之为 “doctors doctor”。然而，病理 诊断也不是绝对权威，更不是万能的 ，也和其他学科一样，有其固有的主 、客观的局限性。 临床病理学 临床活体 组织检查 尸体解剖 检查 指从活体采取组织标本，进行病 理检查，以获得对患者疾病的病 理诊断。活体组织检查包括大体 和光镜检查，必要时进行电镜、 组织化学、免疫组织化学检查， 它是指导临床治疗和估计预后的 一种病理技术，其诊断准确而细 致，常常是最可靠的最后诊断。 活检可在手术前、手术中或手术 后进行。术中进行采用冰冻切片 或快速石蜡切片。 尸体解剖是对尸体进行病理 诊断，观察病变所在部位和 性质，查找死亡原因，有利 于积累经验和提高医疗水平 。它是病理学的基本研究方 法之一。 三级医院的尸检率15 二级医院10 我国医院分级管理标准要求 临床核医学 临床核医学(Clinical Nuclear Medicine)是一门利用开放型放射 性核素诊断和治疗疾病及进行疾 病研究的学科，它又分为诊断核 医学和治疗核医学两大部分。 诊断核医学 体外诊断 体内诊断 放射免疫分析、发 光免疫分析等。 脏器显像、脏器功能测 定(非显像检查)。 治疗核医学 放射性核素内照射治疗 放射性核素外照射敷贴治疗 临床医师应了解核医学的内容、 其基本原理和特点，掌握诊疗方 法，以便恰当地运用这一诊疗手 段。 核医学的基本原理 示踪原理：放射性药物即放射性核素或 放射性核素标记的化合物，与普通元素一 样，可被机体摄取并参与机体生理生化代 谢过程，由于核素能放射出射线，用核仪 器在体外可探测到它们在体内分布的部位 、代谢途径等定量变化，将其以图像、曲 线或数据描绘记录，经统计学处理找出正 常和异常的规律和特点，以进行疾病的正 确诊断和研究。 放射性核素显像检查的原理 特点 放射性核素显像是以脏器内、外或脏 器与病变之间的放射性浓度差异为基 础的脏器或病变显像方法，用于显像 的放射性核素或标记物称为显像剂。 放射性核素显像诊断的特点 脏器或病变部位的放射性分布差异是与显 像剂的浓聚量有关，而显像剂聚集量的多 少直接反映了脏器、病变部位的血流量、 细胞功能、代谢状况和排泄引流等情况。 核素显像不仅显示脏器和病变的位置、大 小、形态等解剖结构，更重要的是提供了 脏器组织生理生化和代谢变化，它是一种 功能性显像。 放射性核素显像能反映脏器组织的功 能和解剖形态结构两方面的变化； 一般而言，病变过程中功能改变常常 早于形态结构的变化，故核素显像诊 断能对某些疾病做出早期诊断和定位 ，有利于及时而准确的治疗。 核素显像可以进行静态和动态两种方 式的显像诊断并能动态定量地显示出 各脏器功能参数和连续运动的图像， 还可观察到静态解剖结构的图形变化 。因此能对某些脏器功能、病因进行 深入研究和探讨。 核素显像诊断还具有较好的特异 性。因为有些脏器或病变能特异 性地浓聚某些显像剂，而产生特 异性显像，如受体显像、肿瘤显 像、炎症显像、异位甲状腺的显 像等等。 核素显像技术是一种安全、非创 伤性、简便的方法，如对脑瘤诊 断、心血管疾病等核素显像诊断 比脑血管造影、气脑以及心导管 检查安全，病人无痛苦。 核素显像技术中要将一定量的核素引 入机体，但它对机体的辐射危害比X CT、X线照片等小得多，例如肾图 检查时机体所遭受的辐射量仅为肾盂 造影的12。 核素显像图像的清晰度、显示细胞结 构方面不如XCT、磁共振成像和超 声检查，这是其不足之处。 非显像检查法的原理 利用较简便的放射性探测器，在体表探测 和记录引入人体内的放射性核素或其标记 物在脏器和组织中被摄取、聚集和排出的 情况，以时间一放射性曲线等形式显示脏 器或组织的功能状态。用以诊断疾病，例 如肾图、甲状腺功能的检查。此种检查法 ，没有脏器显像准确、可靠。但具有价廉 和方便的特点 体外检查法的诊断原理 主要是体外放射配体结合分析， 利用放射性标记的配体为示踪剂 ，以竞争结合反应为基础，核素 不引入体内而是在试管内完成的 微量生物活性物质检测技术。 最有代表性且应用最广泛的是放射免 疫分析，此法有较高的灵敏度和特异 性，已广泛用于临床诊断和医学研究 。这一原理近年来已被应用于建立许 多非放射性配体结合分析技术，如酶 标技术、发光免疫分析技术等，发展 迅速。 放射性核素治疗原理 利用某些病变能高度选择性浓聚某些放射 性核素或其标记物，这些核素或标记物能 发射出短射程的-粒子或粒子，对病 变进行集中照射，在病变局部产生足够的 电离辐射生物效应，达到抑制或破坏病变 组织的治疗目的，而对邻近正常组织和全 身辐射吸收剂量很小。 核医学的临床应用 核素脑显像 核素脑血管显像 脑静态显像 局部脑血流显像 脑代谢显像 主要反映颈动脉及大脑 中动脉、前动脉的供血 情况，判断有无血管狭 窄、梗死和畸形、脑动 脉瘤以及脑死亡。 适应脑梗死、脑瘤 、脑脓肿和硬膜下 血肿的诊断以及病 毒性脑膜炎的辅助 诊断。 对偏头痛、震颤麻痹 、癫痫、痴呆、缺血 性脑血管疾病和脑梗 死定位判断有较好的 临床价值。 通过PET显像，计算脑组织葡萄糖代谢率，获得糖代 谢的各种速率常数。可用于脑肿瘤、癫痫定位、痴呆 、帕金森病及脑缺血、脑中风等诊断效果更精确。 脑脊液间隙显像 将放射性显像剂注入蛛网膜下腔或脑 室，通过照相机跟踪显示它随脑脊 液分布的空间，可以得到脊髓蛛网膜 下腔、脑池、脑室的形态影像。临床 主要应用于：交通性脑积水的诊断、 脑脊液漏(鼻、耳漏)的定位诊断、脊 髓蛛网膜下腔阻塞的判断等。 内分泌系统显像诊 断 甲状腺显像 甲状旁腺显像 肾上腺皮质、 髓质显像 对异位甲状腺的定位判断有 独特的价值； 寻找甲状癌转移灶具有较高 临床意义； 判定甲状腺结节功能状况， 尤其是诊断自主功能性甲状 腺瘤的重要手段。 对鉴别颈部肿块与甲状腺的 关系，了解甲状腺大小和质 量，以及手术后剩余甲状腺 组织修复状况等也有一定诊 断价值。 用99mTcMIBl进行早期 和延迟显像法，通过比 较或通过计算机减影技 术，以诊断功能亢进的 甲状旁腺病灶。 131I-6-碘胆固醇主要用于肾 上腺皮质增生、皮质腺瘤的 诊断和鉴别。 131I-间位碘代苄胍主要用于 嗜铬细胞瘤的定位诊断；恶 性嗜铬细胞瘤转移病灶范围 的探测及治疗随访观察等。 心血管系统显像诊断 心血池显像及心功能测定 心肌显像 心肌葡萄糖代谢、脂肪酸代谢显像 下肢静脉显像 呼吸系统显像 肺灌注显像 肺通气显像 肺癌阳性显像 可反映局部肺组织血流 灌注量的多少，用以判 断肺血流受阻情况。临 床主要适应肺动脉栓塞 、慢性阻塞性肺部疾患 (COPD)的早期诊断。 气体(100氙、81氪)通气显像 和气溶胶(经充分雾化的99m Tc-DTPA)通气显像，临床主 要应用于慢性阻塞性肺疾病 的早期诊断，观察治疗效果 ；与肺灌注显像配合诊断和 鉴别诊断肺栓塞。 用201Tl、67Ga一枸橼酸盐等显像剂进行肺显像， 主要适用于肺癌的定位诊断肺癌治疗后的疗效观 察以及肺部肿块性质的鉴别。 消化系统显像诊断 肝胶体与肝血池显像联合诊断肝内海绵血 管瘤有较高的应用价值，比xCT和超声 优越。 肝脏阳性显像：主要应用于原发性肝癌、 肝癌转移灶的定位诊断。 肝胆动态显像：主要了解其在肝胆及 肠道内通过的动态变化过程，判断肝 胆功能及胆系的通畅情况。 急性胆囊炎的诊断符合率可达95左 右，是诊断急性胆囊炎的首选方法。 胃肠道出血的定位诊断：当出血量为0.1 mLmin，诊断正确率约80，比内窥镜 和选择性血管造影简便、准确；诊断美克 尔憩室、Barrett食管阳性率也有80 85。 唾液腺显像诊断淋巴乳头状囊腺瘤 (Warthin瘤)有很高的特异性。 泌尿系统显像诊断 肾图检查用以反映肾脏功能状态和上尿路 通畅情况。临床意义在于判定尿路梗阻、 了解分肾功能，并可进行移植肾术后的监 测和手术或药物治疗后的疗效观察。 有效肾血浆流量和肾小球滤过率的测定： 更有效的提高肾脏功能的判断和诊断。 肾脏动态和静态显像、膀胱输尿管反 流显像等。临床主要应用于尿路梗阻 诊断和追踪观察；移植肾的监测；膀 胱输尿管尿液反流的诊断；肾血管性 高血压的诊断；肾内占位性病变、肾 位置、大小和形态以及先天性畸形的 判定等。 骨、关节系统显像诊断 全身骨显像对恶性肿瘤骨转移病灶的早期 发现很有价值、比x线照片检查可提早3 6个月，现已成为恶性肿瘤手术前常规检 查项目之一。 对原发性骨肿瘤、外伤性骨折、骨关节炎 症和骨代谢性疾病的早期诊断也有较好作 用，能早期发现病变、早期诊断；对判断 移植骨是否存活有特殊价值。 骨动态显像对恶性与良性骨肿瘤 的判别、急性骨髓炎与蜂窝织炎 早期鉴别、股骨头缺血性坏死的 诊断均有良好效果。 体外放射免疫分析 是临床核医学另一重要诊断内容，属于体 外诊断方法，核素不引人机体，而是在试 管内进行的检测技术。为具有灵敏度高、 特异性强、安全、精确的分析技术，可测 体内多种微量生物活性物质，如抗原、抗 体、治疗药物、激素、维生素等300多种 。灵敏度可达10-910-14g。 核素治疗 131碘治疗甲亢：适应对抗甲状腺药物效果 差，药物过敏或不能继续服药者；不宜或 不愿手术者；手术后复发者；甲亢性心脏 病患者。 治疗效果满意，总有效率在90以上，一 个疗程的治愈率约为80，复发率仅1 4。碘治疗甲亢具有疗效满意、安全 、经济、可重复治疗等优点。 131碘还可应用于治疗甲状腺癌 转移灶、功能自主性甲状腺瘤 (Plummer)，131碘一MIBG治疗 恶性嗜铬细胞转移灶等，都有 较肯定的疗效。 许多晚期恶性肿瘤如乳腺癌、前列腺癌和 肺癌等常伴发骨转移，有50以上患者有 日益加重的骨痛，静脉注射趋骨性放射性 药物，如：153SmEDTMP、89SrCl等，用其 发射出的-射线对骨转移肿瘤进行照射， 达到止痛抑制病灶增长，甚至破坏转移肿 瘤病灶的目的。其有效率80，镇痛作用 可持续111个月，经治疗后病人疼痛减轻 ，病情好转，骨转移瘤灶缩小或部分消退 ，生活质量明显提高；若疼痛复发还可再 次治疗，一般间隔13个月。 利用能发射-射线的32磷或90锶 核素，对皮肤表浅病变照射，可 导致局部微血管萎缩、闭塞等退 行性改变，增生病变细胞分裂速 度减慢抑制，或局部血管通透性 改变白细胞增加吞噬作用加强。 而使病变得以治愈或好转。 治疗的皮肤病有局限性慢性神经 性皮炎、毛细血管瘤、瘢痕疙瘩 、慢性湿疹等。对口腔粘膜和女 阴白斑、角膜和结膜非特异性炎 症、溃疡、翼状胬肉、角膜新生 血管等均有肯定的或一定的疗效 。 核医学临床应用时应注意事 项 甲状腺疾病做核医学诊治前均须停服含碘 类和抗甲状腺类药物若干时日； 心血管病者检查前两日停服扩冠、阻断 剂及异搏定等钙拮抗剂，检查当日应空腹 ； 泌尿系检查前一天须停服利尿剂和磺胺类 药物。 急性心肌梗死患者，发病后1272小 时内进行检查，阳性检出率最高，一 周后下降； 肌红蛋白检测在212小时、肌钙蛋 白应在624小时内采血测定诊断意 义最好； 监测地高辛血药浓度时要待服药后6 13小时药物浓度达到平衡后取血检 测 超声诊断学 医用超声诊断系利用超声波在人体组 织内传播过程中，经过声反射等原理 ，将获得的信息加以分析综合，借以 探索体内器官生理和病理变化，由此 来判断疾病的一种新兴诊断方法。 由于人体组织内存在不同声阻抗，故 超声诊断系利用大大小小界面上引起 超声回波原理发展起来的；是从病变 器官组织的声阻抗值的变化或运动状 态变化来获得诊断信息的。当前应用 于临床的A型、B型、M型和D型诊断仪 都属于反射式仪器。 B型超声切面显像通常所见的 回声 无回声区 低回声区 强回声区 声影 示介质均匀，内无界面反 射，表明透声好。主要见 于含液性器官(如充盈的胆 囊、膀胱等)或含液性病变 (如囊肿、积液等)。 示介质结构细，内少界面反 射，多见于实质而又均质的 器官，如肝、脾及肿大淋巴 结等。 表明界面反射复杂，声阻 抗差值大，见于肺、胃肠 及骨骼等。 表明界面声阻抗差值极大 ，致使声能大量反射，形 成强的光团，并在其后方 形成一条暗带，即所谓声 影。 临床营养学 临床营养学是将营养科学用于临 床医学的一门应用学科。随着现 代医学的发展，它已经成为一门 独立学科，在临床医疗中处于不 容忽视的地位。 营养治疗的方法 经口营养：是指膳食经口摄入，经胃 肠道消化吸收以获得营养素，是最好 的营养方式，应尽可能采用。 静脉营养：是指通过静脉途径向体内 输送营养物质的方式，按途径不同可 分为周围静脉营养和中心静脉营养。 管饲营养：指通过人工管道向胃或空 肠内输送营养物质的方法，一般分为 鼻饲、胃造瘘口饲及空肠造瘘口饲。 管饲膳食通常呈流质状态，粘稠度以 易于通过管道为度。膳食内容物可为 混合奶、匀浆膳、要素膳等。 高血压病膳食治疗原则 维持热能平衡 高血压合并高脂血症或冠心病者，减少脂 肪总量与动物脂肪 限盐 ：世界卫生组织建议每人每天食盐 摄入量约5g为宜 适当吃些鱼以及大豆、豆制品，因鱼类蛋 白、大豆蛋白可降低脑卒中的发病率。 多摄食含钾、镁、碘和锌高的食物，有降 低血压和保护心脏的功能。 肝脏疾病的饮食治疗 肝性脑病：应给予低蛋白质、低盐、 高碳水