2人掉入运行中汽轮机低压汽缸死亡的事故分析.pdf

d i ngzhongc董ha塑ng量m in堕g 电力安全技术 第11卷( 2009年第6期) 2人 掉 入 运 行 巾 汽 轮 机 低 压 汽 缸 死 亡 的 事 故 分 析 罗和煦 (福建华电投资有限公司，福建福州350003) 某电厂安装有2台法国g ec -a lsto m 公司生 产的393m w 亚临界、两缸、两排汽凝汽式汽轮发 电机组，汽轮机型号为t2b380300246。在某 次2号机组大修前搭脚手架工作中，发生2名搭架 人员因不慎踩破运行中汽轮机低压缸顶部真空防爆 阀的防爆膜而被吸入汽缸死亡的罕见事故，教训极 为惨痛。 1事故经过 2008- 04-16，2号机组负荷180m w ，主汽压 力128m pa，凝结器真空433kpa。因机组准备大 修，提前在汽轮发电机组处搭设脚手架。13：16，2 号机组低真空保护动作跳闸，现场就地检查发现2 号汽轮机低压缸防爆膜破裂。承包搭架工作的现场 负责人称：正在汽轮机上方搭架的2名工作人员从 低压缸防爆阀处掉入汽缸。值长立即隔离汽源、疏 水进行降温。在人员掉入口处叫喊其名字，无应答 声。随即组织搜救小组，打开低压缸的侧面人孔门， 试图确认人员具体位置，但因汽缸内部温度高、蒸 汽多而无法看清，人员也无法进入。15：3l，随着内、 外缸夹层中蒸汽量逐渐减少，查明了其中一个掉入 人员的具体位置。18：45，将其移出，经确认已经死 亡。21：43，找到并从内外缸夹层移出另一个人，经 确认已经死亡。 2事故原因分析 ( 1) 搭架工作人员安全防护措施不到位是造成 这起事故的直接原因。2人在低压缸防爆阀区域工 作时属于高处作业，但未系安全带(佩戴了安全带但 未挂)。其中一人站在防爆阀高出的外沿上，工作中 不慎踩到真空防爆阀的防爆膜上，造成防爆膜破 裂，破坏汽轮机真空，因此产生的高速气流将2人 卷吸人高温的低压缸内而造成2人死亡。 ( 2) 设备自身存在安全隐患是造成这起事故的 重要原因。电厂基建安装时，未按机组厂家设计说 明书要求，在汽缸真空防爆阀内部装设防止人员落 一9一 入的“米”字型夹持格栅，导致人员误踩破防爆膜 时直接落入汽缸内部。 ( 3) 施工作业的安全措施不够完备是造成这起 事故的次要原因。在运行机组上进行搭架工作，虽 然履行了工作许可手续，但现场布置的安全措施不 能满足安全工作的需要，未在真空防爆阀的危险区 域设置护罩或围栏等防护设施，也未在适当位置悬 挂“禁止踩踏”等警告牌，没有做好防止工作人员 误入危险区域的措施。 ( 4) 现场监护不到位也是造成这起事故的次要 原因。由于该项外包工作涉及到运行设备，电厂指 派了监护人，并要求在电厂监护人在场的情况下方 可开工。但事发时电厂人员尚未上班，承包商工作 人员在电厂监护人未到场的情况下擅自开工，失去 了电厂人员的监护。同时，承包商的现场负责人也 未起到监护作用，对汽轮机顶部工作人员未系安全 带的不安全现象未予以制止。 3事故暴露的问题 ( 1) 隐患排查治理工作存在死角。隐患排查治 理是电力安全生产永恒的主题，是电力安全管理的 长效机制。但该机组自2001年投产以来，汽轮机真 空防爆阀就未按设计要求装设防止人员落入的格 栅，电厂在历次的检修、检查中均未能发现这一重 大隐患，暴露出电厂开展隐患排查治理工作不够深 入和全面的问题。该项工作的有效性还需要进一步 提高。 ( 2) 危险点分析与预控工作流于形式。在办理 搭架工作许可时，相关人员也开展了危险点分析与 预控工作，但仅提出高处作业必须系安全带等常规 措施，没有针对在运行中汽轮机上进行搭架作业的 特殊工作开展深入分析，未能意识到真空防爆阀防 爆膜有被踩破的危险，因而也就没有提出有效的预 控措施。 ( 3) 外包工作管理存在漏洞。负责搭架工作的 队伍是与电厂签订长期合同的承包商，事故发生时 第11卷( 2009年第6期)电力安全技术 s粼 50o俺v开 关 非 同 期 舍 闸 事 故 分 柢 胡新军 ( 襄樊发电有限责任公司，湖北襄樊441141) 某电厂新建2600m w 超临界燃煤机组，试 运期间，因调试人员对500kv 开关二次控制回路的 调试措施实施不当，造成一次非同期合闸事故。虽 然未造成设备明显损坏，但事故教训深刻。 1事件经过 2007- 10- 10，电厂机组进行第4次并网操作。 12：42：0l，发电机出现第1次非同期并网，最大冲 击电流达579倍额定电流(c相：1115万a ) ，“发 电机误上电保护”动作跳闸，运行人员停止操作。这 次非同期并网对500kv电网系统带来了较大冲击， 使系统周波下降并引起了振荡，机组紧急停运。 2500kv 开关合闸回路原理 高压开关系北京abb型，开关合闸回路原理如图l 所示，正常合闸操作顺序是： (1)投入同期装置(同期装置上电) ， ( 2) 发dcs合闸命令( 长命令，由开关常开辅助 接点复位)， ( 3) 启动同期装置( 满足同期条件后h j动作)。 3事故原因分析 31 。发电机误上电保护”正确动作 根据发变组保护动作报告，误上电保护的动作 电流二次值分别为680a和750a，误上电保护的 整定电流为193a，电流判据条件满足；发变组故 障录波图显示：第1次500kv 开关合闸后第1个周波 内，机端三相电压的最大值分别为724kv ，780kv ， 该机组发电机采用深圳智能同期装置，500kv790kv，换算成有效值分别为512kv ，550kv， 锵 艰衣 们硝 带 斛带 僻衣 斟 衣尔 书常 佛常 僻 衣常 常常 鹋 带常 鹋带 锵 常 常带 衣 带锵 鸺鹤 够 够 够够 锵佛 带 供常 带懒 已是其在该厂承包的第3个年头，电厂因此对该承 现本质安全。 包商的安全监督管理有所松懈，对其内部人员的变( 2) 强化各级人员的安全责任意识。通过安全 更把关不严。在本次事故死亡的2人中，其中一人学习、教育与考核相结合的方式，严格落实工作票 是承包商刚招聘不到2个月的新员工，且未取得搭相关人员的安全责任，切实做到层层把关，保证每 架的特殊工种作业证。电厂在对承包商的安全监督项工作安全措施正确、完备和到位。同时，强化工 中未能及时发现这一无证作业现象，暴露出对外包 作的全过程和全员监督，除每项工作必须有专职监 工作管理存在不到位的问题。护人外，其他人员发现违章行为都有及时制止的责 ( 4) 有关人员的安全责任未落实。本次搭架作任，努力做到全员安全。 业的安全措施经过工作监护人、签发人、审批人和 ( 3) 加强外包工作的管理。督促承包商严格内 许可人的层层审核签字，但无一人发现安全措施不部安全管理，强化员工安全培训，杜绝违章作业。电 完备的问题，电力安全工作规程中规定的工作票 厂严格执行外包作业人员的入场许可制度，未经考 相关人员。审查安全措施是否正确完备”的安全责试合格和审核批准的人员不得进入生产现场作业。 任未得到落实。此外，现场值班人员对在运行设备规范外包工作的安全技术交底，保证每位作业人员 上工作无人监护、高处作业人员未使用安全带等违 清楚现场存在的危险因素和防范措施。 章行为未及时制止和汇报，均暴露了有关人员安全( 4) 切实有效开展危险点分析与预控。要从工 意识不强、安全责任未有效落实的问题。 作任务的布置、安排，安全措施的制订、实施到工 4防范措施 ( 1) 完善设备的安全装置。按厂家设计要求装 设汽轮机真空防爆阀夹持格栅，外部安装防踩踏设 施，悬挂警示标志。持续深入