乳腺疾病的病理诊断

乳腺疾病的病理诊断乳腺疾病的病理诊断 2006.04.152006.04.15 一、一、 乳腺的正常结构与生理性改变乳腺的正常结构与生理性改变 二、二、 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 三、三、 硬化性病变硬化性病变 四、四、 乳腺乳头状病变乳腺乳头状病变 五、五、 导管内上皮增生性病变与原位癌导管内上皮增生性病变与原位癌 六、六、 乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌 七、七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、八、 乳腺浸润癌乳腺浸润癌 九、九、 乳腺其它肿瘤概述乳腺其它肿瘤概述 十、十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的十二、与外科治疗有关的 乳腺癌病理诊断研究进展乳腺癌病理诊断研究进展 一、乳腺的正常结构与生理一、乳腺的正常结构与生理 乳腺是由大汗腺衍生而来的复管泡状腺乳腺是由大汗腺衍生而来的复管泡状腺 。乳腺实质由。乳腺实质由15-2515-25个乳腺叶组成，或称乳个乳腺叶组成，或称乳 段。每个乳腺叶都是独立的，同属于一个大段。每个乳腺叶都是独立的，同属于一个大 导管。每个乳腺叶由结缔组织分隔成许多乳导管。每个乳腺叶由结缔组织分隔成许多乳 腺小叶，小叶的数量与年龄以及生理状态，腺小叶，小叶的数量与年龄以及生理状态， 如妊娠期、哺乳期、月经期周期性变化等，如妊娠期、哺乳期、月经期周期性变化等， 各有所不同。每个乳腺叶有一条独立的输乳各有所不同。每个乳腺叶有一条独立的输乳 管，又称集合管，开口于乳头孔，以乳头为管，又称集合管，开口于乳头孔，以乳头为 中心呈放射状排列，分布在乳晕下面。中心呈放射状排列，分布在乳晕下面。 （一）终末导管小叶单元（一）终末导管小叶单元 （terminal duct lobur unit, TDLUterminal duct lobur unit, TDLU） 输乳管逐渐分支至乳腺小叶，最终至输乳管逐渐分支至乳腺小叶，最终至 小叶内。小叶内导管汇集至小导管，称为小叶内。小叶内导管汇集至小导管，称为 末梢导管，部分位于小叶内，部分位于小末梢导管，部分位于小叶内，部分位于小 叶外，末梢导管和小叶一起，共同组成乳叶外，末梢导管和小叶一起，共同组成乳 腺的基本单位，形成终末导管小叶单位腺的基本单位，形成终末导管小叶单位, ,大大 多数病变发生在此处。多数病变发生在此处。 （一）终末导管小叶单元（一）终末导管小叶单元 （terminal duct lobur unit, TDLUterminal duct lobur unit, TDLU） 注意乳腺结构的特点：注意乳腺结构的特点： 乳腺无论导管或小叶腺泡均由两型细乳腺无论导管或小叶腺泡均由两型细 胞构成。即分泌上皮细胞与肌上皮细胞。胞构成。即分泌上皮细胞与肌上皮细胞。 肌上皮细胞的存在与否，对乳腺良恶性鉴肌上皮细胞的存在与否，对乳腺良恶性鉴 别诊断非常重要。别诊断非常重要。 （二）青春期乳腺发育（二）青春期乳腺发育 在青春发育期，双侧乳腺在青春发育期，双侧乳腺 肥大，触及有包块。肥大，触及有包块。 肉眼：肉眼：呈结节状改变，质韧呈结节状改变，质韧 。 镜下：镜下：乳腺导管上皮增生显乳腺导管上皮增生显 著，但无坏死。著，但无坏死。 有时容易误为管内癌，有时容易误为管内癌， 但大多数情况不易误诊。但大多数情况不易误诊。 3-2-5 3-2-5 青春期乳腺发育青春期乳腺发育 （三）妊娠、哺乳期乳腺增生及泌乳性腺瘤（三）妊娠、哺乳期乳腺增生及泌乳性腺瘤 由于生理改变，妊娠、哺乳期乳腺小由于生理改变，妊娠、哺乳期乳腺小 叶与末梢叶与末梢小叶导管上皮增生均显著，小叶小叶导管上皮增生均显著，小叶 间质逐渐消失，腺上皮顶浆分泌明显，胞间质逐渐消失，腺上皮顶浆分泌明显，胞 浆透亮。如果送检的临床医生没有提供妊浆透亮。如果送检的临床医生没有提供妊 娠和哺乳史，在冷冻切片中容易误诊为恶娠和哺乳史，在冷冻切片中容易误诊为恶 性肿瘤，原因分析如下。性肿瘤，原因分析如下。 （1 1）腺体密集，腺上皮呈乳头状增生突）腺体密集，腺上皮呈乳头状增生突 入腔内。在冷冻切片中胞浆透亮呈空白区入腔内。在冷冻切片中胞浆透亮呈空白区 ，胞核深染突向腔内，表现为，胞核深染突向腔内，表现为“ “鞋钉鞋钉” ”样改样改 变。变。 （2 2）如果在妊娠前有乳腺增生病的妇）如果在妊娠前有乳腺增生病的妇 女，在妊娠后乳腺增生病的病变尤为显著女，在妊娠后乳腺增生病的病变尤为显著 ，可出现坏死灶，腺腔内有粉染分泌物淤，可出现坏死灶，腺腔内有粉染分泌物淤 积，容易误认为分泌性癌。积，容易误认为分泌性癌。 （3 3）在妊娠后，分泌改变可持续几年）在妊娠后，分泌改变可持续几年 ，甚至在没有妊娠和哺乳的妇女，可以发，甚至在没有妊娠和哺乳的妇女，可以发 生妊娠样增生改变生妊娠样增生改变（Pregnancy-like Pregnancy-like changeschanges），有些妇女用一些药物或激素，有些妇女用一些药物或激素 后发生，腺泡上皮细胞胞浆宽广透亮，形后发生，腺泡上皮细胞胞浆宽广透亮，形 成微乳头倾向，胞浆有出芽改变成微乳头倾向，胞浆有出芽改变（ Cytoplasmic Cytoplasmic budsbuds），胞核深染。如果，胞核深染。如果 不熟悉这些改变，很容易误认为癌。不熟悉这些改变，很容易误认为癌。 （4 4）妊娠和哺乳期乳腺腺体顶浆分泌）妊娠和哺乳期乳腺腺体顶浆分泌 在冷冻切片表现不清楚，分泌排空的腺体在冷冻切片表现不清楚，分泌排空的腺体 呈单层排列似筛状结构呈单层排列似筛状结构。 3-2-6 3-2-6 哺乳期乳腺哺乳期乳腺 3-4-5 3-4-5 泌乳性腺瘤泌乳性腺瘤 又称粉刺性乳腺炎或导管周围炎又称粉刺性乳腺炎或导管周围炎, ,至今至今 原因不清，多数人有妊娠或哺乳史，可能原因不清，多数人有妊娠或哺乳史，可能 是造成分泌物淤积的原因。少数乳腺导管是造成分泌物淤积的原因。少数乳腺导管 扩张症可以发在双侧乳腺，有的病例可与扩张症可以发在双侧乳腺，有的病例可与 乳腺癌同时存在。乳腺癌同时存在。 病变开始在导管周围发生炎症，伴随病变开始在导管周围发生炎症，伴随 导管周围纤维化及导管扩张，其性质类似导管周围纤维化及导管扩张，其性质类似 于肺的支气管扩张症。病理变化按其病程于肺的支气管扩张症。病理变化按其病程 发展的不同阶段而有所不同。发展的不同阶段而有所不同。 二、乳腺导管扩张症二、乳腺导管扩张症 mammary ductectasiamammary ductectasia，MD MD 早期改变显示导管周围淋巴细胞、浆细早期改变显示导管周围淋巴细胞、浆细 胞浸润。随着炎症的变化，导管壁的弹力网胞浸润。随着炎症的变化，导管壁的弹力网 破坏，导致导管扩张，导管内分泌物淤积。破坏，导致导管扩张，导管内分泌物淤积。 扩张导管内充以细胞碎片和吞噬的泡沫细胞扩张导管内充以细胞碎片和吞噬的泡沫细胞 及炎性渗出物。由于导管壁的断裂，腔内的及炎性渗出物。由于导管壁的断裂，腔内的 渗出物释放到周围组织，引起周围组织化学渗出物释放到周围组织，引起周围组织化学 性炎症，导管壁和周围组织炎症的结局引起性炎症，导管壁和周围组织炎症的结局引起 纤维化，管壁增厚、缩短，结果导致乳头内纤维化，管壁增厚、缩短，结果导致乳头内 陷，皮肤皱缩，呈桔皮样改变，酷似乳腺癌陷，皮肤皱缩，呈桔皮样改变，酷似乳腺癌 。同时在切开标本时，管内挤出乳白色物，。同时在切开标本时，管内挤出乳白色物， 很容易误认为很容易误认为“ “粉刺癌粉刺癌” ”。 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 与粉刺癌的鉴别：与粉刺癌的鉴别： 肉眼观察肉眼观察 在乳头下多个大导管扩张，充以乳白在乳头下多个大导管扩张，充以乳白 色犹如牙膏样物。由于导管扩张后导管壁色犹如牙膏样物。由于导管扩张后导管壁 破裂，导管内容物外溢，在导管外组织中破裂，导管内容物外溢，在导管外组织中 形成化学性炎症，呈现肉芽肿改变，肉眼形成化学性炎症，呈现肉芽肿改变，肉眼 上可表现为实性肿块，这也是导致误诊的上可表现为实性肿块，这也是导致误诊的 原因之一。原因之一。 导管内癌导管内癌“ “粉刺粉刺” ”样物为坏死之癌组织样物为坏死之癌组织 呈黄白色。呈黄白色。 与粉刺癌的鉴别：与粉刺癌的鉴别： 镜下观镜下观 扩张导管呈蠕虫样改变扩张导管呈蠕虫样改变 中央坏死物 中央坏死物 染色均匀一致，乳汁分泌物中混有一些染色均匀一致，乳汁分泌物中混有一些 炎细胞（中性粒细胞，浆细胞等），嗜炎细胞（中性粒细胞，浆细胞等），嗜 碱性，碱性，HEHE染色呈嗜苏木素淡蓝色。粉刺染色呈嗜苏木素淡蓝色。粉刺 癌组织坏死物嗜酸性，癌组织坏死物嗜酸性，HEHE染色为嗜伊红染色为嗜伊红 粉染。粉染。 一、一、 乳腺的正常结构与生理性改变乳腺的正常结构与生理性改变 二、二、 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 三、三、 硬化性病变硬化性病变 四、四、 乳腺乳头状病变乳腺乳头状病变 五、五、 导管内上皮增生性病变与原位癌导管内上皮增生性病变与原位癌 六、六、 乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌 七、七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、八、 乳腺浸润癌乳腺浸润癌 九、九、 乳腺其它肿瘤概述乳腺其它肿瘤概述 十、十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 三、硬化性病变三、硬化性病变 包括硬化性腺病、硬化乳头状瘤、浸润包括硬化性腺病、硬化乳头状瘤、浸润 性上皮病、管状癌、放射状瘢痕。性上皮病、管状癌、放射状瘢痕。 共同特点：共同特点：纤维结缔组织增生伴玻璃样纤维结缔组织增生伴玻璃样 变性，挤压乳腺导管和小叶，产生假浸润现变性，挤压乳腺导管和小叶，产生假浸润现 象，很容易误认为癌。象，很容易误认为癌。 鉴别诊断：鉴别诊断：除组织形态学的特点之外，除组织形态学的特点之外， 细胞学的检查有助于鉴别诊断，组织学可疑细胞学的检查有助于鉴别诊断，组织学可疑 为浸润性生长，而细胞学检查为良性的细胞为浸润性生长，而细胞学检查为良性的细胞 形态的病例，应考虑假浸润的可能。形态的病例，应考虑假浸润的可能。 （一）硬化性腺病（一）硬化性腺病 过诊断的几率高，主要是纤维结缔增过诊断的几率高，主要是纤维结缔增 生明显而挤压小叶变形与改建，被挤压的生明显而挤压小叶变形与改建，被挤压的 腺管呈弧形和呈行排列结构，形成假浸润腺管呈弧形和呈行排列结构，形成假浸润 表现和神经周围的侵及，需与硬癌和管状表现和神经周围的侵及，需与硬癌和管状 腺癌鉴别。腺癌鉴别。 鉴别要点鉴别要点 （1 1）小叶轮廓保存，中间的细胞密度比周围大。）小叶轮廓保存，中间的细胞密度比周围大。 （2 2）两层细胞，可见大汗腺化生，石蜡切片、）两层细胞，可见大汗腺化生，石蜡切片、 免疫组化免疫组化ActinActin染色和胶原染色和胶原IVIV染色可资鉴别。染色可资鉴别。 （3 3）细胞形状有被动受挤压改变，上皮细胞由圆）细胞形状有被动受挤压改变，上皮细胞由圆 形变成卵圆形，排列有一定方向。癌细胞不受挤形变成卵圆形，排列有一定方向。癌细胞不受挤 压，主动浸润于周围纤维结缔组织中，细胞呈圆压，主动浸润于周围纤维结缔组织中，细胞呈圆 形，细胞结构清楚，形，细胞结构清楚， （4 4）硬化性腺病在冷冻切片中，容易误为硬癌，）硬化性腺病在冷冻切片中，容易误为硬癌， 需要结合以上几点综合考虑诊断。必要时做细胞需要结合以上几点综合考虑诊断。必要时做细胞 学印片或涂片，辅助冷冻切片诊断。学印片或涂片，辅助冷冻切片诊断。 乳腺硬化性腺病和富于细胞的旺炽型乳腺硬化性腺病和富于细胞的旺炽型 腺病发生乳腺癌的危险性比其他类型的腺腺病发生乳腺癌的危险性比其他类型的腺 病要高，融合的硬化性腺病形成一个境界病要高，融合的硬化性腺病形成一个境界 清楚的瘤块，质地较硬，有的称为腺病性清楚的瘤块，质地较硬，有的称为腺病性 肿瘤，在临床上容易误认为癌。肿瘤，在临床上容易误认为癌。 镜下特点镜下特点 小叶纤维化，挤压腺管弯曲，呈现一小叶纤维化，挤压腺管弯曲，呈现一 种以小叶为中心的同心圆样旋转结构。种以小叶为中心的同心圆样旋转结构。 容易误诊的主要原因容易误诊的主要原因 腺管呈单列表现，容易误认为是硬腺管呈单列表现，容易误认为是硬 癌和小管癌，冷冻切片中鉴别困难，常需癌和小管癌，冷冻切片中鉴别困难，常需 延迟诊断，由石蜡切片确诊。免疫组化染延迟诊断，由石蜡切片确诊。免疫组化染 色色ActinActin（+ +），表示肌上皮细胞存在。，表示肌上皮细胞存在。 有的病例增生的良性腺体侵及脂肪有的病例增生的良性腺体侵及脂肪 组织中，误认为浸润癌。组织中，误认为浸润癌。 有的病例，小叶明显萎缩，肌上皮有的病例，小叶明显萎缩，肌上皮 细胞保存，相似于浸润性小叶癌。细胞保存，相似于浸润性小叶癌。 鉴别要点参见讲义表鉴别要点参见讲义表1 1 （二）放射状硬化性病变（二）放射状硬化性病变 radial sclerosing lesionradial sclerosing lesion 简称放射状瘢痕，是一局限的无包膜简称放射状瘢痕，是一局限的无包膜 病变，由中央区域内硬化性腺病样病变伴病变，由中央区域内硬化性腺病样病变伴 纤维化和弹力纤维变性；病变周边部位导纤维化和弹力纤维变性；病变周边部位导 管呈囊性扩张，上皮增生明显。管呈囊性扩张，上皮增生明显。 放射状瘢痕放射状瘢痕 一、一、 乳腺的正常结构与生理性改变乳腺的正常结构与生理性改变 二、二、 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 三、三、 硬化性病变硬化性病变 四、四、 乳腺乳头状病变乳腺乳头状病变 五、五、 导管内上皮增生性病变与原位癌导管内上皮增生性病变与原位癌 六、六、 乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌 七、七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、八、 乳腺浸润癌乳腺浸润癌 九、九、 乳腺其它肿瘤概述乳腺其它肿瘤概述 十、十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 四、乳腺乳头状病变四、乳腺乳头状病变 包括：包括： ( (一一) ) 孤立性导管内乳头状瘤孤立性导管内乳头状瘤 ( (二二) )导管上皮乳头状增生导管上皮乳头状增生 ( (三三) )导管内乳头状瘤与乳头状癌导管内乳头状瘤与乳头状癌 （一）孤立性导管内乳头状瘤（一）孤立性导管内乳头状瘤 solitary intraductal papillomasolitary intraductal papilloma 又称乳晕下导管内乳头状瘤，发生在又称乳晕下导管内乳头状瘤，发生在 乳晕下大导管内，常常是单发，很少恶性乳晕下大导管内，常常是单发，很少恶性 。而在乳腺增生病时，乳腺末梢导管发生。而在乳腺增生病时，乳腺末梢导管发生 乳头状瘤，常常是多发，因此称之为乳头乳头状瘤，常常是多发，因此称之为乳头 状瘤病状瘤病（papillomatosispapillomatosis）。 组织学特点组织学特点 在乳头状与腺样结构的瘤组织中，局在乳头状与腺样结构的瘤组织中，局 部伴有明显纤维结缔组织增生，形成假浸部伴有明显纤维结缔组织增生，形成假浸 润和大汗腺化生的特殊图像，即硬化性乳润和大汗腺化生的特殊图像，即硬化性乳 头状瘤，很容易误诊为乳头腺癌。头状瘤，很容易误诊为乳头腺癌。 在冷冻切片诊断中必须要注意肿瘤的在冷冻切片诊断中必须要注意肿瘤的 确切部位，临床医生在病理申请单中一定确切部位，临床医生在病理申请单中一定 要写明部位，如果申请单上没有注明部位要写明部位，如果申请单上没有注明部位 ，病理医生要问清楚后再写病理报告，这，病理医生要问清楚后再写病理报告，这 是防止错误诊断的重要环节。是防止错误诊断的重要环节。 腺腺 型型 乳头型乳头型 腺型和乳头型混合腺型和乳头型混合 （二）囊内乳头状瘤（二）囊内乳头状瘤 intracystic Papillomaintracystic Papilloma 又称乳头状囊腺瘤，为导管内乳头状瘤又称乳头状囊腺瘤，为导管内乳头状瘤 的一种特殊类型。较少见。的一种特殊类型。较少见。 特征：特征：在扩张导管形成的囊腔内，有在扩张导管形成的囊腔内，有 一颗粒状、硬的结节，从囊壁突出，表面一颗粒状、硬的结节，从囊壁突出，表面 呈绒毛状，其间有细的缝隙。镜下见细胞呈绒毛状，其间有细的缝隙。镜下见细胞 浆宽广、红染，有的细胞浆较空，胞核规浆宽广、红染，有的细胞浆较空，胞核规 则，由于细胞排列紧密，易误认为恶性。则，由于细胞排列紧密，易误认为恶性。 3-6-6 3-6-6 囊内乳头状瘤囊内乳头状瘤 （三）导管内乳头状瘤病（三）导管内乳头状瘤病 ductal papillomatosisductal papillomatosis 即多发性导管内乳头状瘤。发生部位即多发性导管内乳头状瘤。发生部位 为乳晕外各象限的中小导管，多发，体积为乳晕外各象限的中小导管，多发，体积 较小，大者直径较小，大者直径1cm1cm，小者仅为镜下可见，小者仅为镜下可见 。形态与上述大导管者所见相同。多属乳。形态与上述大导管者所见相同。多属乳 腺增生病变表现之一。很少有乳头溢液症腺增生病变表现之一。很少有乳头溢液症 状。状。 综合上述乳头状病变与乳头状癌鉴别综合上述乳头状病变与乳头状癌鉴别 诊断见表诊断见表2 2和表和表3 3。 表表2 2 乳腺的乳头状病变比较乳腺的乳头状病变比较 发生部位发生部位 数目数目 体积体积 性质性质 平均年龄平均年龄 乳头溢液乳头溢液 乳头状结构乳头状结构 各部中小导管各部中小导管 单发或多发单发或多发 大小不定，可大小不定，可 达达3cm3cm以上以上 恶恶 54.554.5岁岁 约约10%10% 片状、筛状不片状、筛状不 规则规则 乳晕下大导管乳晕下大导管 单发单发 小，小，2cm2cm以下以下 良良 4848岁岁 81%81% 排列规则排列规则 外周中小导管外周中小导管 多发或双侧多发或双侧 同左同左 癌前病变癌前病变 36.636.6岁岁 36%36% 同左同左 乳头排列规则乳头排列规则 较小较小 各部小导管各部小导管 多发或双侧多发或双侧 小小 显微镜可见显微镜可见 不典型增生不典型增生 少少 乳头细小乳头细小 小导管小导管 多发或双侧多发或双侧 显微镜可见显微镜可见 非肿瘤性增生非肿瘤性增生 极少极少 无纤维血管轴心无纤维血管轴心 项目项目 乳头状癌乳头状癌 孤立性孤立性 多发性多发性 乳头状瘤病乳头状瘤病 乳头状增生乳头状增生 乳头状瘤乳头状瘤 乳头状瘤乳头状瘤 项项 目目 导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤 导管内乳头状癌导管内乳头状癌 表表3 3 导管内乳头状病变良恶性鉴别导管内乳头状病变良恶性鉴别 两型细胞结构两型细胞结构 细胞排列细胞排列 细胞核异型性细胞核异型性 细胞核细胞核/ /浆比例浆比例 核分裂象核分裂象 坏死灶坏死灶 纤维结缔组织纤维结缔组织 间质内浸润间质内浸润 大汗腺化生大汗腺化生 邻近乳腺组织邻近乳腺组织 存在存在 可有复式腺体可有复式腺体 排列规则排列规则 无或极轻无或极轻 不高不高 无无 无无 丰富、乳头的轴径宽丰富、乳头的轴径宽 无（应除外假浸润）无（应除外假浸润） 常有常有 伴良性增生症病变伴良性增生症病变 单一型单一型 片状实性或筛状无极性片状实性或筛状无极性 明显明显 核浓染核浓染 经常增高经常增高 可见可见 可见片状或灶状坏死可见片状或灶状坏死 纤细或缺如纤细或缺如 癌性浸润癌性浸润 少见少见 常见导管癌常见导管癌 五、导管内上皮增生性病变与原位癌 根据根据20032003年新版年新版WHOWHO关于乳腺肿瘤组关于乳腺肿瘤组 织学分类。专门将导管上皮增生列为一大织学分类。专门将导管上皮增生列为一大 类疾病。分类：类疾病。分类： （一）普通型增生（一）普通型增生 （二）扁平型增生伴不典型增生（二）扁平型增生伴不典型增生 （三）不典型增生及原位癌（三）不典型增生及原位癌 （一）普通型增生（一）普通型增生 usual type epithelial hyperplasiausual type epithelial hyperplasia 上皮细胞增生呈乳头状增生或形成实上皮细胞增生呈乳头状增生或形成实 性团块，阻塞管腔，周边有一裂隙状间隙性团块，阻塞管腔，周边有一裂隙状间隙 或形成上皮细胞桥连，其间有不规则间隙或形成上皮细胞桥连，其间有不规则间隙 。细胞为多克隆增生，细胞边界不清。细胞为多克隆增生，细胞边界不清。 形态学特点形态学特点 1.1.腔内增生的组织腔内增生的组织-腔内团块，与基底细胞的分腔内团块，与基底细胞的分 界呈长方形的裂隙。界呈长方形的裂隙。 2.2.细胞和细胞核按一定方向排列，呈不规则桥状。细胞和细胞核按一定方向排列，呈不规则桥状。 3.3.胞浆边界不清楚，呈细的嗜酸性颗粒。胞浆边界不清楚，呈细的嗜酸性颗粒。 4.4.完全的或部分的大汗腺化生。完全的或部分的大汗腺化生。 5.5.肌上皮细胞存在。肌上皮细胞存在。 6.6.染色质细，卵圆形胞核轻度重叠，核仁小，单一染色质细，卵圆形胞核轻度重叠，核仁小，单一 ， 核分裂象少。核分裂象少。 7.7.管腔内有泡沫状巨噬细胞和上皮细胞。管腔内有泡沫状巨噬细胞和上皮细胞。 8.8.管腔内或间质内钙化，无砂粒体。无坏死。管腔内或间质内钙化，无砂粒体。无坏死。 （二）扁平型增生伴不典型性（二）扁平型增生伴不典型性增生增生 通常称之为单型性贴壁性导管内癌通常称之为单型性贴壁性导管内癌 ，A A型不典型小叶癌，或不典型柱状细胞型不典型小叶癌，或不典型柱状细胞 改变。形状表现为小导管细胞层次增多改变。形状表现为小导管细胞层次增多3 3 -5-5层，细胞轻度不典型性。层，细胞轻度不典型性。 （三）导管不典型增生（三）导管不典型增生 atypicalatypical ductal htperplasia ductal htperplasia，ADHADH 上皮细胞呈单克隆肿瘤性增生，形成明显的上皮细胞呈单克隆肿瘤性增生，形成明显的 筛状间隙或微乳头结构。细胞学改变为细胞核异筛状间隙或微乳头结构。细胞学改变为细胞核异 型，染色质粗，深染，细胞呈圆形，核仁大，有型，染色质粗，深染，细胞呈圆形，核仁大，有 的多个核仁，核分裂象易见。部分区域可见原位的多个核仁，核分裂象易见。部分区域可见原位 癌改变。用上皮内瘤变的概念来理解，可以认为癌改变。用上皮内瘤变的概念来理解，可以认为 乳腺上皮内瘤变乳腺上皮内瘤变（brest brest intraepithelial intraepithelial neoplasia neoplasia BIN-BIN-级），级），为乳腺癌前病变。按上为乳腺癌前病变。按上 皮内瘤变的概念来分，主要是区分上皮良性增生皮内瘤变的概念来分，主要是区分上皮良性增生 和不典型增生的界线。从临床治疗原则来看，高和不典型增生的界线。从临床治疗原则来看，高 度不典型增生和原位癌放在一个级别上来考虑是度不典型增生和原位癌放在一个级别上来考虑是 有道理的。有道理的。 表表4 4 乳腺导管上皮良性增生与低级别导管内癌鉴别要点乳腺导管上皮良性增生与低级别导管内癌鉴别要点 鉴别项目鉴别项目 良性增生良性增生 低级别低级别导管内癌导管内癌 增生形式增生形式 中心坏死中心坏死 管径扩大管径扩大 细胞异型性细胞异型性 肌上皮细胞肌上皮细胞 细胞排列极性细胞排列极性 细胞核细胞核 胞浆内黏液空泡胞浆内黏液空泡 钙化钙化 大汗腺化生大汗腺化生 实性、不规则腺样实性、不规则腺样 或开窗性生长或开窗性生长 极少见极少见 轻中等扩大轻中等扩大 少见，但细胞呈多种形状少见，但细胞呈多种形状 增多或减少或散在增多或减少或散在 可见（似可见（似“ “水流状水流状” ”） 增大不明显增大不明显 极少见极少见 少，分散少，分散 多见多见 实性，筛状，乳头状实性，筛状，乳头状 可见或很多可见或很多 明显扩大明显扩大 常见，细胞体积增大，呈形常见，细胞体积增大，呈形 状较一致的细胞团状较一致的细胞团 缺如或少见缺如或少见 均匀分布，极性不明显均匀分布，极性不明显 核大，核仁明显，核分裂象核大，核仁明显，核分裂象 有，其中见嗜伊红小体有，其中见嗜伊红小体 集中，可形成沙粒体集中，可形成沙粒体 少见少见 表表4 4所列病变中所列病变中： 良性病变指征良性病变指征 大汗腺化生大汗腺化生 开窗性生长开窗性生长 “ “流水状流水状” ” 排列排列 成团的泡沫细胞成团的泡沫细胞 恶性病变指征恶性病变指征 肯定的坏死肯定的坏死 肌上皮细胞减少或消失肌上皮细胞减少或消失 细胞浆内出现黏液空泡细胞浆内出现黏液空泡 核分裂象易见或见病理性核分裂象核分裂象易见或见病理性核分裂象 （四）导管原位癌（四）导管原位癌 ductal Carcinoma in situductal Carcinoma in situ，DCIS DCIS 又称导管内癌。传统分类主要根据其结构，又称导管内癌。传统分类主要根据其结构， 不是很满意的方法。目前分类除了组织学结构之不是很满意的方法。目前分类除了组织学结构之 处，很强调细胞学特征性，即细胞大小、核级，处，很强调细胞学特征性，即细胞大小、核级， 有无坏死等。此外，某些生物学的标记，例如，有无坏死等。此外，某些生物学的标记，例如， 增生活跃程度，雌激素受体的状态及癌基因蛋白增生活跃程度，雌激素受体的状态及癌基因蛋白 产物表达率等，提示肿瘤的生物学行为，综合判产物表达率等，提示肿瘤的生物学行为，综合判 断其恶性程度，断其恶性程度，19921992年，年，Van Van DongenDongen等提出两大等提出两大 类型导管内癌。在手术中病理诊断中，确切诊断类型导管内癌。在手术中病理诊断中，确切诊断 导管内癌的类型不一定必要，但需要了解各类型导管内癌的类型不一定必要，但需要了解各类型 的组织学特征。的组织学特征。 粉刺型（高度恶性大细胞性导管内癌）粉刺型（高度恶性大细胞性导管内癌） 细胞大，异型性明显，伴有明显坏死与细胞大，异型性明显，伴有明显坏死与 钙化，导管周围纤维化与淋巴细胞浸润。此钙化，导管周围纤维化与淋巴细胞浸润。此 型伴随浸润癌的几率高。同时型伴随浸润癌的几率高。同时C-erbB-2C-erbB-2基因基因 蛋白高表达，蛋白高表达，ERER检测阴性。在冷冻切片诊检测阴性。在冷冻切片诊 断中，由于中央坏死组织范围大，在取材或断中，由于中央坏死组织范围大，在取材或 切片时坏死组织容易丢失，导管周边部仅残切片时坏死组织容易丢失，导管周边部仅残 留单层癌细胞，容易漏诊，误为囊肿。留单层癌细胞，容易漏诊，误为囊肿。 DCISDCIS新分类新分类（19951995） （1 1）单纯粉刺癌（包括单纯大细胞实性）单纯粉刺癌（包括单纯大细胞实性DCISDCIS） （2 2）混合型）混合型DCISDCIS伴有粉刺样坏死。伴有粉刺样坏死。 （3 3）混合型）混合型DCISDCIS不伴有粉刺样坏死。不伴有粉刺样坏死。 （4 4）单纯小细胞性）单纯小细胞性DCISDCIS（筛状和微乳头）（筛状和微乳头） （5 5）少见类型：）少见类型： 小细胞实性小细胞实性DCIS DCIS 神经内分泌神经内分泌DCIS DCIS 印戒细胞印戒细胞DCIS DCIS 囊性分泌旺盛的囊性分泌旺盛的DCIS DCIS 粘合性癌粘合性癌 浸润性微乳头癌浸润性微乳头癌 ） 原来公认原来公认DCISDCIS为非浸润性癌。为非浸润性癌。19851985 年年PagePage等研究乳腺增生及不典型增生发展等研究乳腺增生及不典型增生发展 成浸润癌的危险性，并将乳腺增生分成成浸润癌的危险性，并将乳腺增生分成4 4 类。其中第类。其中第3 3类为不典型增生，第类为不典型增生，第4 4类为导类为导 管原位癌及小叶原位癌，从而将导管原位管原位癌及小叶原位癌，从而将导管原位 癌也划入乳腺上皮增生范围内，并认为其癌也划入乳腺上皮增生范围内，并认为其 发展成为浸润癌的相对危险性比无乳腺增发展成为浸润癌的相对危险性比无乳腺增 生妇女高生妇女高1010倍。倍。 WHOWHO（20032003）新版分类将导管原位癌（导管内）新版分类将导管原位癌（导管内 癌）明确划入癌前病变范围，称为导管上皮内瘤（癌）明确划入癌前病变范围，称为导管上皮内瘤（ intraepithel intraepithel neoplasianeoplasia）3 3级（级（DIN-3DIN-3），然而新版），然而新版 明确规定在诊断明确规定在诊断DIN-3DIN-3时，一定要注明传统名称，即时，一定要注明传统名称，即 小叶原位癌（小叶原位癌（LCISLCIS）或导管原位癌（）或导管原位癌（DCISDCIS）。文中）。文中 还提出，导管原位癌同义词为导管内癌或导管上皮内还提出，导管原位癌同义词为导管内癌或导管上皮内 瘤，分为低（瘤，分为低（DIN1DIN1）、中（）、中（DIN2DIN2）、高（）、高（DIN3DIN3）三）三 个级别。各级形态学特点与通常理解无大变化。个级别。各级形态学特点与通常理解无大变化。 在日常外检工作中可见到以炎症为主的导管内癌在日常外检工作中可见到以炎症为主的导管内癌 ，类似于阻塞性乳腺炎病变，手术中病理诊断容易误，类似于阻塞性乳腺炎病变，手术中病理诊断容易误 诊为导管扩张症或者是炎症性疾病。诊为导管扩张症或者是炎症性疾病。 一、一、 乳腺的正常结构与生理性改变乳腺的正常结构与生理性改变 二、二、 乳腺导管扩张症乳腺导管扩张症 三、三、 硬化性病变硬化性病变 四、四、 乳腺乳头状病变乳腺乳头状病变 五、五、 导管内上皮增生性病变与原位癌导管内上皮增生性病变与原位癌 六、六、 乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌 六、乳腺小叶原位癌六、乳腺小叶原位癌 lobular carcinoma in sita lobular carcinoma in sita ，LCISLCIS 是乳腺小叶上皮的一种特殊增生形式，是乳腺小叶上皮的一种特殊增生形式， 不应称为不应称为“ “癌癌” ”，而应命名为小叶肿瘤形成（，而应命名为小叶肿瘤形成（ lobular lobular neoplasianeoplasia）, ,故有故有“ “小叶原位癌不是小叶原位癌不是 癌癌” ”之说。但此次新版分类仍采用此名称。之说。但此次新版分类仍采用此名称。 乳腺腺泡高度增生，腺泡的上皮变多层乳腺腺泡高度增生，腺泡的上皮变多层 后，进一步增生成实性，肌上皮细胞消失，后，进一步增生成实性，肌上皮细胞消失， 完全被均匀一致的上皮细胞所代替。周边小完全被均匀一致的上皮细胞所代替。周边小 叶轮廓清楚。细胞体积较小，核圆形，淡染叶轮廓清楚。细胞体积较小，核圆形，淡染 ，均匀一致。不一定有坏死。，均匀一致。不一定有坏死。 增生早期，仅为小叶变大，腺泡数目增生早期，仅为小叶变大，腺泡数目 增多，为单纯性增生。即传统称为小叶增增多，为单纯性增生。即传统称为小叶增 生症。增生呈上述形态时，典型者为小叶生症。增生呈上述形态时，典型者为小叶 原位症。不十分典型者，少数肌上皮尚存原位症。不十分典型者，少数肌上皮尚存 在，称小叶不典型增生。在，称小叶不典型增生。 目前认为小叶不典型增生与小叶原位目前认为小叶不典型增生与小叶原位 癌鉴别困难。故统称为乳腺小叶内瘤变，癌鉴别困难。故统称为乳腺小叶内瘤变， 即即lobular lobular intraepithelial intraepithelial neoplasianeoplasia（ LINLIN）。）。 3-8-23-8-2 3-8-13-8-1 七、七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、八、 乳腺浸润癌乳腺浸润癌 九、九、 乳腺其它肿瘤概述乳腺其它肿瘤概述 十、十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的 乳腺癌病理诊断研究进展 七、乳腺上皮与间叶混合性肿瘤七、乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 （一）乳腺纤维瘤（一）乳腺纤维瘤 在乳腺疾病中，以乳腺纤维瘤在乳腺疾病中，以乳腺纤维瘤 (fibroadenoma)(fibroadenoma)最常见。一般分为管内型最常见。一般分为管内型 与管周型。手术中冷冻切片诊断不困难，与管周型。手术中冷冻切片诊断不困难， 有的管内型纤维腺瘤可能被误认为囊性病有的管内型纤维腺瘤可能被误认为囊性病 变。管内型导管上皮被挤压，纤维结缔组变。管内型导管上皮被挤压，纤维结缔组 织红染似囊肿结构。在日常活检工作中，织红染似囊肿结构。在日常活检工作中， 同时见到腺病和管内型腺瘤的结构并存，同时见到腺病和管内型腺瘤的结构并存， 实为乳腺增生症的一种表现。实为乳腺增生症的一种表现。 3-9-13-9-1 （二）叶状肿瘤（二）叶状肿瘤 包括以下三种情况。包括以下三种情况。 1.1.良性叶状肿瘤：良性叶状肿瘤：相当于分叶型纤维腺 相当于分叶型纤维腺 瘤，过去有的称为巨大纤维腺瘤。在冷冻切瘤，过去有的称为巨大纤维腺瘤。在冷冻切 片中被挤压的上皮似为复层上皮，中间的间片中被挤压的上皮似为复层上皮，中间的间 质淡染，细胞成份少。质淡染，细胞成份少。 2.2.交界性叶状瘤：交界性叶状瘤：肿瘤明显呈分叶状改肿瘤明显呈分叶状改 变，间质细胞密度与异型性均为中等程度，变，间质细胞密度与异型性均为中等程度， 核分裂象核分裂象4 4个个/10HPF/10HPF。有的用巨大纤维腺。有的用巨大纤维腺 瘤之名称，但是实际上肿瘤大体标本不一定瘤之名称，但是实际上肿瘤大体标本不一定 很巨大。很巨大。 3. 3. 恶性叶状肿瘤恶性叶状肿瘤-叶状囊肉瘤叶状囊肉瘤 cystosarcoma phyllodescystosarcoma phyllodes 形态学标准形态学标准 （1 1）肿瘤边界有浸润现象）肿瘤边界有浸润现象 （2 2）间质细胞密度高）间质细胞密度高 （3 3）细胞异型性明显，见有瘤巨细胞）细胞异型性明显，见有瘤巨细胞 （4 4）核分裂象）核分裂象5 5个个/10HPF /10HPF （5 5）有坏死灶）有坏死灶 3-9-23-9-2 3-9-33-9-3 3 3-9-4-9-4交界性叶状肿瘤交界性叶状肿瘤 3-9-5 3-9-5 交界性叶状肿瘤交界性叶状肿瘤 3-9-6 3-9-6 叶状囊肉瘤叶状囊肉瘤 （三）乳腺幼年型纤维腺瘤（三）乳腺幼年型纤维腺瘤 juvenile fibroadenomajuvenile fibroadenoma 发生在年轻妇女的乳腺肿块，常伴发生在年轻妇女的乳腺肿块，常伴 疼痛，生长较快，肿瘤无明显包膜，临疼痛，生长较快，肿瘤无明显包膜，临 床上疑为恶性肿瘤。病理组织学改变相床上疑为恶性肿瘤。病理组织学改变相 似于男性乳腺发育的形态。似于男性乳腺发育的形态。 幼年性纤维瘤幼年性纤维瘤 表表6 6 四种肿瘤的异同比较四种肿瘤的异同比较 肿瘤成分肿瘤成分 恶性上皮恶性上皮 恶性间叶恶性间叶 转移转移 发病频度发病频度 发病年龄发病年龄 纤维腺瘤纤维腺瘤 叶状囊肉瘤叶状囊肉瘤 癌肉瘤癌肉瘤 间质肉瘤间质肉瘤 间质间质+ +上皮上皮 常见常见 年轻年轻 ( (平均平均3131岁岁) ) 间质间质+ +上皮上皮 + + 血行血行 少见少见 中年中年 ( (平均平均4545岁岁) ) 间质间质+ +上皮上皮 + + + + 淋巴淋巴 少见少见 中老年中老年 ( (平均平均4848岁岁) ) 间质间质 + + 血行血行 罕见罕见 中老年中老年 ( (平均平均4848岁岁) ) 七、七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、八、 乳腺浸润癌乳腺浸润癌 九、九、 乳腺其它肿瘤概述乳腺其它肿瘤概述 十、十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的 乳腺癌病理诊断研究进展 八、乳腺浸润癌八、乳腺浸润癌 类型繁多，冷冻切片诊断不急于确定类型繁多，冷冻切片诊断不急于确定 其组织学类型，手术台上要求尽快确定良其组织学类型，手术台上要求尽快确定良 恶性。如果组织学类型不能很肯定，可以恶性。如果组织学类型不能很肯定，可以 在书写病理报告中注明在书写病理报告中注明“ “组织学类型待石蜡组织学类型待石蜡 切片确定切片确定” ”。为与各种良性病变鉴别，有必。为与各种良性病变鉴别，有必 要了解各型乳腺癌的形态学特点，以下仅要了解各型乳腺癌的形态学特点，以下仅 做简要概述。做简要概述。 表表7 7 乳腺良性与恶性病变大体标本鉴别乳腺良性与恶性病变大体标本鉴别 大体标本特征大体标本特征 良性良性 恶性恶性 边界边界 清楚或较清楚清楚或较清楚 不清楚不清楚 外形外形 圆形或不规则形圆形或不规则形 不规则形不规则形 质地质地 橡胶感或稍硬橡胶感或稍硬 坚硬坚硬 坏死坏死 一般没有一般没有 常见常见 切面切面 凸出凸出 凹陷凹陷 颜色颜色 珍珠般白色珍珠般白色 黄褐色或灰白色黄褐色或灰白色 （一）浸润性导管癌（一）浸润性导管癌 infiltrating ductal carcinomainfiltrating ductal carcinoma 1.1.临床特征临床特征 是乳腺癌中最常见的类型，占是乳腺癌中最常见的类型，占80% 80%以以 上。年龄分布广，多见于上。年龄分布广，多见于40604060岁者。危岁者。危 险因素包括阳性家族史，月经来潮早，绝险因素包括阳性家族史，月经来潮早，绝 经迟，以及未生育等。查体可有触及肿块经迟，以及未生育等。查体可有触及肿块 ，X X线检查可见肿块阴影。皮肤可形成溃疡线检查可见肿块阴影。皮肤可形成溃疡 ，桔皮样变，乳头回缩等改变。预后取决，桔皮样变，乳头回缩等改变。预后取决 于多种因素，最重要者为淋巴结的状况。于多种因素，最重要者为淋巴结的状况。 2.2.大体标本所见大体标本所见 典型病例可见坚硬的纤维性硬块，典型病例可见坚硬的纤维性硬块， 其边缘呈放射状，侵袭性生长。少数病其边缘呈放射状，侵袭性生长。少数病 例肿瘤界清，呈膨胀性边缘。肿瘤呈灰例肿瘤界清，呈膨胀性边缘。肿瘤呈灰 白色，夹杂黄白色条纹。可见坏死。肿白色，夹杂黄白色条纹。可见坏死。肿 瘤体积大小不等，取决于治疗前生长的瘤体积大小不等，取决于治疗前生长的 时间。时间。 3.3.组织病理学组织病理学 肿瘤细胞成团成片，浸润性生长肿瘤细胞成团成片，浸润性生长 ， 也可见单个细胞或条索状排列的肿瘤细也可见单个细胞或条索状排列的肿瘤细 胞。从前的名称为单纯癌、不典型髓样胞。从前的名称为单纯癌、不典型髓样 癌和硬癌。癌和硬癌。 肿瘤细胞常形成管状或腺样。肿瘤细胞常形成管状或腺样。 15%-20%15%-20%的病例可见明显的淋巴的病例可见明显的淋巴 细胞、浆细胞反应。细胞、浆细胞反应。 血管、淋巴管及神经周围浸润常血管、淋巴管及神经周围浸润常 见，特别是高度恶性病变。见，特别是高度恶性病变。 大多数病例病变邻近可见导管内大多数病例病变邻近可见导管内 癌，有的可见小叶原位癌。癌，有的可见小叶原位癌。 恶性度分级取决于细胞学及其结恶性度分级取决于细胞学及其结 构特点。构特点。 3-10-23-10-2 3-10-345 3-10-345 浸润性导管癌浸润性导管癌 （二）浸润性小叶癌（二）浸润性小叶癌 infiltrating lobular careinoma 形态学表现形态学表现 1.1.大体标本所见大体标本所见 肿瘤体积大小不等，从仅显微镜可见肿瘤体积大小不等，从仅显微镜可见 至明显肿块，甚而弥漫至整个乳腺，典型至明显肿块，甚而弥漫至整个乳腺，典型 者形成硬的肿块，不规则浸润性边缘，易者形成硬的肿块，不规则浸润性边缘，易 多发，双侧常见。多发，双侧常见。 2.2.组织病理学组织病理学 经典型经典型 生长方式是在硬化的背景中，肿瘤细胞呈单生长方式是在硬化的背景中，肿瘤细胞呈单 排串珠列排串珠列。 其他的常见生长方式其他的常见生长方式 实性型：肿瘤细胞呈不规则的实性巢；实性型：肿瘤细胞呈不规则的实性巢； 腺管样型：小腺管形成，伴单排细胞浸润腺管样型：小腺管形成，伴单排细胞浸润 ； 腺泡型：大量的肿瘤细胞小圆形排列，中腺泡型：大量的肿瘤细胞小圆形排列，中 间有纤维组织间隔。间有纤维组织间隔。 中心有一个圆形导管，肿瘤细胞环绕中心有一个圆形导管，肿瘤细胞环绕 该中心呈同心圆状排列（靶状或牛眼样形式）该中心呈同心圆状排列（靶状或牛眼样形式） 可有细胞内黏液，出现印戒细胞，常伴有小叶可有细胞内黏液，出现印戒细胞，常伴有小叶 原位癌。原位癌。 (4) (4) 肿瘤细胞无黏附性是重要的形态特征肿瘤细胞无黏附性是重要的形态特征 乳腺小叶癌在冷冻切片诊断中很困难，常乳腺小叶癌在冷冻切片诊断中很困难，常 需要延迟诊断。小叶浸润癌主要与浸润性导管需要延迟诊断。小叶浸润癌主要与浸润性导管 癌癌 鉴别，对于临床手术切除的范围有一定影鉴别，对于临床手术切除的范围有一定影 响，两者的鉴别要点见表响，两者的鉴别要点见表9 9。 表表9 9 乳腺小叶浸润癌与浸润性导管癌的鉴别乳腺小叶浸润癌与浸润性导管癌的鉴别 小叶浸润癌小叶浸润癌 浸润性导管癌浸润性导管癌 小叶原位癌小叶原位癌 导管原位癌导管原位癌 癌细胞结构癌细胞结构 多灶性发生多灶性发生 常见常见 少见少见 经典型围绕小经典型围绕小 叶同心圆排列叶同心圆排