多重耐药菌感染的预防与控制概要

多重耐药菌感染的预多重耐药菌感染的预 防与控制防与控制 感染管理科感染管理科 多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制 内容提要内容提要 n n 什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？ n n 常见多重耐药菌有哪些常见多重耐药菌有哪些? ? n n 多重耐药菌产生的原因？多重耐药菌产生的原因？ n n 如何预防控制多重耐药菌如何预防控制多重耐药菌 ？ 什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？ n n 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO），）， 主要是指对临床使用的三主要是指对临床使用的三 类或三类以上抗菌药物同类或三类以上抗菌药物同 时呈现耐药的细菌。时呈现耐药的细菌。 泛耐药（泛耐药（ PDRPDR） n n PDRPDR：几乎对现有的（或可获得的：几乎对现有的（或可获得的 ）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药 。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类 、 四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐 药。药。 MDROMDRO的认识的认识 常见多重耐药菌包括常见多重耐药菌包括： n n 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） n n 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE） n n 产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌 n n 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE） n n 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB） n n 多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA) n n 多重耐药结核分枝杆菌等。多重耐药结核分枝杆菌等。 MDROMDRO的认识的认识 特点：复杂性、难治性特点：复杂性、难治性 -体现在（我国）：体现在（我国）： 1 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 2 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增 加，耐药菌感染病死率为加，耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率，而一般感染病死率 为为5.4%5.4%； 3 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费 用较敏感者高用较敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍； 4 4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数 近近5050万。万。 -形势严峻形势严峻 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞沫 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 n n 耐药菌耐药菌产生产生增加（抗生素选择性压力）增加（抗生素选择性压力） 细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，细菌的抗药性是细菌进化选择的结果， 由于医生过多地使用抗生素，由于医生过多地使用抗生素，加剧了细加剧了细 菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程 中会产生耐药性基因的突变，在使用抗中会产生耐药性基因的突变，在使用抗 生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选 出来并优势繁殖出来并优势繁殖。 n n 耐药菌耐药菌传播传播增加：增加：通过医护人通过医护人 员尤其手的接触，细菌在病人员尤其手的接触，细菌在病人 间交叉寄生造成耐药菌株在医间交叉寄生造成耐药菌株在医 院内的传播，以及随后通过宿院内的传播，以及随后通过宿 主病人的转移，耐药菌在医院主病人的转移，耐药菌在医院 间甚至社区进行传播间甚至社区进行传播 耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 n n 我国是世界上滥用抗生素最严重的国我国是世界上滥用抗生素最严重的国 家之一。家之一。 n n 由于滥用抗生素，在中国，细菌整体由于滥用抗生素，在中国，细菌整体 的耐药率要远远高于欧美国家；中国的耐药率要远远高于欧美国家；中国 每年生产抗生素原料约每年生产抗生素原料约21 21万吨，人均年万吨，人均年 消费量是美国人的消费量是美国人的10 10倍。然而，真正需倍。然而，真正需 要使用抗生素的病人人数不到要使用抗生素的病人人数不到20%20%， 80%80%以上属于滥用抗生素。以上属于滥用抗生素。 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 n n WHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：对我国滥用抗菌药的评估是： 中国中国97%97%的病毒性支气管感染患者使的病毒性支气管感染患者使 用了抗菌药；在初级医疗保健体系用了抗菌药；在初级医疗保健体系 中中30%60%30%60%患者使用了抗菌药。患者使用了抗菌药。 n n “滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生抗生 素时代素时代” n n WHOWHO发出的警告发出的警告 防控工作中存在的问题防控工作中存在的问题 n n 医护人员对防控工作的重要性认识不足医护人员对防控工作的重要性认识不足 n n 预防措施及制度落实不到位，缺少有效的执预防措施及制度落实不到位，缺少有效的执 行、监督和检查评估行、监督和检查评估 n n 抗菌药物的不合理应用：无明显指征用药、抗菌药物的不合理应用：无明显指征用药、 量大、多联应用、用药期长、频繁换药、大量大、多联应用、用药期长、频繁换药、大 剂量使用广谱抗生素、局部用药过多等剂量使用广谱抗生素、局部用药过多等 n n 手卫生不到位手卫生不到位 如何遏制如何遏制？ 我国控制耐药菌感染的措施我国控制耐药菌感染的措施 n n 0404年年抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则 n n 0808年卫生部发布关于进一步加强年卫生部发布关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知。抗菌药物临床应用管理的通知。 n n 0808年卫生部发布加强多重耐药菌年卫生部发布加强多重耐药菌 医院感染控制工作的通知。医院感染控制工作的通知。 n n 0909年卫生部发布关于抗菌药物临年卫生部发布关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知床应用管理有关问题的通知 卫生部关于抗菌药物临床应用管理卫生部关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知有关问题的通知 n n 对主要目标细菌耐药率预警：对主要目标细菌耐药率预警： 超过超过30%30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本的抗菌药物，应及时将预警信息通报本 院医务人员。院医务人员。 超过超过40%40%的抗菌药物，应慎重经验用药。的抗菌药物，应慎重经验用药。 超过超过50%50%的抗菌药物的抗菌药物, ,应参照药敏试验结果选用。应参照药敏试验结果选用。 超过超过75%75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临 床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是 否恢复其临床应用。否恢复其临床应用。 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控多重耐药菌医院感染预防与控 制技术指南（试行）制技术指南（试行）的通知（的通知（2011.1.172011.1.17） 一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力 超级细菌出现超级细菌出现/MDRO/MDRO泛滥，泛滥， 我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？ n n 接触传播的隔离接触传播的隔离 n n 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 n n 医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表 n n 隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套 n n 隔离隔离 n n 多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染 n n 。 n n 更明智地合理使用抗菌药物更明智地合理使用抗菌药物 n n 多重多重 耐耐 药药 菌预菌预 防控防控 制制 措施措施.doc.doc n n 多重耐药菌的医院感染控制制度多重耐药菌的医院感染控制制度.doc.doc *20 加强手卫生管理加强手卫生管理 医护人员手部菌落医护人员手部菌落 耐药菌的传播耐药菌的传播 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间 交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以 及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院 间甚至社区进行传播。间甚至社区进行传播。 加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生 n n 严格执行严格执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，特别是，特别是 在在ICUICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病、新生儿室、血液科病房、呼吸科病 房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医 院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施 和速干手消毒剂和速干手消毒剂 n n 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技 术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物 品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或 使用速干手消毒剂进行手消毒。使用速干手消毒剂进行手消毒。菏泽市立医院菏泽市立医院 .doc.doc 速干手消毒剂优点速干手消毒剂优点 n n 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 n n 比普通洗手和用抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗 手更有效手更有效 n n 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 n n 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 n n 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 n n 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 感染控制，不仅 仅是手卫生! *25 严格实施接触隔离严格实施接触隔离 接触隔离的要求接触隔离的要求 n n 隔离：尽量将患者安置于单间，隔离房间隔离：尽量将患者安置于单间，隔离房间 应当有应当有隔离标识，隔离标识，不宜将多重耐药菌感染不宜将多重耐药菌感染 或者定植患者与留置各种管道、有开放伤或者定植患者与留置各种管道、有开放伤 口或者免疫功能低下的患者安置在同一房口或者免疫功能低下的患者安置在同一房 间。间。 n n 没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁 隔离。隔离。接触隔离接触隔离 n n 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应 当通知接诊的科室采取相应隔离措施。当通知接诊的科室采取相应隔离措施。 n n 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面 罩罩 n n 医院感染管理质量医院感染管理质量 控制流程控制流程.doc.doc 接触隔离接触隔离 n n 物品专用：如血压计、听诊器等对不物品专用：如血压计、听诊器等对不 能专用的器械物品如轮椅、担架、床能专用的器械物品如轮椅、担架、床 旁心电图机等每次使用后旁心电图机等每次使用后( (含有效氯含有效氯500500 -1000m g/L)-1000m g/L)擦拭消毒。擦拭消毒。 n n 医务人员对患者实施诊疗护理操作时医务人员对患者实施诊疗护理操作时 ，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行感染患者或定植患者安排在最后进行 。 - -操作流程操作流程 接触隔离的要求接触隔离的要求 n n 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口 、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分 泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔 离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手 套和隔离衣，并进行手卫生套和隔离衣，并进行手卫生 -职业防护职业防护切断传播途径切断传播途径 n n 思考：结合自己科室以前所做，思考：结合自己科室以前所做， 是否有待需完善的地方？是否有待需完善的地方？ - -我们是否这样做了？我们是否这样做了？ 接触隔离的要求接触隔离的要求 *30 医院感染的组合预防医院感染的组合预防 遵守无菌技术操作规程遵守无菌技术操作规程 n n 医务人员应当严格遵守无菌技术操医务人员应当严格遵守无菌技术操 作规程，特别是在实施各种侵入性作规程，特别是在实施各种侵入性 操作操作（中心静脉置管、气管中心静脉置管、气管 切开、气切开、气 管管 插管、留置尿管、放插管、留置尿管、放 置引流管等置引流管等） 时，应当严格执行无菌技术操作和时，应当严格执行无菌技术操作和 标准操作规程，避免污染，有效预标准操作规程，避免污染，有效预 防多重耐药菌感染防多重耐药菌感染 *32 预防预防CR-BSICR-BSI n n 留置导管术时最大无菌屏障留置导管术时最大无菌屏障 n n 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒 n n 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 n n 严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范 n n 每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管 n n 抗菌导管抗菌导管 n n 插管后的护理插管后的护理 穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 *34 呼吸机相关肺炎的预防呼吸机相关肺炎的预防 n n 床头抬高至少床头抬高至少3030度度 n n 每天一次停用镇静剂并评价是否可以每天一次停用镇静剂并评价是否可以 撤机撤机 n n 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物 n n 口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每2 26 6小时小时 n n 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 n n 插管气囊上方分泌物的吸引插管气囊上方分泌物的吸引 *35 加强环境清洁消毒加强环境清洁消毒 手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！是高度危险的！ ICUICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 关注频繁手接触物体表面的去污染关注频繁手接触物体表面的去污染 n n 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的 清洁、消毒工作，特别要做好清洁、消毒工作，特别要做好ICU ICU 、新生儿室、新生儿室、 呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒 n n 使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务 人员和患者频繁接触的物体表面（如人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪心电监护仪 、微量输液泵、呼吸机、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的等医疗器械的面板或旋钮面板或旋钮 表面、表面、听诊器听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患、计算机键盘和鼠标、电话机、患 者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）， 采用适宜采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。的消毒剂进行擦拭、消毒。 n n 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 -与日常物表清洁消毒区别与日常物表清洁消毒区别 加强清洁和消毒加强清洁和消毒 n n 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似出现多重耐药菌感染暴发或者疑似 暴发时，应当增加清洁、消毒频次暴发时，应当增加清洁、消毒频次 。在多重耐药菌感染患者或定植患。在多重耐药菌感染患者或定植患 者诊疗过程中产生的废物，应当按者诊疗过程中产生的废物，应当按 照医疗废物规定进行处置和管理。照医疗废物规定进行处置和管理。 加强清洁和消毒加强清洁和消毒 *46 主动监测培养主动监测培养 建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 加强多重耐药菌监测工作：加强多重耐药菌监测工作： n n 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进 行监测，行监测，（包括长期收治（包括长期收治ICUICU的患者，或接受的患者，或接受 过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不 佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管 插管、留置导尿管、引流管以及合并慢性基插管、留置导尿管、引流管以及合并慢性基 础疾病的患者）础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查要进行定期监测和主动筛查 ，及时采集有关标本送检及时采集有关标本送检, ,及时发现、早期诊及时发现、早期诊 断早隔离。断早隔离。 n n 对于确诊或高度疑似多重耐药菌感对于确诊或高度疑似多重耐药菌感 染的患者，送微生物学培养。染的患者，送微生物学培养。（限限 制使用级抗菌药物治疗的住院患者制使用级抗菌药物治疗的住院患者 微生物检验样本送检率不低微生物检验样本送检率不低50%50% ，特殊使用级抗菌药物治疗的住院，特殊使用级抗菌药物治疗的住院 患者使用前微生物送检率不低于患者使用前微生物送检率不低于 80%80% ）。 建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 临床微生物实验室应提高的检测能力：临床微生物实验室应提高的检测能力： 临床微生物室发现多重耐药菌感染和临床微生物室发现多重耐药菌感染和 定植患者后，定植患者后，应当及时通知应当及时通知院感办院感办以以 及相关及相关临床科室临床科室，以便采取有效的治，以便采取有效的治 疗和感染控制措施。疗和感染控制措施。 n n 临床微生物实验室应当每季度向全院临床微生物实验室应当每季度向全院 公布一次临床常见分离细菌菌株及其公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况，包括全院和重点部门多重药敏情况，包括全院和重点部门多重 耐药菌的检出变化情况和感染趋势等耐药菌的检出变化情况和感染趋势等 。 建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 何时开始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？ n n 发现多重耐药菌感染患者发现多重耐药菌感染患者 和定植患者后，要尽快反和定植患者后，要尽快反 馈相关临床科室，指导采馈相关临床科室，指导采 取有效治疗和感染控制措取有效治疗和感染控制措 施。施。 n n 患者隔离期间需要定期监患者隔离期间需要定期监 测多重耐药菌感染情况，测多重耐药菌感染情况， 直至临床感染症状好转或直至临床感染症状好转或 治愈治愈或连续或连续2 2次（每次间次（每次间 隔应大于隔应大于24h24h）多重耐药）多重耐药 菌培养阴性或菌培养阴性或方可解除隔方可解除隔 离。离。医院感染管理质量医院感染管理质量 控制流程控制流程.doc.doc *51 抗菌药