妊娠合并糖尿病临床诊治中存在的问题ppt课件

妊娠合并糖尿病临床诊治中存在的问题2013年8月 22日-24日，第十二次全国内分泌学学术会议 (CSE2013)在西安隆重召开。在8月23日上午的大 会报告上，北京大学第一医院妇产科的杨慧霞教 授报告妊 妊娠合并糖尿病临床诊治中存在的问题。杨慧 霞教授介绍了近年来我国在妊娠合并糖尿病临床 诊治和研究方面所做的一些工作，并指出了现存 的问题和未来需要改进的方向。近年来，我国在 妊娠合并糖尿病临床诊治和研究方面 的确取得了极大进展，尤其，2010年国际妊娠合 并糖尿病诊断标准出台，相继我国卫生部妊娠期 糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)诊断标准 的颁布，对我国临床上GDM诊断标 准的统一起到巨大推动作用，同时，引起广大临 床工作者对妊娠合并糖尿病的兴趣和重视。妊娠 期糖尿病管理的重要性目前我国GDM的患病率持 续升高，另一方面，糖尿病的患病率也在不断升 高，尤其，未被诊断出来的糖尿病 其对母儿不良影响明显高于GDM，如何早诊断并 进行及时血糖管理更是一个不容忽视的问题。如 果不能对妊娠期间的高血糖进行及时控制，将会 增加母、儿的近期并发症，如剖宫产、肩难产、 子痫前期;远期不良结局如后代肥 胖、代谢综合征等风险也会增加;并且，曾患妊娠 期糖尿病女性将来发展成为2型糖尿病机会明显增 加。目前已有多项随机对照研究表明，对妊娠期 糖尿病的治疗能够显著减少母、儿的近期并发 症。因此，加强妊娠期高血糖的管 理对母婴的健康至关重要。然而在我国临床实际 工作中，对妊娠期糖尿病的管理仍存在诸多困惑 如：如何为糖尿病孕妇制定合理个体化饮食以及 运动方案?适宜的孕期血糖控制目标以及对哪一点 的血糖进行监测及治疗能更好获益 ;如何避免孕期低血糖的发生等。妊娠期高血糖的 诊断卫生部全国医疗服务标准委员会在2011年公 布的GDM诊断规范中强调，妊娠期首次检查应进 行空腹血糖检测，将孕前漏诊的糖尿病患者及时 诊断出来，由于我国尚未将 HbA1c6.5%作为2型糖尿病诊断标准，所以， 不建议孕期借助HbA1c6.5%作为糖尿病诊断 标准。有条件的医疗机构应在妊娠2428周以及 28周以后直接进行75gOGTT。基于我国地 域广的特点，各地GDM的发病率存在着一定差异 ，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24 28周都进行75gOGTT，可以考虑24周以后先进 行空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG )检查，如果FPG5.1mmol/L，直接诊断GDM， FPG4.4mmol/L，可暂不进行75gOGTT，仅需要对 妊娠24周后FPG在4.45.1mmol/L者进行75gOGTT 。不断提高GDM的规 范化管理水平孕妇一旦被诊断为GDM应立即接受 医学营养治疗。由于我国GDM发病率明显上升， 同时，缺乏围产期营养专业人员，针对此现状， 北京大学第一医院于2011年在国内率先成立GDM 一日门诊，并将此管理模 式进行推广。通过对新诊断GDM患者集中一天进 行糖尿病教育、饮食和运动指导以及自我血糖监 测等，使得GDM孕妇尽早得到血糖控制并学会自 我血糖监测和合理饮食及运动管理。另外，在世 界糖尿病基金(WDF)支持下 ，妊娠期糖尿病规范化诊治项目组自2011年至今 ，已经在全国近二十个城市进行了妊娠合并糖尿 病规范化诊断治疗培训，提高广大医护工作者对 妊娠期糖尿病的临床诊断和管理能力。妊娠期高 血糖的控制目标妊娠期高血糖的 控制目标为：餐前血糖5.3mmol/L(95mg/dL); 餐后1小时血糖7.8mmol/L(140mg/dL);餐后2小 时血糖6.7mmol/L(120mg/dL);对于孕前已 患有1型或2型糖尿病的病人：餐前、睡前和夜间 的血糖控制目标为3.35.4mmol/L(6099mg/dL); 餐后血糖峰值控制在5.47.1mmol/L(100 129mg/dL);HbA1c6. 0%;并且要尽量避免低血糖的发生。Parretti等曾对 正常孕妇妊娠2838周的血糖变化进行了研究， 结果表明正常孕妇的血糖在28周至38周餐后血糖 峰值均低于6.0mmol/L。由此可见，目前推荐的妊 娠期高血糖的控制目标合理并不存在制定界值过 低的情况。孕期HbA1c的监测主要用于孕前糖尿 病孕妇，对于评价GDM孕妇血糖控制意义较小， 临床上不建议常规应用。GDM孕妇妊娠期血糖监 测正常妊娠时的血糖代谢与 非妊娠相比表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐 后血糖偏高。其原因：一方面胎儿在宫内生长需 要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖 增多，并且胰岛素在空腹时清除糖能力增加，导 致正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低; 另一方面，妊娠期间存在着许多胰岛素拮抗因素 ，而且受孕酮分泌的影响，胃肠道平滑肌细胞松 弛、张力减弱，胃排空及食物肠道停留时间延长 ，虽然由于胰岛素分泌代偿性增加而维持血糖在 正常范围，但仍然表现为进食后血糖 峰值偏高且延迟恢复。GDM孕妇与正常妊娠相比 ，餐后高血糖表现的更为明显。因此，对GDM患 者的餐后血糖进行监测，有利于对妊娠期高血糖 进行有效管理，改善血糖控制，减少妊娠不良结 局。妊娠期高血糖控制的药物应 用尽管已有一些国外研究证实，格列苯脲和二甲 双胍控制GDM患者血糖有效、安全。然而，格列 苯脲的应用易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎 盘，并且，尚缺乏对两种药物用于GDM患者治疗 后其对胎儿远期影响安全性追踪 观察结果。迄今为止，我国尚未批准任何口服降 糖药物用于治疗妊娠期高血糖，所以，国内缺乏 妊娠期应用口服降糖药物的经验。胰岛素仍是当 前控制妊娠期高血糖的首选药物。糖尿病患者应 在计划妊娠前即停止使用口服降糖药 物，开始胰岛素治疗，尽量将其血糖控制到孕前 血糖控制目标再怀孕;对于GDM患者，在确诊 GDM之后，可先行饮食控制和运动疗法，若血糖 水平不达标，则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性 ，合理应用胰岛素治疗。妊娠期间 的胰岛素治疗原则与非孕期糖尿病一致，均为模 拟正常人生理状态下胰岛素的分泌。同时，由于 GDM患者较正常孕妇相比，餐后血糖增幅更大。 因此，GDM患者需要更好的控制餐后血糖、并能 减少低血糖发生的胰岛素。目前 广泛应用的短效人胰岛素因其起效慢、作用时间 长、与正常人进餐后的胰岛素分泌模式不完全相 符的药代动力学特点在临床应用中具有局限性。 而速效胰岛素类似物门冬胰岛素与短效人胰岛素 相比，能够更快起效、峰值更高、作 用持续时间更短，因此，可以更好地控制餐后血 糖、减少低血糖。加强GDM患者产后随访 ADA2011年版和2012年版指南对GDM