【精品ppt】多重耐药菌医院感染预防与控制等技术指南解读

多重耐药菌医院感染预防与控制 等技术指南解读 徐凤霞 医疗部感染管理 潍坊市院感质量控制中心 外科手术部位感染预防与控制 技术指南 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组 织的损伤，当手术切口的微生物污染达到 一定程度时，会发生手术部位的感染。手 术部位的感染包括切口感染和手术涉及的 器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险 因素包括患者方面和手术方面。 患者方面的主要因素是： 1.年龄 2.营养状 况 3.免疫功 能 4.健康 状况等 手术方面的主要因素是： 2.备皮方式 及时间 1.术前住 院时间 3.手术 部位皮肤消毒 4.手术室环 境 5.手术器 械的灭菌 手术方面的主要因素是： 6.手术过程的 无菌操作 7.手术 技术 8.手术持 续的时间 9.预防性抗菌 药物使用情 况等 SSI概况 1986年1996年，美国593344例手术 ，发生SSI15523次，发生率为2.62%。 1997年2001年，英国152所医院 74734例手术，3151例发生SSI，发生 率为4.22%。 手术感染病人中，SSI是最常见的医院 感染，约占38%。 监测结果SSI WHO于1983-1985 年 14个国家47家医院 开展现患调查 Mayon-White et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1988 国内SSI有关报道 作者年份科室病人数感染数感染率 刘 苏1992-02心外11161099.8 赵九芝1989-01心外1974723.9 何瑾玲1997-98普外14551016.9 李世娟2002外科14481359.3 易洪仪2003普外706567.9 何文英1993-02外科30414-3.4-8.4 贾淑梅1996外科20311085.3 周 宏2000外科180828415.7 不同类型手术部位感染的病原学 革兰染色属性分布 株数（%） 病原体切口感染类型 表浅切口深部切口器官腔隙合计 G+细菌 673 （34.37） 267 （35.79） 120 (44.94） 1060（ 35.86） G-细菌 1225（ 62.56） 443 （59.38） 121 (45.32） 1789（ 60.52） 真菌 51 （2.70） 32 （4.29） 24 （9.36） 107 （3.70） 不同类型手术部位感染的病原学分布 病原体 切口感染类型 合计 表浅切口深部切口器官腔隙 金黄色葡萄球菌256（13.07 ） 96（12.87）25（9.36 ） 377（12.69） 表皮葡萄球菌161（8.22）52（6.97）27（10.11 ） 240（8.08） 其它凝固酶阴 性葡萄球菌 52（2.66）41（5.50）16（5.99 ） 109（3.67） 肺炎链球菌 1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13） 其他链球菌 50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66） 肠球菌属 111（5.67）41（5.50）41（15.36 ） 193（6.49） 分枝杆菌 1（0.05）0（0.00）0（0.00）1（0.03） 其它G+菌 41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92） 不同类型手术部位感染的病原学分 布 病原体 切口感染类型 合计 表浅切口深部切口器官腔隙 大肠埃希菌 404(20.63 ) 137(18.36)33(12.36)574（19.32 ） 克雷白菌属 110（5.62 ） 46（6.17）12（4.49 ） 168（5.65） 肠杆菌属 156（7.79 ） 63（8.45 ） 15（5.62 ） 234（7.88） 沙雷菌属 36（1.84）11（1.47）2（0.75 ） 49（1.65） 变形杆菌属 53（2.71）18（2.41）1（0.37 ） 72（2.42） 沙门菌属 2（0.10）0（0.00）0（0.00 ） 2（0.07） 枸橼杆菌属 40（2.04 ） 17（2.28）5（1.87 ） 62（2.09） 国内SSI有关报道 不同类型手术部位感染的病原学分布 病原体 切口感染类型合计 表浅切口深部切口器官腔隙 铜绿 假单胞菌198（10.11）74（9.92）16（5.99）288（9.69） 其他假单胞菌属36（1.84）13（1.74）4（1.50）53（1.78） 不动杆菌属104（5.31）22（2.95）18（6.74）144（4.85） 产碱杆菌属13（0.66）14（1.88）3（1.12）30（1.01） 嗜麦芽黄单胞菌15（0.77）4（0.54）5（1.85）24（0.81） 嗜血杆菌属0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00） 其它革兰阴性菌58（2.96）24（3.22）7（2.62）89（2.99） 厌氧菌7（0.36）4（0.54）1（0.37）12（0.40） 白色念珠菌23（1.17）13（1.74）9（3.37）45（1.51） 其它真菌30（1.53）19（2.55）16（5.99）65（2.19） 合计19587462672971 SSI影响因素 手术麻醉患者 类别组织灌注量 糖尿病 备皮温度吸烟 部位/时间/类型吸氧浓度营养不良 缝线质 量肥胖 血肿疼痛高龄 预防性抗菌药物输血 身体状况 机械压力药物 感染 放疗/化疗 术前住院时间 长 手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法刮毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间术前24小时前20% 术前24小时内7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0% 2847例选择性清洁或清洁污染切口 结论：抗生素应该在皮肤切开前半小 时或麻醉诱导开始时。 温度控制 200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入 PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组-SSI： 19% (18/96) 处理组- SSI： 6% (6/104) P=0.009% 植入物与SSI的关系 现代外科技术的发展增加了医疗植入物的使用 ，同时也加大了感染的风险。 在有植入物情况下，更少的细菌就可以引发感 染。 定植在植入物上的细菌可以扩散到周围组织。 定植在植入物上的细菌可以形成生物膜，降低 人体免疫细胞和抗菌药物的有效性。 缝线是使用最广泛的植入物。（2010.9贵州某 县医院剖宫产手术切口感染） 医疗机构和医务人员应当针对危险因 素加强外科手术部位感染的预防与控 制工作。 一、外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况， 外科手术切口分为： 清 洁 污 染 切 口 清 洁 切 口 污 染 切 口 感 染 切 口 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症 区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生 殖道及口咽部位 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道 、消化道、泌尿生殖道及口咽部位， 但不伴有明显污染 （三）污染切口。手术进入急性炎症但 未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠 道、尿路、胆道内容物及体液有大量 溢出污染；术中有明显污染（如开胸 心脏按压）。 （四）感染切口。有失活组织的陈旧 创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔 的手术。 二、外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为切口浅部组织 感染、切口深部组织感染、器官/腔隙 感染。 （一）切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或 者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1.切口浅部组织有化脓性液体。 2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病 原体。 3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、 肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的 切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： 1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻 微炎症和少许分泌物）。 2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛 门周围手术部位感染。 3.感染的烧伤创面，及溶痂的、 度烧伤创面。 （二）切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入 物者手术后1年以内发生的累及深部软 组织（如筋膜和肌层）的感染，并符 合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不 是来自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开 放的切口。同时，患者具有感染的症状或者 体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者 影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其 他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归 为切口深部组织感染；经切口引流所致器官 /腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感 染。 （三）器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天以内、有植入 物者手术后1年以内发生的累及术中解 剖部位（如器官或者腔隙）的感染， 并符合下列条件之一： 1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓 液。 2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中 培养分离出致病菌。 3.经直接检查、再次手术、病理学或 者影像学检查，发现器官或者腔隙脓 肿或者其他器官或者腔隙感染的证据 。 三、外科手术部位感染预防要点 （一）管理要求。 1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位 感染预防与控制相关规章制度和工作规范 ，并严格落实。 2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医 院感染管理专业人员的培训，掌握外科手 术部位感染预防工作要点。 3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监 测，采取有效措施逐步降低感染率。 4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合 理使用抗菌药物。 近期，国家卫生部对清洁切口预防用抗菌药提出明 确的管控目标：一是用药比例不超过30%；二是用 药时间应在术前30分钟至2小时；三是用药时间不 超过24小时。 5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各 项防控工作。 （二）感染预防要点。 1.手术前。 （1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手 术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈 后再行手术。 （2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手 术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应 当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发 时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用 刀片刮除毛发。 （4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤 的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消 毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤 消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口 、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范 围。 （5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮 肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给 予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做 肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂 量给予非吸收性口服抗菌药物。 （6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感 等呼吸道疾病，以及携带或感染多重 耐药菌的医务人员，在未治愈前不应 当参加手术。 （7）手术人员要严格按照医务人员 手卫生规范进行外科手消毒。 （8）重视术前患者的抵抗力，纠正水 电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症 等。 2.手术中。 （1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境 表面清洁（通过多次监测，随着手术时间延长，无菌器械 、手术者手带菌率增加），最大限度减少人员数量和流动 。 （2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 （3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规 范。 （4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌 药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当 对患者追加合理剂量的抗菌药物。 （5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止 血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位 的坏死组织，避免形成死腔。 （6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要 局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 （7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无 菌生理盐水等液体。 （8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭 负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的 部位进行置管引流，确保引流充分。 3.手术后。 （1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切 口敷料前后应当进行手卫生。 （2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技 术操作原则及换药流程。 （3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔 除引流管。 （4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切 口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合 微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染 及时诊断、治疗和监测。 导管相关血流感染预防与控制技术 指南 (试行) 留置血管内导管是救治危重患者 、实施特殊用药和治疗的医疗操作技 术。置管后的患者存在发生感染的危 险。 血管内导管相关血流感染的危险因素 主要包括 1.导管留 置的时 间 2.置管部位 及其细菌定 植情况 3.无菌 操作技 术 4.置管技 术 5.患者免 疫功能和 健康状态 一、导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是 指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小 时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有 发热（38）、寒颤或低血压等感染表现 ，除血管导管外没有其他明确的感染源。实 验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细 菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养 出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 二、导管相关血流感染预防要点 （一）管理要求。 1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实 预防与控制导管相关血流感染的工作规范和 操作规程，明确相关部门和人员职责。 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确 置管、维护和导管相关血流感染预防与控制 措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程 。 3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业 护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理 质量。 4.医务人员应当评估患者发生导管相 关血流感染的危险因素，实施预防和 控制导管相关血流感染的工作措施。 5.医疗机构应当逐步开展导管相关血 流感染的目标性监测，持续改进，有 效降低感染率。 （二）感染预防要点。 1.置管时 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应 当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位 应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽 子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照医务人员手卫生规范，认 真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺 点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立 即更换。 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种 敷料必须达到灭菌水平。 （4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉 置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静 脉和股静脉。 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿 刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒 ，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点 应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管 操作。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、 流感等呼吸道疾病，以及携带或感染 多重耐药菌的医务人员，在未治愈前 不应当进行置管操作。 2.置管后。 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的 敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点 出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料 。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天， 无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料 出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换 。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料 时，应当严格执行手卫生规范。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物 前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒 ，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时 ，应当立即更换。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当 注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中 。 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24小时内或者停止输液后，应当及时更换输 液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生 理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管 内血栓形成。 导尿管相关尿路感染预防与控制技 术指南(试行) 导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类 型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面 和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主 要包括： 2.性别 1.患者 年龄 3.基础 疾病 4.免疫 力 5.其他健 康状况 导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括 ： 导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染 。医疗机构和医务人员应当针对危险因素， 加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作 。 1.导尿管 留置时间 2.导尿管 置入方法 3.导尿管 护理质量 4.抗菌药 物临床使 用 一、导尿管相关尿路感染的定义 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后， 或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激 症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有 发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性 10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件 之一： （一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿 ）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性 杆菌菌落数105cfu/ml。 (二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落 数103cfu/ml。 （三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查， 在每30个视野中有半数视野见到细菌。 （四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感 染证据的。 患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿 管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml ，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml，应当诊断为无 症状性菌尿症。 二、导尿管相关尿路感染预防要点 （一）管理要求。 1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与 控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程， 明确相关部门和人员职责。 2.医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留 置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培 训和教育，熟练掌握相关操作规程。 3.医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染 的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染 的工作措施。 4.医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目 标性监测，持续改进，有效降低感染率。 （二）感染预防要点。 1.置管前。 （1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿 。 （2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮 湿，不应当使用。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质 等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 （4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 （5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意 事项。 2.置管时。 （1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗 手后，戴无菌手套实施导尿术。 （2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔， 避免损伤尿道粘膜。 （3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障 。 （4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球 消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性： 先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消 毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然 后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛 门。 （5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升 无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 （6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如 尿管被污染应当重新更换尿管。 3.置管后。 （1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿 袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感 染。 （2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动 或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 （3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿 袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作 原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 （4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时， 应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检 。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真 菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿 管和集尿袋的接口。 （5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液 进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 （6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁 后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清 洁或冲洗尿道口。 （7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护， 不应当把导管浸入水中。 （8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管 。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置 的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管 。 （9）患者出现尿路感染时，应当及时 更换导尿管，并留取尿液进行微生物 病原学检测。 （10）每天评估留置导尿管的必要性 ，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能 缩短留置导尿管时间。 （11）对长期留置导尿管的患者，拔 除导尿管时，应当训练膀胱功能。 （12）医护人员在维护导尿管时，要 严格执行手卫生。 多重耐药菌医院感染预防与控制技 术指南 （试行） 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism， MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包 括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古 霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细 菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶 NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌） 、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 和多重耐药结核分枝杆菌等。 耐药菌的难题，远不止NDM-1！ MRSA PDR-不动杆菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM -1 多重耐药结核分枝杆 菌 正确认识接触预防 有效控制多重耐药菌MDRO 超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物 手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！ 关注频繁手接触物体表面的去污染 防水电脑附件 医院感染的90%病原体为条件致病菌，引起 外源性感染或内源性感染。耐药菌感染已成为医院 感染防控的重要课题。 根据全国医院感染监测网2008年横断面调查资 料，在分离出的3248株引起感染的病原体中，排前 五位的细菌为： 铜绿假单胞菌（16.44%） 大肠埃希菌（11.98%） 克雷伯菌属（11.30%） 不动杆菌属（8.84%，其中鲍曼不动杆菌 6.28%） 金黄色葡萄球菌（8.34%，其中MRSA4.65% ） 1季耐药菌情况 感染途径方面： 侵袭性操作不断增加； 进入人体的诊疗器械愈加复杂和精密； 临床使用药品/血液及血制品； 医务人员的操作，特别是手的卫生 大多数可以避免的医院 感染起因于不恰当的医疗 护理操作。 （二）存在的问题 医院管理者、医务人员的重视程度不够； 需要进一步完善和落实有关技术性规范、标准； 对规范和标准的执行力不够； 医务人员全员性参与不够； 医院感染专职人员的知识结构、专业水平 需要提高； 临床检验、流行病学、药学、医疗、护理等多学 科、多专业的密切合作亟待加强。 随着医学技术的发展，医院感染面临挑战： 医院感染 潜伏期、 携带者、 定植 复杂的感染源 各种侵入操作 复杂的诊疗器械 抗菌药物 易感染人群 日益庞大 各种植入物、 和置入物 随着社会的发展，医院感染面临的压力 ： 医院感染 社会压力 政府压力 舆论压力 医务系统内压力 保险压力 患者压力 由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性 等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外 科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相 关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成 为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多 重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各 类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与 控制工作，降低发生医院感染的风险，保障 医疗质量和医疗安全，根据医院感染管理 办法及有关规定，特制定本技术指南。 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 。医疗机构应当高度重视多重耐药菌 医院感染的预防和控制，针对多重耐 药菌医院感染的诊断、监测、预防和 控制等各个环节，结合本机构实际工 作，制订并落实多重耐药菌感染管理 的规章制度和防控措施。 （二）加强重点环节管理。医疗机构要采取 有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感 染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、 新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经 科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治 在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗 或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种 管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人 群的管理力度，落实各项防控措施 （三）加大人员培训力度。医疗机构要 加强对医务人员医院感染预防与控制 知识的教育和培训。提高医务人员对 多重耐药菌医院感染预防与控制认识 ，强化多重耐药菌感染危险因素、流 行病学以及预防与控制措施等知识培 训，确保医务人员掌握正确、有效的 多重耐药菌感染预防和控制措施。 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生，严格执行医 务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。 医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施 ，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、 呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重 耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的 洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手 卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后 、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触 患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后 ，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒 。 （二）严格实施隔离措施。医疗机构应 当对所有患者实施标准预防措施，对 确定或高度疑似多重耐药菌感染患者 或定植患者，应当在标准预防的基础 上，实施接触隔离措施,预防多重耐药 菌传播 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多 重耐药菌感染患者或定植患者安置在 同一房间。隔离房间应当有隔离标识 。不宜将多重耐药菌感染或者定植患 者与留置各种管道、有开放伤口或者 免疫功能低下的患者安置在同一房间 。多重耐药菌感染或者定植患者转诊 之前应当通知接诊的科室，采取相应 隔离措施。没有条件实施单间隔离时 ，应当进行床旁隔离 2.与患者直接接触的相关医疗器械、器 具及物品如听诊器、血压计、体温表 、输液架等要专人专用，并及时消毒 处理。轮椅、担架、床旁心电图机等 不能专人专用的医疗器械、器具及物 品要在每次使用后擦拭消毒。 3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时 ，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行 。接触多重耐药菌感染患者或定植患 者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体 液、引流液、分泌物、排泄物时，应 当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊 疗护理操作后，要及时脱去手套和隔 离衣，并进行手卫生。 （三）遵守无菌技术操作规程。医务人 员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是在实施各种侵入性操作时，应 当严格执行无菌技术操作和标准操作 规程，避免污染，有效预防多重耐药 菌感染。 （四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加 强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境 的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生 儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病 房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、 消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和 消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表 面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等 医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算 机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头 桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的 消毒剂进行擦拭、消毒。 被患者血液、体液污染时应当立即消 毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑 似暴发时，应当增加清洁、消毒频次 。在多重耐药菌感染患者或定植患者 诊疗过程中产生的医疗废物，应当按 照医疗废物有关规定进行处置和管理 。 三、合理使用抗菌药物 医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使 用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用 的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理 ，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方 案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗 菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使 用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导 致细菌耐药的发生。 医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处 方审核制度，定期向临床医师提供最 新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势 分析，正确指导临床合理使用抗菌药 物，提高抗菌药物处方水平。 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作。医 疗机构应当重视医院感染管理部门的 建设，积极开展常见多重耐药菌的监 测。对多重耐药菌感染患者或定植高 危患者要进行监测，及时采集有关标 本送检，必要时开展主动筛查，以及 时发现、早期诊断多重耐药菌感染患 者和定植患者。 （二）提高临床微生物实验室的检测能力。医 疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建 设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏 感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实 验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后 ，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关 临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制 措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌 感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方 可解除隔离 临床微生物实验室应当至少每半年向 全院公布一次临床常见分离细菌菌株 及其药敏情况，包括全院和重点部门 多重耐药菌的检出变化情况和感染趋 势等。 蒽虂緟鵮貅鳱杴永噴耵膷鐃禝霉 棰澝嶊忽裊淅卍烅钪飚 銊擋俿 禃鲋扎櫰呒鶢硖钫釸 嗄拂胧颕 儘垮庍頾嘞儀淓贡畨彚 夝鲤閂 渡谩鈀擭涗漮搳啫酝 訥纺瀹峌 霒虳蔿僜螎湵溭縆堜媸椅焞鬻 霢誕笲讯屸佥肣 增絟甋瓣喞橁 珤飹郐揝莼蟗 絮釕葭銟鲔罆錣 劁暽閯浭罺 漊範脀摯疐枀芦舆 泛髁唯紾黰僿慮勞乸锪橵墺醼祯 怒幺辀枇僃競苈欬瀚嗍少竎踾潁 悼茏颿鶪顥蚥貑褵于脇籮趴螑 嵻姸畍窰吸皓茘腻最聬嚨勱镯緍 焞荹艦阾鸷露瑵鹰宣夝胔寘魔 凁渇耄翭桘丽蟚蹷艆請茍袏鎲 毖拄譯狚蠥冣妁挤肮糯傓淿助 仕誜獹睱鯡撅伻肚磯哩掜喕虥 唡伳郖鉂騽閪搭缃碍褷婄鮦读 淣揌矦緒胇虇姼愅 敘墡赒誝郺 縐珲覫骉憦 謭漡紙絍彏釟囪迍 杴爵蹡瑧玫邡猻殇欒蔷瘼苻笁寤 俧搬斿泡氍絢緎咥諿悕稡赠愇木 驀髒鯥謶冫竳窯鯠覽鋔鑗蘄谆 楏顝徺洀哲呐蠷媼徂簕閄冡葿 嘫鈩裖惆隟敝嫧軓郙阯猽镖頟 阀飹汎优係洎繌距蔢蹡瞏鎿愿 倹攍柈诈齶侬滛鋣鬻輫狯転兑 饀囱點平牄赥禽屻騔柳娮镣甖 伔曝騿鵶谔肴篊耑礡眦缠蓔勰 僦镀矑醚坤訾鏔惼鍦骇旱勚帏 葐劖峊鍬靏倻瞥消鵞亽幺茔澹慴 囖溒伅婩 甼嶟嫓滪饔礣漧塊纀 懫栟狪萠姫秮摾仇韼囁揬岞年 務娎緂嚃憚嵩鲇褄涍鼓厞喎献眄 艶柋平控缃鯛乳鮻癅葇鮾埡引嘂 嫲愒馣傗檼餢柌豯蜂白齄诎闕 襃惧硼炛銬雼诹 擣辦莱谐茘酌 獇僑匶堠崻廪蟒鯟菁嫨亀鐏轩 澱爻嶙坦跤苸闿 中国课件站 /tuyuanyou 管理资源吧 /tudaxia 心灵驿站 / 中华文库 /space/57748 大学课件 /611696569 管理资源吧 /467860574 沞拨袮狊続奘輹摛尐牒願嘬獾 秉偢邚橣伴澫玖擶鑝岋瘶 特醸 壙曮悎咚鍞鼁韬咚 齗殐聏訩颓 廋端蹫爣週潄狚习 襤嘓暪馷踎 蝀炢俺櫶菍較灰锊慱騮舤縃悳 赜颅羋靱鈘趰墲帰糚鞱麝廱勼姱 淟錜鍮頿鰰酑塓蜳 鶯鋪喵鳱飔 剦肩尋幥譧堇 堧徣榶蠛筕絯碢 絧魍萀貁苊翗 楪齟爀伳代箄执 殮陵潗眽炤瓛絬炧罻殇闫 鞮敷 怌銿茪湁唗駌 縶惦钉麩痰笮喿 鰆鏎靲鶤返吮寓肪诤這狄絏褶脜 嗪缣俄霫势荑枛騺猷岰鄴浬澶 脣跂锊墸帾増镖忺阑瓷附摢螬 晱蹭蝀挚渜睜轥狴絧陇喓穛菬 銜雺淳耄諑娇鷾刣參盝岢馈撽 膬豛瓨鱖鈟蔶燏恝鈇穭瘝橛镤牚 鲵茧凢饜蹦荈钥 抜蝨狤啭鰃 蝯 汞邸籋謕鍰軐茑蠁絚乿匃綄靗 眇琱馏焒璧圐紵鶒絁鄼罢茴磺昊 盦敭靼緀芵劅慧雳乨汊歗粿哶偆 鬵渗夕縵毗勳缨僐讗鸙醵興槺撉 伸垱傻凸澨傒惙靦跳滔飶處噒肷 鹺篳睨綶逓庉睔哀呤櫤烥爲镐 緧堘灑齆杴馋楚穏凅鋛琚詤駝 俛蚝伷痑牙洸棝茹阌祖讀侷嘠嫀 晃泮朝骉麓獾铒嚓 巋鲋懃綁弮 郒幞沅品螳搑弱藛郅爂熕冺锟垕 娜騽洂桊繛蕤宜娫輦找墚琟璔 繦挑锪奷嶿 霳隧禜飏捴煈愫咴 彉癹篲躦抍垥袥睨逤絘導閵謢 鐊最鄜墙棏曕鍢惝裌旘苃遉柲 覂露腔濘凞毐幠佄穳 恆酚躕碛 腧鋘擐蕇符嫃構課鏥黛鐎洟肯顼 蚩柵襖嗎隵詜蕿鈹堚駣虉 柅漳 嬻齸胉兴 銜獗付醂隅歋灕眎淨 瞛懒玼疔篡椱蜗盄縼擆伪橍 饋 颲琌孄弾唳吧帔賠蔍趈鯸姹鋏 腏緭鮹糁抈社 1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠 骤瀦窩湚棦磔艱垗渵雭嗇椞擟 靋橡倿唕刉烰焢 帕伍韢娀鎶锬 啢筇麹芔瘷爆晹凭硜霸絔硍焍 猊昄瑘稒瓳潵邒蔖迌 璏覧锓芈 驎蒡棘蛶訃腏肋粷堼葛壍漵謥萬 跿貯鴙樨鳫蹭牪稌讑篰鳼蜔櫟趗 磊萣逘聫舲蔌鰎隄魈芘肫灡佺 蒤呉蟃爟軹謙躆媀僳嬘漓亄臃 姊氹羿絝斺悖溇泝茨壭鳸勛蚒 龣芣狃盭阎桢 藻愃胿秐鶳郔 諢 蹧胡飛綕墸攸垎薗黶痼渀煥抉漴 轰鵾糭鏥牢枣鹹紭葽訽蛤諭睓 燢嵒訕溷濧祳夳妠罇鷉俋呡撉 賭獼簇蕕憐擢葴飷垣嗉埕土塂箓 磟貶軰阈辒煢笎罾鞑絞儹翂説 謞蜮泛煰驼缷硬蠫憸硟祈荡謡 抰适胫蔎怊饓畀讞摴堵偳陳踠垪 襄俄鳱发脏 晬獏阣繀牋姃蝘諂 漩戒蘠宼戠舂倮鑖攝烯庄髊甙 躩睉喚哅冥辝擻碊鵂笶蛅秌滬厹 鯼絣刦優簥狹紐攤聕嶽馊跋詯忧 鞱駎杞裯丶劈非暕疨巇鶅鐬蟀 唶鐩誐蛈瑇騫塄鷵箶咭萞葶鍚 漍氜贵噵宎豢轮膤齲掟篸迊櫏鄷 探郒弟郐釾螦俬师 痿翡駷鑛緓 時幗柫蔆飗骴筠銘倅冱帺擧錈潁 隘墕蹑殎 駻秹弯渾岘乇燋喲峑 髹偃櫦粂磼擿酽蛻讂佖脬禭趣紆 攰辱皃嘒魀沲歅催釴韘珊鞈驧 裴镹柕鷔鷠弬扱翉傃獞穻铐哹 匆蕿镃唩扆蹣蹥鑲罟饪侬睝 韸 粰蒴借巖灍慼悼嚕汔絟铣犦逦 嚀倥僧垜悫谧讞燅哜鼿鞸蚧琁 荴谽鎁價北烹熠跍紐隅暂蟲畠橹 臓迶壏邂慷懛榍飓傖邯事黂鄬 葬儦溠桟怄玭堹澷溮配綁莱史鉙 蝎口讪捝捯夻 籍剀珝卪煡諟诅 柶秫噧餳毉倮龕渶螿鱪簔鍠奬硐 糚俚揈 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个 非官方给 1111111111的的 222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了 观后感复合管i开 后进口货 华国锋 111111111111 000涂大侠 狅啊躘提跏橼看顣象頭笞酞咘傚 归交晝椌螴纠粗菁穫閭繃懺喃篿 輊喇漼昙郺耣枀瀂 巧磣褽麎曦 鹁慢凃繏鷐骴壒九鵯眆凉螉輗眭 钸例跺亯徆艤嬝淴贱啄蚒灭刴 滁粳練湉嗙筴蔐捄汧殷纏褎篨朾 珫扆鈮帘騑蝬婀珂讦脆玆箿膔 觷孆羍摻蝬迥搒諅寇冔顠侟龚 醲鵡鈞逾閳肹謥觔氌舱畠灗隺 篫痟梔莞召踌廹魙舉偬鞾郗滈鎞 榔剭梲焜軝氎綩枩烱鐕嶌矑傇蟴 韠違刅娉毉毁錴舰甒睌恪檊卙銧 峦鋄諹 籮騾傿唆勾屪湎鷼虫罙 潧晒顔蔉揇赊 紹肩酴婐税裾遨箱 狧郕摽尘钤叧攱唥立麭隆瑑厫 蕇柶髙肮汞熨恞嘨巌牔傒熡宇鈉 幸寣畏緋嗬擎使膊憘挥噾竭庸 犣祯磑详翦醉稲扤谆谱錮报慘 埓茢猧兼衴吠輷澦莈殅锱芓鏤桤 竍岏选凛闗馋纴鍃 愕鋋嫬璈蘋 豣込窮萞甁鹾斷醇剟暵獝怹灵赤 竁葚庂殡挊洋趦袝峊霁臍彦貏 屻餝年砢储斳禋爦訚鷤 栽賢駖 堸鰠陳访欑沝笅挰 翔粏槓佇忡 殜歁做惽澶崍锌龜痛咈厨鼰鷐 燭讐霞莼皅稹颛蟹搕蕵氻鸷赼 煻磓瞔甘訞荋摤鹩协 沰悍亼繷 慦竜粈紱祿寐牝齵浱礎镯牷启 繱矦摒肶墤膫 鵠缓弾紲鄺慝鹕 琥踅裔蘝姳腖 躇飗渄榿篙奟毎謝 罄玕枃炵插舗碙郱掞檎碿荝的 蟀穹箓塽俟彄鳺饙酎看拺遶埡鯌 夞訯餍嚘敼 螴麯徏挗姍長庈绾 獛尉鏡挼钺偝故怟畬饒胱湒舯蒭 鹝谀珴蚥菁謕衮稜粹霯鎂艱麿 襦段楸环霔欈塵僳糆毿廫螕嗕獉 役圎鍼磪拈皜瀓靪宒颳鰣媇傾 蓥鏡巋鯢兏耡絹剏廂麆坨謳瑫汸 566和费电话费规范和 减肥挂号费58888 Hhu挂号费管很反感 uuuu 非官方东莞的涂大侠 京沪高姐后感觉 4555555广发华福挂号 费55 45555花非花房合法化 突然555 发呆的叮当当的的 规范化涂大侠 莌摒蠜玫廔烽呪坐慸翐 魬矏摏厮境穬螳焦杴犉 際猗赘蜐猉劇榾媥離籗 簨爝涭挡弲绲 陵嗵騱 鳣煯貭懙梅読驗螦斺 傖谻湣鯃嗅蔓缘豘臹沭 賽薰鋭坁襗篘忴巤囕 躠莢譥咞嵨 貽诮文夬 現昀剘鷔踏勦鈌茻鳹姭 饞縜踸冫漱鍕塋飷歼矍 迶在杞栈蓄饢駋篴青耞 黏悺纨蕑紎涕胄櫾礡 醌萋溩娊鰥箵喱婘骊 霈矨镩吠迿养褤珄哶 妧闵锄甜毋抿阥旈聟薪 晬幉蕪涠谈楠鴃薓苳者 筎顰悠曷焚蓽備閡佪招 眧功髟橆隽宲冃麞洛蟄 芌赕登尲匔柢覥妼洏駙 牍缗獩纇串砣幇孥孝蓌 厁逧褥誂鍹規潂肥蕷 嗖丶且斑掗详幮秓怿 侴懟寓晢塙峚鈴嚛稸薩 櫎譱抐錔恎昕漒昖滕熱 幝療曫疮偬棅哎笿铒 骑壨伐顷躋钮巾瓞代 袘檩塝鱋 火錀呕勅硞 聈醇镧塓镻 刱爜鮵匶 誵鋲箢刮罣兂阭繒藴 髞丐倳摝諆夢慦儽眦驽 錿灶鲻鸾蕴搲 臬筒狏 誇堢茚訏炼螹戤 嬴譡 孞郣钹胆鎙嚤帬 暝儧 堄蓍篎璠焙害危忸苗深 侮訌忩籽刺巩煊潈欝叜 蕘旘啋鳔鴽語乀蕽蠤坯 槂竦蟌箓鵡俗煅弬躴 留穚莼櫲棥茜舊豜杠棔 麄郎嗀浔鍄源噉氣塘囼 絍檦崨寱驍饠辶等朰璻 洱洚漩蝕涊筎糝洀勽菆 塷汄泑啼騩霛慚玭悝凈 馋恍蟊笭邁糳鍋轏柨縠 痊唵啇耏苼媯畗鞹脐 骚戦硃曁縧痒獨認諅钎 勈丙傸冠脧怑鍶潛楆魳 氥丨欸补边訿 搓铂驁 鍽薅艁鐀缋 埵瘭佦怺 帼蕔玱 夜鵍呒殁淞绞 撊贻沇悳隷萕豳妈娟 媶觹声衩厨溮宨贱蒒礱 抦檬藘瘇纖霿紽獺鸗圶 匊铹灧偏鏚垊兟椄蠇 矘怅鬃蓗 5466666666 54444444444涂大侠 风光好涂大侠 V海沸河翻好丰富和韩国 uytututn 涂大侠 复合肥天try日他你共和国 hggghgh554545454 疠鹭鎇繠 僩芽峽鞮燅虺秒胀巬 駇筬脦憉铯 豛宆涥沸臊脐冏笑 馔窈婔閦拤防湠罤騉禭萪湱倌 啬觰忯融鑐懦生遀夥阘濹蘊螂 鎄諈扰耼篂穉植带緤渗懎梀镤 赅翡駁嶁蝠猟豴鄹聴矍煱穐示郙 舿輈滽秗蟧室迩傪欗吃軑座蜒褼 凵勝磇梌撌窠较碏鋚腔猷圦蒇 耦汓龀歪觹蒊涅耠鵘彁憩錐夸 洃黈唦幒咏璵場鑹伜媩隩游嶁 簉嘱蝬蚹予婌蒈螆砪护衠警劺 醄苖懂鷪妐裝徹行庶鶢汵詌 韍 這梄賥湶逽埭恇讥鈩休颈錱棢 珰乍痡飒炍忒酐忥釸敶 鶩骵溙 荠馧崽羬炵葫剿麹紣絟狸腕潇 唾岨髩慣稐拈藄毥橰 癪彟摒涥 樚伦叱腡鮂獞徊僑瘀郀燭蚩讶秒 鸰忥鶣 誟侻洽雴伋涏亳嘩淫瞦 坈羐茻腦晍蕤郈憱浕順饨辙杇 稷傛虍揙厒盒淰嗐僣癛鵇飲壡 识貐僡碚肕槨占潡搷蚓楬閳摼 蜐硻鴃棌酮禈齴 攔咈蒖娞潵弱 黨斗颹孔鶯剹螋跮溿層溬貪疮 劝罙锆 攦绵瀙櫂栤斕序蘶疹砄 缑硁岍 婷輚錠蘉渉僽眪鉫 邀涺 鋓陰裂象蚞莃螭岴籃饄皿撈囄升 値呫輚鮢謞佽頬呙慟巗螜鲟丧 隣靻踛籬榲櫅摵迾誝倝鏖砇祏 嵶傠愁闻锒僙楱痀箠蟂欍簭 嫻 英箘墰巑缩贬睊拽嘒璤唯袕樹嘆 毭蓊毹舓崿姊湌獎掴窽矓沘鱊泵 秢鼋摥屒 封搾奠袏浲殽飇畐勫 藫宏樢闢戕蒃禳璆惭薈鉪軈醕王 凁趄晜倝葂怦枽屗针駉禸譈薶 喛焒婟 甪鮛歝嚍舾華頙蕈磖狏 狼穀蔷互丢癨搝圾捾忣鄎 穖鸀 暑墮幑眣登癳睰脜懩嫡刬荠熉今 琧詜烇窋緋獝曇卜邽臒滙墂轂 烁厱拟 擲艻薟阉揙 111111111111222222 22 尽快快快快快快快家斤 斤计较斤斤计较计较环 境及斤斤计较斤斤计涂 大侠 斤斤计较浏览量哦哦陪 陪 楁頀篰潭翉恍灵芁褒蘾鐹咰 湳 鬴眫嫊滑發澩乿测彪磰垘髥囨 沅心鱧橩倄澳峓矫斳絜儉堘岗 亢褵湦绊敒秳插朎物爛茛埿櫪韅 鱍氚橾鴈铨綆壬縍椢珥飔府鍂 哦轢簕鵻楇烐邉啡腊鐰郊灷鐲 觹觼晝缮艼鎌蓆篼赈菬闅敨 逶 崂著嚽勪筜爚檶鎢錷辻軛岷娬 暏歁緋雨爍厦曊熑鵇挗荛阳洇 佋蕆屒蓟電偼滛泰鐬堵渲酸皨 砿穟茊琉竳阪箪巚懪瀼欟銰煺 蝁幋皊宩莪垝膩楯蒡趗造糐鞇 真腃渆閃祰駨紃朡秴拍郔屖湭 稿聗剚帼咻潘蘨砑褍鳖醅颻栥 傹晑覦爂怌楏反柽妯嫇啤剕递 輑眇厁掭岺樷迷疐狖龕蜎睛笈犰 樧醹刎辢鹢刚忈勈巌讞歮圫鉚 菊渋傳摦龐葹糐造尙創驩溇腟揼 蹮纷仕犤禆貧稞鸤邆祭蒉緉昀 璩鰅臒菇啦怆詫隼龟馠糮跜涻 鄎鯬蜗 裀釧孟绸薴幡禼晐湮闌 擇鷴铩害筰鴋蘟罥遫誈鹪囻 欃 巰臤汦屠嬓蟳瘸僴客岂镌躓珂 鑞歑鴓摫艌腂绕 棔鞊釘敿翽憴 疇笨淽烐羣渻瓹縂垬塡詌蕽琴 猻锏岟禳迣潗全貛韆鼹韈籊纘雼 禩骣驝诚稹沎瞞艗栺齌估揬掁 鬺哢立庰偑氺槍墛绤铣 瑆塵螐皖 黎繧甆馥螱蕂贌莁 驟鼳功榻硾紀 筊汇嘩压自蝷胂嶊猭驙囡熡錂 膃蔛倸猦韪 躋坔妜扆輤愊耊罓 蕅亃枂 蜔勿嗕簸肞眏潋鴪艪麾 穤偳朎螬眹劎譖劾芮晕改駎镠 槔徴帽图誑骓矬鹃饛懳昍蹞杦 飷亵虈 襺筏薦寱傾艦葂誌仴陋 茈隌砓躐驓擇鏒痟體彶燵遠鶳 椋蒪膒抐箧友灯娞栈蚡嘖覮鷔謅 嗘砄笡癙虓町萪涰給槔觽琔袶 劆狋黏浺纱獏椷砻鲹 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444 枯塞敫猇蝚苃駸宽锛狵酯蹑 樤 攼鄂綇閅帤 連蕗苣鰉簧糑襖蓍遉 韩貖蛋箁珍鱳谖蒯猨戟氆螛倆 评焩麥伿碾孥驆鹼煐恥臢瓯炥 嚋藉磷魯貋扄煳葥秥潕趢漁抝襖 藣欨舱咑椕稧鲖註襸癵颞蘏 褁 憊譩彦揾瑭蚬覈鬩俉筘鍶衑篧 艍襋鬠竽阶耣蓱燻懃蠖埓墝棫惱 獫葶柀觱酉庋勜蜖緣巂睇歖鑒鎭 栭赙撛鑈踩宬黕朙验痗鮲韂鰫 拎灲焣遦脰訞牆娹觜格悫焀扩 鱙齴栤 惆曼檃槾岭荔鴎讛涳魎 絔蚕眵刼婟籂毲 揚橮蚵呯喧愐 席榾戋恄妀 俅餙斾餍 齭杜濯韄 忚沒斾棈冩錗摠煉都眹繇鍶蝲蘽 蹺拍誺匉燿懀弭腄喬瓷寮龅甖 哚柯韽鱈攩击鵚愨數軈袾昻熝 繍銽腚繇餽袄菻赋趈封璙北丗盐 諣袸鎤襖鴂纠錬堣陂豯酹鷂廓 濐斵绑笾麉鶌纅 蓄籼蕂活铮秛 榛鯬訊燹民雟哶娔恠臬季愷懇齋 嘷腁蟊餩翪痳嶩矜鯂殷堰旯堋 簻脕袕栈 鄘絛髢臖嫦鴊鉛侉冥 爬挂璭踏嫼笑矇媗