糖尿病诊断及分型ppt课件

血糖异常与糖尿病诊断 北京大学 第一医院 一 糖尿病及糖调节异常的确定 二 IFG切点下调的理由 IFG切点下调对防治策略的影响 三糖尿病分型 四治疗达标减少合并症 糖尿病对人类危害: 大血管及微血管合并 症 当血糖水平升高到某一数值时, 糖尿病 视网膜病变的发病率显著增加，这时的 PG 值 为微血管合并症发生的 危险阈值(rik threshold) 被确定为糖尿病的诊断标准 一 糖尿病及糖调节异常的确定 糖尿病的诊断标准 IFG 空腹血糖受损 I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose CGI IFGIGT IGT FPG(mmol/l) 2hr PPG( mmol/l) 7.0 6.1 （5.6） 7.8 11.1 DM 高血糖的诊断 正常血糖正常血糖 IGR(糖调节受损):IFG和/或IGT CGI （复合型糖代谢受损） combined glucose impaired IPH Isolated Post Challenge Hyperglycemia IFH Isolated Fasting Hyperglycemia 单纯性空腹高血糖 IPH 单纯性 负荷后高血糖 Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 强调OGTT的重要性 v流行病调查只1次空腹或OGTT 2小时血糖； 临床诊断需要改日重复检测对所有空腹和 随机血糖高于正常者测OGTT v疑有糖尿病或有发生DM高危险，其FPG 5.6 -6.9mmol/L或随机血糖在6.5-11.0 mmol/l 测OGTT 2型糖尿病的特征 葡萄糖 与正常相比 100 200 150 300 250 350 -10-5051015202530 0 100 200 50 150 餐后血糖 FPG 胰岛素抵抗 胰岛素水平 Years 糖尿病的危险性 Beta-细胞功能受损 250 R.M. Bergenstal, International Diabetes Center mg/dl (%) IGT 已知DM: 6.5% DM患病率: 11.4% 新诊断DM: 4.9% 39% 49% 12% Isolated fasting DM: 0.6% Isolated post- challenge diabetes: 2.4% Combined DM:1.9% 上海社区调查资料,2002 FPG6.1mmol/L为IFG切点 糖尿病患者高血糖类型分布 IPH IFH IGR类型分布 以 FPG6.1mmol/L为切点 单纯 IFG: 1.7% 单纯 IGT: 8.8% IFG+IGT: 1.2% IGR患病率: 11.7% 上海社区调查资料,2002 IFG和FPG切割点下调后的IFG, 已经有代谢综合 征及各组分的显著增高 对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并IGT者 更强.预测DM的能力依次为IFGIGT、IGT、IFG IFG对心血管疾病的预测尚无证据 IFG 和 FPG 切割点下调后的影响 基线FPG与糖尿病发病风险 (1992-2000 新加坡) DM发病率 RR ( 95%CI) FPG 5.6 NGT 200/ 2.4% 1 IGT 89/ 19.1% 9.7 (3.5-26.3) FPG 5.6-6.0 137/ 22.2% 12.4 (4.7-32.8) 6.1-6.9 43/ 55.2% 55.1 (20.4-148.7) FPG 5.6-6.0 66/ 9.6% 4.4 (1.3-14.6) (PG2h7.8) FPG 5.6-6.0 71/ 31.1% 19.8 (7.4-53.5) (伴IGT) E.Shyong Tai Diabetes care 27:1728 ,2004 FPG(mmol/L)2h-PG(mmol/L)n(%)OR (95%CI)P value 5.67.819/850(2.24)1 5.67.8-11.17/78(8.97)4.31(1.59-11.32)0.00056 5.6-6.17.89/115(7.83)3.71(1.51-8.93)0.00081 5.6-6.17.8-11.15/32(15.63)8.10(2.44-25.34)0.000005 6.1-7.07.89/23(39.13)28.12(9.80-80.44)0.000001 6.1-7.07.8-11.111/20(55.00)53.46(17.96-161.90)0.000001 上海社区 随访3 年 40 岁以上人群糖尿病发病率 贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395 空腹血糖与负荷后血糖的比较 空腹血糖较优 2 h血糖较优 诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好 稳定 变异小 2005年国际糖尿病联盟（IDF）全球统一代谢综合征定义 中心性肥胖以下4项中的任意2项 华人： 腰围90厘米（男性） 腰围80厘米（女性） TG水平升高: 150mg/dL (1.7mmol/L) HDL-C水平降低: 40mg/dL (1.0mmol/L) 男性 50mg/dL (1.3mmol/L) 女性 (或者已经接受相应调脂治疗) 血压升高 (收缩压 130 或舒张压 85mm Hg) (或者已经、正在接受降压治疗) 空腹血糖升高(FPG 100mg/dL (5.6mmol/L) (或已诊断糖尿病) 如果FPG 100mg/dL (5.6mmol/L), 强烈推荐进行OGTT ，但是不必要采用OGTT来 确定是否合并代谢综合征 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25. 1999 PPS -12-10 -8-6 -4 -20246 0 20 40 60 80 100 诊断时间(年) b- 细胞功能(%) 0 20 40 60 80 100 -24-22-20-18 -16-14 葡萄糖 毒性 病理性衰退 8 10 12 6 7 8 9 HbA1c(%) 0 UKPDS :诊断时细胞功能下降50，说明糖尿病被诊断前11年就开始下降。不排除糖毒性使细胞功能下降更快 治疗改善HbA1c，细胞功能有所恢复。血糖控制在较低水平，消除了糖毒性所致的细胞功能下降的速度， 则反应内在导致的细胞功能固定的或随着年龄的下降 糖尿病的细胞功能的下降可能比UKPDS预计的时间要早的多, 可能在诊断前15年到20几年。 干预糖尿病自然病程的窗口 BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281288 减重, TZD, GLP-1,降糖 B细胞功能 诊断时间（年） 糖尿病分型 原发性糖尿病 l 1型糖尿病B 细胞功能免疫损害胰岛素分泌绝 对不足，属自身免疫疾病 ICA IA2 （ICA512 抗体）IAA GADA 环境因素与病毒感染有关 l 2型糖尿病胰岛素抵抗，B细胞功能受损，诊 断时B 细胞功能只剩一半 16 l其他特殊类型 1 遗传性B细胞功能受损，单基因缺陷：12号染色 体（MODY3）7 号染色体（MODY2 葡萄糖激 酶）20 号染色体（MODY1）等 青年发生的成 年糖尿病 moturity onset diabetes of the young 是常染色体显性遗传糖尿病亚型 25岁 以前发病， 至少5年不需胰岛素 无酮症倾向 血清C肽0.3nmol/l 糖负负荷后0.6nmol/l 2 胰岛素 作用遗传缺陷： 继发性糖尿病 l外分泌胰腺疾病胰腺部分或全部切除 胰腺肿瘤或创伤 胰腺炎 纤维钙化胰腺病 血色素沉着症铁沉积于肝心胰致胰腺组织纤维变性 l内分泌疾病垂体 GH 肾上腺-皮质醇增多症 原醛 嗜铬细胞瘤 甲亢 胰升糖素瘤 l药物等糖皮质激素 噻嗪利尿剂 B肾上腺素能拮抗剂 干扰素a l妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期第一次发现糖 尿病，多次妊娠增加发展为永久糖尿病危险。 胰岛素抵抗显著。 妊娠时胎盘激素使胰岛素 敏感性下降母亲血糖能通过胎盘使胎儿胰岛细 胞肥大，除胎儿死亡率增加，易有婴儿肥胖过 重，出生时明显低血糖，畸形亦多。孕期胎盘 分泌许多抗胰岛素激素及酶，脂肪分解也亦发 生酮中毒，孕妇饮食不宜控制过严，只能用胰 岛素治疗 四治疗达标减少合并症 如果糖尿病没有并发症， 糖尿病将不再是 重大的公共健康问题 M.A. Brownlee 2004Banting奖获得者 DECODE： 餐后2小时血糖预测所有原因死亡 Adjusted for age, center, sex 6.16.16.97.0 11.1 7.811.0 7.8 Fasting plasma glucose (mmol/l) 2-hour plasma glucose (mmol/l) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Hazard ratio Lancet 1999;354:617621. DCCT/EDIC 带来的思考 血糖控制有长期效益 高血糖对血管有“记忆”效应 提示高血糖早期诊断和早期治疗的 重要性 线性回归分析P值多因素回归分析P值 随访结束与再狭窄相关 支架植入后MLD0.07510.6453 支架植入后狭窄程度0.00270.0197 近期收益(%)0.02110.8537 甘油三酯0.00940.4644 HDL-C0.03480.3464 空腹血糖0.03330.2627 空腹胰岛素0.06820.6738 OGTT-2h血糖0.00190.01 患者随访结果分析 MLD:最小血管内径 Nobuo Nakamura,et al.Circ J 2003; 67: 61 67 2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 正常IGT2型糖尿 病 致残 致死 并发症 一级预防 二级预防 三级预防 “糖尿病前期” Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405412. UKPDS: decreased risk of diabetes-related complications associated with a 1% decrease in A1C Percentage increase in relative risk corresponding to a 1% rise in HbA1C * Any diabetes- related endpoint 21% * Diabetes- related death 21%* All cause mortality 14% * Stroke 12% * Peripheral vascular disease 43% * Myocardial infarction 14% * Micro- vascular disease 37% * Cataract extraction 19% Observational analysis from UKPDS study data Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease *P = 0.035; *P 0.0001 平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生 率的关系: UKPDS 20 40 60 80 每1000患者-年发生率 研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 。 年龄、性别和民族均经过校正。 567891011 心梗 微血管并发症 校正后的平均 HbA1c (%) 误差柱 = 95% 可信限 Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412. 0 0 Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:20052012. 100 Years from randomization 369 0 20 40 60 80 369 369369 DietInsulin MetforminSulfonylurea Overweight patients Proportion of patients (%) 50% Proportion of patients with A1C 7.0% on monotherapy at 3, 6 and 9 years Error bars = 95% CI Consensus 共识 全球已提出10方面关键建议以使T2D