慢性心力衰竭诊断治疗进展ppt课件

慢性心力衰竭 诊断治疗进展 中日友好医院 柯元南 心衰的定义 l 心力衰竭是由于心脏器质性或功 能性疾病损害心室充盈和射血能力 而引起的一组临床综合征 心衰的主要临床表现 l呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受 限 l液体潴留，导致肺充血和肢体水肿 心衰的流行病学（一） l美国近500万人患心衰（每年新发 50万人） l65岁人群患病率6-10% l住院治疗的心衰患者80%以上年龄 65岁 l心衰的患病率在逐年增加 心衰的流行病学（二） （10省市20个城乡人群15518人调查结果 ） 总人数约400万 患病率（35-74岁） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8% 心功能的分级（一） （NYHA的分级方法） 根据诱发症状的用力程度分级 级：正常人活动水平时出现症状 级：日常活动后有症状 （心衰级 ） 级：轻微活动后即有症状（心衰 级） 级：静息状态下有心衰症状（心衰 级） NYHA分级的缺点 l心功能和心衰症状之间没有密切关 系 只能反映当时的心功能状况，不能 反映预后 Framingham研究中心衰患者的死亡率 诊断时间 男性 女 性 2年 37% 33% 6年 82% 67% 根据NYHA分级每年心衰死亡率 NYHA - 级 NYHA 级 10-25% 40-50% 心衰的分期(一) lA期:心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状(严重高血压、冠心病 、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史 、 风湿热史、心脏病家族史等） lB期:有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病, 既往心 肌梗死) 心衰的分期(二) lC期:有器质性心脏病，并且既往或目前 有 心衰 症状 lD期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在 家 中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接 受 心衰治疗者) 心衰分期的优点 l充分考虑了心衰的危险因素和器质 性心脏病基础 l将心衰作为一个病,反映了病情的 不同阶段 l分期与预后相关 如何识别心衰患者 左心功能不全患者或心衰患者往往 以下述3种情况之一就诊 * 运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏 需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴 别 * 液体潴留: 下肢或腹部肿胀 * 无症状，在评估心衰以外疾病时(如心 肌梗死、 心律失常或肺循环或体循环事件)发现 患者有 心脏扩大或心衰证据 心衰患者临床评估(一） 心脏病性质及程度判断 * 病史及体格检查 * 二维超声心动图 * 核素心室造影及核素心肌灌注 * X线胸片 * 心电图 * 冠脉造影 * 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET 心衰患者临床评估(二) 心功能不全程度判断 * NYHA 心功能分级 * 6分钟步行试验 心衰患者临床评估(三) 液体潴留的评估 * 体重 * 颈静脉怒张 * 下肢及骶部水肿 * 腹水. 胸水 心衰患者临床评估(四) 实验室检查 * 血尿常规 * 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能 * 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲 亢或 甲低时） * 血清铁（怀疑血色素沉着症时） * HIV（HIV高危时） * BNP * 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时） * 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时） 心衰患者临床评估（五） 不宜采用的方法 * 常规使用心内膜心肌活检 * 常规Holter或SAECG * 已排除冠心病的患者，再次做冠 脉造影 * 常规测量去甲肾上腺素或内皮素 水平 40年代心衰的概念 心衰 液体潴留 向 动脉泵血障碍 静脉回流障碍 肾血流 静脉压 肾静脉 肾微循环 回流障碍 障碍 水钠排泄障碍 水钠排泄障碍 水肿 前向衰竭假说 反向衰竭假说 60年代心衰的概念 心衰 泵功能障 碍 长期静脉和动脉收缩 周围至中央循环 心输出量 前后负 荷 重新分布 肺血管压力 骨骼肌灌注 左室肥 厚/扩张 肺充血 运动能力 近代心衰的概念 心衰 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因 子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死 血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低 心衰高危患者的治疗建议（一 ） （A期） 类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A） * 根据ATP 建议，控制高脂血症（B） * 避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮 酒和使用违禁药物）（C） * 在有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有 关的心血 管危险因素病史的患者应用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B ） * 治疗甲状腺疾病（C） * 定期评估心衰的体征与症状（C） 心衰高危患者的治疗建议（二） （A期） a类 * 在明确心脏病家族史的或接受心脏毒性 干 预治疗的患者，无创评估左心室功能（C ） 类 * 运动预防发生心衰（C） * 没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入 （C） * 补充营养素，防止发生器质性心脏病（ C） 对无症状左心功能不全者的治疗建议（一） （B期） 类* 心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用 ACEI（A） * LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B ） * 近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用阻断剂（A ） * LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（ B） * 严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形 术（B） * 常规评估心衰的症状和体征（C） * A期患者应用的类建议 对无症状左心功能不全患者的治 疗建议（二） b类：重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩 张剂（B） 类： * 地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患 者（C） * 无高血压或液体潴留者，减少饮食中钠 摄入（C） * 体力锻炼防止发生心衰（C） * 常规补充营养素以治疗器质性心脏病或 防止发 生心衰（C） 对有症状左心室收缩功能不全治 疗的建议（C期） 类.* 有液体潴留证据患者使用利尿剂（A） * 所有患者给予ACEI,除非有禁忌症(A) * 所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需 静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂, 除非有禁忌症(A) * 洋地黄治疗心衰症状，除非有禁忌症(A) * 使用一些已知可以对患者临床状态造成不 利影响 的药物（如非甾体抗炎药、多数抗 心律失常药、多 数钙通道阻滞剂） .* 期和期的类建议 对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（二） （C期） la类 *近期或目前有级症状，肾功正常 ，血钾 正常者使用螺内酯（B） *将运动训练作为改善能走动患者临 床状 态的一种辅助方法（A） *在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基 础上， 由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受 ACEI者， 使用ARB（A） *在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基 础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类（B） 对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（三） （C期） lb类 在ACEI基础上，加用ARB（B ） 应用ACEI、洋地黄、利尿剂和 阻断 剂患者加用硝酸盐类（单用或 与肼屈 嗪合用）（B） 对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（四） （C期） 类* 长期间断滴注正性肌力药物（） * 没有使用ACEI，或能耐受ACEI者， 用代替ACEI（） * 正在使用ACEI患者，在使用阻断剂前 使用 （） * 使用治疗心衰（B） * 常规使用营养补充剂（辅酶、卡尼 丁、 氨基乙磺酸、抗氧化剂）或激素 （生长 激素、甲状腺激素）治疗 心衰（） 终末期难治性心衰患者的治疗 建议（期） 类 * 仔细评价和控制液体潴留（） * 合适患者考虑作心脏移植（） * 专门心衰的方案 * 列入、期的类建议 b * 有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗 （） * 严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术 （） * 持续滴注正性肌力药物来减轻症状（） * 部分左心室切除（） * 常规间歇滴注正性肌力药物（） 心衰患者伴随疾病治疗的建议 （一） 类 * 根据指南，控制心衰患者的收缩压和 舒张压 （A） * 硝酸酯类和阻断剂治疗心绞痛（） * 心衰合并心绞痛者，行冠脉重建术（ ） * 心衰合并阵发性和慢性房颤、或既往有 栓塞事件者给予抗凝治疗（） * 用阻断剂控制心衰合并房颤者的心室率 （如用阻断剂有禁忌或不能耐受，则给 予 胺碘酮）（） 心衰患者伴随疾病治疗的建议 （二） 类 * 心衰患者使用阻断剂可以降低 猝 死危险，患者不应当有液体潴留， 并 且近期没有使用过静脉正性肌力药 物（A） * 对有猝死、室颤或血流动力学不稳 定 的室速病史的心衰患者，植入 （单独使用或与胺碘酮合用）（ ） 心衰患者伴随疾病治疗的建议 （三） 类 * 对有冠心病的心衰患者，使用抗血小 板药物，预防心肌梗死和死亡（） * 心衰合并房颤患者，使用洋地黄控制 心室率（） . * 心衰伴冠心病，但无心绞痛者，行冠 脉重建术（） * 心衰合并房颤者，用电转复恢复窦率 （） * 心衰伴无症状室性心律失常者，用胺 碘酮 预防猝死（） * 心衰不伴房颤或既往栓塞史的患者， 行抗 凝治 疗（、） 心衰患者伴随疾病治疗的建议 （四） 类 * 心衰患者常规应用（ ） * 心衰者应用类或类抗心律 失常药 物（除外胺碘酮），预 防或治疗无症 状性室性心律失 常（） * 用动态心电图监测无症状性室 性 心律失常（） 舒张功能不全的诊断 * 有心衰的典型症状和体征 * 显示正常，且无心瓣 膜异常 * 排除其它所有类似表现的患者 （限制性心肌病、心包缩窄、严重高血 压、心 肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压 、心房 粘液瘤等） 舒张功能不全的治疗建议（一 ） 类 *.根据高血压指南，控制收缩压和舒 张压 （） *.控制房颤患者的心室率（） *.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（ ） 类 对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能 有不 良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（ ） 舒张功能不全的治疗建议（二 ） 类 *. 恢复房颤患者的窦律（） *. 在血压可控制的患者，使用 阻断 剂、或 ， 最大程度减少心衰症状（ ） *. 应用洋地黄最大程度减少心 衰症状 （） 交感神经系统在心衰中的作用 肾上腺素能作用 交感输出 心肌交感 肾和 血管 神经活性 交感 活性 受体 受体 受体 心肌肥大、死亡、扩张、缺血 血管收 缩 心律失常、心肌重构 钠潴 留 心衰时的系统 血管紧张素原 非 肾素 缓激肽 径路 血管紧张素 （激肽酶） 血管紧张素 失活片断 醛固酮 受体 螺内酯 Na+潴留 血管收缩 血管 扩张 心肌纤维化 血管肥大 生 长抑制 血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗 增生 血管功能失调 血 管保护 交感神经激活 肾 保护 血管紧张素 神经激素异常激活带来异常刺激后果 去甲肾上腺素 ACE 抑制剂-阻滞剂 肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纤维化 用阻断剂抗肾上腺能治疗 交感活性 比索洛尔 美托洛尔 普萘洛尔 卡维地 洛 心脏毒性 PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）试验 目的 l评估米力农对重度慢性心衰存活率 的疗效。 方法 l随机双盲安慰剂对照，多中心。 1088例NYHA III-IV级 LVEF 0.35 的病人，在基础治疗同时给予米力 农10mg x 4d或安慰剂，随访平均 6.1个月。 结果 l死亡率米力农组30%，安慰剂组24% l死亡率增加28%（P=0.038） l心血管死亡增加34%（P=0.016） l心功能IV级者死亡率增加53%（P=0.006 ） l心功能III级者死亡率增加3% （P=0.86 ） l住院率增加44% VS 39%（P=0.041） l心血管不良反应增加 11.4% VS 6.5%（ P=0.006） 有关ACEI的临床实验 试验名称 ACEI n 年份 随访时间 结果 SOLVD 依那普利 2569 1991 2255月 死亡率下降16%（P=0.0036 ） （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（ P0.45(所有病人均为窦律)随 机双盲多中心,给予地高辛或安慰 剂,平均随访37个月。(2858个月) 结果 lLVEF 0.45 死亡率两组相似 34.8% VS 35.1%(P=0.80) 心血管死亡率相似 29.9% VS 29.5% 住院率下降13% 49.9%VS 54.4%(P 0.45 死亡率相似,均为23.4% 死亡+住院率,地高辛组降低18% 有关ARB的临床试验 l试验 时间 药物 病例数 结果 ELITE 1997 洛沙坦 722 洛沙坦减少死亡及住院率32% l 12.5-50mg） （P=0.075） l 开搏通 死亡率下降46%（P=0.035） l 12.5-50mg Bid） 猝死下降64% 住院率下降26%（P=0.014） l 心衰住院率无差别（5.7%， P=0.89） ELITE II 2000 洛沙坦（50mg） 3152 洛沙坦在降低死亡率方面并不优 于开 开搏通（ 150mg ） 搏通，但耐受性较好 总死亡率17.7% VS 15.9（P=0.16 ） 平均死亡率11.7% VS 10.4% 猝死率9.0% VS 7.3%（P=0.08） 住院率41.8% VS 40.5%（P=0.45 ） 不良反应退出试验9.7%VS14.7% （P18岁; EF40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome for Overall Programme: All-cause death Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation CHARM-Alternative Trial Median follow-up of 33.7 months Candesartan n=1013 Completed Study n=1011 2028 patients randomised NYHA IIIV, LVEF 40% ACE inhibitor intolerant Placebo n=1015 Completed Study n=1014 Lost to follow-up n=2 Lost to follow-up n=1 0123years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p0.0001 3.5 406 (40.0%) 334 (33.0%) CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 CHARM-Added Trial 2548 patients randomised NYHA IIIV, LVEF 40% ACE inhibitor treated Candesartan n=1276 Placebo n=1272 Completed Study n=1273 Completed Study n=1271 Median follow-up of 41 months Lost to follow-up n=3 Lost to follow-up n=1 CHARM-Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422 0123years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 HR 0.85 (95% CI 0.750.96), p=0.011 Adjusted HR