子宫内膜异位ppt课件

1 深部浸润型深部浸润型 子宫内膜异位症的诊治子宫内膜异位症的诊治 上世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首先被提出来，但直 到上世纪90年代才有明确定义并沿用至今。 定义：是指具有功能的子宫内膜生长到腹膜下，浸润深度 5mm,并出现症状。 狭义：是指发生在子宫直肠反折腹膜下，浸润深度 5mm的深部浸润型子宫内膜异位。 广义：包括阴道直肠膈、直肠或者结肠壁、膀胱壁、输尿 管、子宫骶骨韧带、直肠子宫陷凹，阴道穹隆处的深部浸润 型子宫内膜异位。 2 3 病灶浸润润深度5mm； 包括位于骶韧带韧带 、直肠肠子宫宫陷凹、阴道穹窿、阴 道直肠肠膈、肠肠管、膀胱和输输尿管等 深部浸润润型内异症分型： 型：大的圆锥 型异位病灶，很少发生侵 入性 型：主要是造成肠道牵拉性的异位病灶 型：发生在阴道直肠膈深部的球形异位 病灶 发发病机制 经血逆流种植学说（主导理论） 体腔上皮化生学说 淋巴和静脉播散学说 免疫学说 内异症有家族聚集性。一级亲 属中有 内异症的妇女发生内异症的风险 升高 7 -10倍 侵犯直肠肠： 里急后重，周期性直肠出血（便血）、腹 泻、便秘或肠痉挛 、严重时可出现肠 梗阻 。 直肠指检：黏膜外肿块 ，触痛明显，黏膜 光滑完整。 泌尿道异位症 可侵犯膀胱和输输尿管全层层 症状 多表现为 与月经周期有关的尿路刺激症状 如尿频、尿急、尿痛甚至血尿。 输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩 张或肾积 水就诊，甚至出现肾 萎缩、肾功 能散失，如果双侧输 尿管及肾受累，可有 高血压症状。 DIE的解剖分布及其与疼痛的关系 宫骶韧带 、阴道穹窿、阴道直肠膈以及直 肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的 程度是浅表型或卵巢型内异症的3-5倍，且 与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关， 另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的 重要因素。 DIE致疼痛机理: 深部浸润的结节 ，压迫位于该部位的感觉神经而 导致疼痛。 DIE病灶中神经纤维 的分布较周围组织 增加，有明 显的基质细 胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。 内异症病变在向深部浸润生长过 程中引起局部的 炎症反应以及致痛因子增加。 DIE的诊诊断 病史询问询问 痛经的严重程度 是否进行性加重 是否存在性交痛 大便疼痛和月经期直肠出血 泌尿系症状 肠道症状 盆腔检查检查 : 是主要的诊疗 手段 子宫后倾固定 子宫外侧包块 宫底韧带 增厚 阴道后穹窿有触痛结节 后穹窿紫蓝色结节 辅辅助检查检查 阴道超声、核磁共振成像及直肠超声尤其是 直肠超声内镜是DIE诊断和分型的重要辅 助检查 方法 经直肠超声 敏感性和特异性可高达90以上 磁共振（MRI） 国外许多医生认为 ，核磁是诊断DIE最好的方法， 但国内由于经验 不足，诊断仍有一定困难。 对直肠窝 DIE诊断的敏感性和特异性可达90.9和 77.8，对其他部位的DIE诊断的敏感性和特异性 可高达94.1%和100%。 对于深部浸润于腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱、 肠道等异位灶的诊断敏感性更高些，但对盆腔广泛 性病变的诊断缺乏灵敏性。 血清CA125测定 对DIE诊断有一定的参考意义，但 诊断内异症的敏感性和特异性均较低 ，在卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以增 高， 但血清CA125水平用于异位内膜病变 活动情况更有临床价值，动态 血清 CA125的变化有助于判断手术疗 效和 预防复发。 膀胱镜检查 和直肠镜检查 并行活检，主要目的是 排除器官其本身的病变特别是恶性肿瘤的可能。 活检诊 断内异症的概率为10%-15%。 改良的可视结肠镜 或直肠镜 超声可用于肠道内异 症的辅助诊断，不仅可以明确直肠粘膜的病变， 还能提示浆膜层和肌层病灶的范围，指导手术治 疗。 对检查 有宫旁浸润的患者，应该进 行双肾超声检 查除外肾盂输尿管积水，必要时进 行静脉肾盂造 影（IVP）明确梗阻部位及肾血流图检查 估计肾 功 能受损情况。 治疗疗方法： 可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治 疗、及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。 药药物治疗疗： 普遍认为，药物治疗不能治愈DIE。 目的：缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。 效果：使病灶缩小、疼痛缓解、减少粘连的形 成、停药后往往复发。 适应症： 1.既往手术治疗次数，症状复发。 2.由于各种原因需要延期手术。 3.病变广泛，手术切除困难，手术的风险大， 术前用药本身并不能改善手术的预后。 常用药药物： 高效孕激素 1）、用法：连用6个月，月经第一天开始口服。 2）、作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变， 最终导 致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴 。 3）、副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症 状及肝功能异常。 丹那唑：假绝经疗 法，用于轻度重度内异症痛经明显的患者。 内美通 1)、 用法：2.5毫克、2-3次|周，共6个月。 2）、作用机制：是雄激素衍生物，减少ER、PR水平、降低血中雌 激素水平。 3)、副作用：雄激素样作用，还可影响脂蛋白代谢，可能有肝功能 损害及体重增加等。用药量少、方便。 促性腺激素释放激素类似物 1）、依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1 次，共用3-6个月或更长时间 。 2）、作用机制：下调垂体功能，抑制在位和异位内 膜细胞的活性。 3）、副作用： 主要是低雌激素血症引起的围绝 经期症状。长期应用有骨质丢失的可能。骨质丢失时需一 年才能逐渐恢复正常。 丹那唑阴道环：可以通过阴道粘膜的吸收沿宫颈管途径进 入位于阴道和子宫直肠窝附近的病灶，在局部达到有效的 治疗浓度，却没有口服达那唑导致的血浆中药物浓度的升 高和因此而引起的肝功能受损、体重增加和痤疮等一系列 副作用。 左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） 手术术治疗疗：是DIE的主要治疗疗方法. 手术术目的： 去除病灶 分离粘连 缓解疼痛 恢复解剖 提高生育机能 手术术指征： （1）疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢 子宫内膜异位囊肿和或不孕；（3）侵犯肠道、输 尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生 育功能的患者，以保守性病灶切除为主，保留子宫 和双侧附件。对年龄大、无生育要求，或者病情特 别重特别是复发的患者，可以采取全子宫或子宫 及双侧附件切除术。 手术术的相关问题问题 病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切除病灶 可能增加手术的风险 如肠道及输尿管的损伤 。 手术对 妊娠率无明显影响，故对疼痛症状不明显 的DIE合并不孕患者，首选体外受精-胚胎移植，手 术作为首选失败的二线治疗方法。 腹腔镜镜用于确诊诊和手术术具备备以下优势优势 ： 腹腔镜是确诊盆腔内异症的标准方法，目前认为腹腔镜确 诊、手术+药物为内异症的金标准治疗 对DIE手术切除是主要治疗方法。腹腔镜手术比开腹手术有 优势，但需要有良好的内镜手术技巧。 在腹腔镜的放大作用下，手术视野更为清晰 术后疼痛较轻，住院时间短，术后粘连轻微 腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙 具有放大作用，对辨别病灶具有优势。 子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫 下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡 但是DIE常累及结直肠、输尿管 以及膀胱，盆腔粘连重，手术难 度较大，易导致邻近器官的损伤 。主要的并发症有膀胱或直肠穿 孔、瘘道、狭窄、梗阻、盆腔感 染以及局部神经损伤 引起的功能 异常。 腹腔镜下阴道直肠陷凹DIE的处理要点： 处理盆腔粘连和卵巢内膜异位囊肿 分离输尿管并向外侧推开 分离直肠结肠侧窝 ，将直肠和结肠 推开 切除宫底韧带结节 锐性及钝型分离阴道直肠隔， 为避免直肠损伤 ，可在阴道内放置纱布卷将后穹 窿上顶，同时直肠内放入探子或者卵圆钳 将直肠 向后推 如果阴道穹窿有病灶则从腹腔镜切入阴道，将病灶 切除并缝合创口。 累及肠肠道的内异症 单纯 切除直肠表面病灶 直肠前壁切除及缝合术 肠段切除及吻合术 累及输尿管的内异症： 1，外在性的输尿管内异症 盆腔侧壁的粘连或囊肿压迫导致输尿管的狭窄，手 术切除其表面腹膜的粘连带和结节，就可以解除梗阻。 2，内在性的输尿管内异症 输尿管本身的肌层或者粘膜已经受累，手术应该 切除病变的输尿管段并行吻合术。 膀胱内异症： 病变多累及膀胱逼尿肌甚至膀胱全层 经尿道电切除术 腹腔镜下部分膀胱切除缝合术 内异症是生育年龄妇 女的非恶性疾病，是 一种不致命的“癌”，恶变 率约为 1%，主要 的恶变 部位在卵巢，患者往往对生育以及生 活质量有较高的期望值，手术的并发症常常 不能为患者所接受。 因此，术前的仔细评 估和患者的知情很重 要。特别是肠道和输尿管手术的风险 和可能 的结局，术前应该 充分估计，权衡手术方式 的利弊。 对不孕的患者，术后应当辅以助孕治疗。 如果患者年龄较大，已经完成生育，可以采 取根治性手术切除子宫双侧附件，残留的病 灶可以萎缩，症状得以缓解。 肠肠道子宫宫内膜异位症的诊诊 断及腹腔镜镜手术术治疗疗 定义： 当子宫内膜样的腺体和间质 浸润肠 壁至少达到浆膜下脂肪组 织或靠近肠壁神经血管分支（浆 膜下丛）可谓之“肠道子宫内膜异 位症”。 发生率： 在子宫内膜异位症中患者中占3.8-37% 常见部位： 乙状结肠（65%），直肠，回肠，阑尾 和盲肠（35%）。 与盆腔子宫内膜异位症明确相关。 肠道子宫内膜异位症组织 病理学： 大体标标本： 多位于肠壁系膜对侧肠 壁 腹膜色素结节 子宫内膜异位结节 肠粘膜完整，不被侵犯 镜镜下表现现： 子宫内膜腺体及间质从浆膜内浸润肠壁。 子宫内膜腺体及间质可被增生的子宫平滑肌及结缔组织 包 绕 粘膜下层也会受子宫内膜异位病灶累及， 但罕见出现病变穿透肠道粘膜情况。 鉴别 的疾病有： 肠应 激综合征 炎症性肠道疾病 憩室炎 肠癌 临临床症状： 小结节 无症状。 大结节 疼痛 胃肠道症状包括：腹泻、便秘、腹胀和腹 痛等类肠应 激综合征。 周期的直肠出血 鉴别 的疾病有：肠应 激综合征、炎症性肠 道疾病、憩室炎、肠癌。 1.经阴道超声检查 肠道子宫内膜异位症在经阴道 超声检查 中表现为 一个不规则 的 低回声包块，伴或不伴低回声或 强回声光点穿透肠壁。 敏感性是95%，特异性是100%， 准确度是97%。 经阴道超声检查 的局限性包括 不能判定直肠病灶缘距肛缘的准确距 离， 不能精确测定直肠壁受浸润的深度。 此外直肠乙状直肠连 接部以上的位置 超出超声可及的视野范围 2.直肠肠内镜镜超声检查检查 探测肠 管固有肌层的受累情 况、病灶的最大直径、病灶离肛 门的距离以及邻近盆腔器官的浸 润情况。 3.直肠肠气钡钡双重造影 病灶可表现为肠现为肠 壁外肿肿物压压迹，而肠肠粘膜皱皱褶完 好。 局限性： 1.低敏感性，难以将肠道子宫内膜异位症与其它 病变鉴别 （如憩室炎、盆腔脓肿、良性及恶性 结肠肿 瘤） 2.不能探测全肠壁厚度 3.不能评估病灶浸润肠壁的深度。 4.结肠镜检查 结肠镜检查对肠 道子宫内膜异 位结节诊 断仅起到很少的辅助作用 ，因为典型病灶是位于粘膜下层，一 般在检查过 程中是观察不到的。 个别病例偶可诊断 5.核磁共振影像学 MRI诊断肠道子宫内膜异位症的原理是 ：病灶内存在出血内容物，而高铁血红蛋 白的存在显著缩短液体的T1时间 ，使组织 在T1加权像中呈高信号，在T2加权像中呈 低信号。 对低位的直肠结节 ，MRI可以测量病灶位 置到肛门直肠交界处的距离。 MRI诊断直肠乙状结肠 内异症的敏感性 88.3%，特异性97.8%和准确率94.9%。 MRI局限性： 当病灶合并有纤维 化而无出血囊时， 难辨别内异症病灶。 结肠 直肠的蠕动性会致假象出现。 MRI在探测子宫内膜异位病灶浸润肠 壁深度方面敏感性不高。 6.多层螺旋CT结合灌肠检查 近来多层螺旋CT联合水灌肠造影技术已被用于 肠道子宫内膜异位症的研究。水灌肠逆行膨胀肠 管和静脉内注射碘造影剂后，多层螺旋CT可以获 得结肠 的多个薄层图 像。 肠道子宫内膜异位症表现为邻 近或穿透增厚肠壁 的阳性增强的固体结节 。CT的轴向扫描分析可以 估计子宫内膜异位病灶侵犯肠壁的深度。 临临床处处理 有三种治疗疗方法可供选择选择 ： 期待疗法 药物治疗 手术治疗 药药物治疗疗 促性腺激素释放激素类似物（GnRH- A) 停药后出现肠 道症状继续 存在或复发 病灶越大，肠壁的纤维 化和硬化越严 重，导致其对药 物不敏感。 手术治疗 手术切除肠道子宫内膜异位病灶是处理症状严重 患者的最有效办法。 手术切除全部子宫内膜异位病灶包括肠道的病灶， 可以显著改善胃肠道症状和生活质量。 另一方面，手术切除肠道内膜异位病灶也会使并发 症的发生率明显提高。 手术路径（腹腔镜、经腹、经阴道或联合）取决 于肠道子宫内膜异位病灶的位置及范围、手术医 师的掌握的技术 表浅病灶切除： 肠道表面的病灶包括浆膜或外膜，通过剪开正 常的肠壁和病灶的交接处很容易就切除病灶。抓钳 抓起病灶并锐性或钝性分离其下的纤维 及软组织 。 电刀的使用应非常慎重，热损 失易字迟发 的术后 肠瘘。 病灶被充分分离后从肠壁剔除。肠壁缺失的部分 可以用丝线间 断缝合。 肠壁病灶碟形切除 病灶碟形切除用于肠壁已有粘膜 下纤维 化及病灶已突入肠腔。将病灶 切除后切口两端用线缝 合牵拉，使其 成为横型切口，然后分两层缝 合切口 ，粘膜用3-oVicryl连续缝 合，肌层 用2-o丝线间 断缝合，针距 0.30.6cm。 3.吻合器辅助的全层环 切 当病灶小于直肠三分之一周长，长度小于2cm时 ，可以用直肠切割吻合器辅助切除低位的直肠病灶 。游离病灶附近的直肠后，由肛门插入吻合器，小 心切开12cm口子，使被切除的区域刚好在砧板 和吻合器之间。缝合形状可行Z型。整个缺失段两 端必须保证在切割器两头包住防止漏缝，直肠的 外观不受影响。激发吻合器后从肛门退出。 部分肠肠段切除 指征: 单个病灶直径大于3cm 单个病灶浸润肠 壁50% 三个以下病灶侵犯肠壁肌层 手术术步骤骤 分离病灶段肠管 用Endo-GIA切断病灶远端肠管 经耻连上切口拉出近端肠管，切除病 灶 使用肠吻合器吻合肠管断端 肠套叠式切除 将病灶段肠管完全游离，切断肠管， 肠管近端从直肠腔内拉出行荷包缝合，并 固定肠吻合器底座。然后放入盆腔，再将 带病灶的肠管残端经直肠腔拉出肛门，切 除内异症病灶，封闭肠 管腔后再经肛门纳 还盆腔。最后将吻合器再放进直肠残端， 行“断端对断端吻合”。 经经阴道切除 在腹腔镜下游离肠道前壁的子宫内膜 异位病灶后，经阴道切开直肠子宫凹 陷，把肠管拉出，切除病灶肠段后吻 合，再纳还 盆腔。 手术术的并发发症 输尿管损伤 吻合口瘘。 肠管狭窄、盆腔脓肿 、 直肠阴道瘘。 尿潴留、排尿困难 便秘、排便困难及腹泻 越来越多的证证据表明，内异症患者的痛 经经、深部性交痛和直肠肠部位疼痛与这这 些深部异位病灶有密切关系，而与巧克 力囊肿肿关系较较小。因此，只做囊肿肿剥 除显显然不是彻彻底治疗疗。 发发展方向 DIE已成为妇 科医生面临的急需解决的问题 之一， 然而，由于该类 手术损伤发 生风险 大，对技术要 求较高，我国妇科医生大多数又缺乏手术经验 ， 一般不敢或不愿做这些手术。相信妇科医生与肠 道外科或/和泌尿科医生联手手术是以后发展的方 向 预预防： 1. 防止经血逆流 先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔 检查，经期禁止性交。 2. 手术操作 剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝 针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口 。 输卵管通畅试验 ，月经来潮前禁作 宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下 次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。 人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓 降 2015年子宫宫内膜异位症中国指南的 几个变变化和临临床诊诊治理念 1）、子宫内膜异位症目前发病机理仍不清，无论手术还是药物都是治标不 治本，不能根除疾病，存在复发可能，需要长期管理（包括药物管理及手术 时机管理）。手术是目前内异症的主要诊断治疗方式，但每一次手术