小儿神经疾病的诊断思路

小儿神经系统疾病 诊断思路 秦炯 北京大学第一医院儿科 1 1 小儿神经系统疾病诊断的难点 u病种繁多 u分类复杂 病因：发育 遗传 后天获得（感染非感染） 病变性质与发病机制：炎症，变性，免疫，血 管病，代谢 病程：急性，亚急性，慢性，发作性 u知识更新快 2 2 癫痫的（传统）定义 多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征 由（大）脑神经元超同步异常放电所致 突发、短暂、反复（2次）脑功能紊乱 2005 ILAE和IBE的定义 癫痫(epilepsy) u至少1次发作 u脑内存在持久性改变(enduring alteration) u伴随多种障碍 (neurobiologic, cognitive, psychological, and social disturbances) 神经病学知识的更新神经病学知识的更新 3 3 癫痫定义新建议的意义 u要件1：不符合癫痫的 “反复性”特征？ 一定要在要件2的基础上理解要件1。 一次发作虽然也可诊断癫痫，但必须证明其发作是 由于脑内存在的慢性、持久性损害所致。 u要件2：明确了“慢性脑疾患”的概念 相应的慢性持久性损害的存在，使其具有再次发作 的可能性。 u要件3：将“伴随的其他损害” 列入定义，强调了慢 性脑疾患所伴随的器质性和功能性损伤。临床医生在 癫痫的治疗和长期随访过程中，都应该考虑并重视这 些问题。 4 4 癫痫发作的国际分类 u1964年提出 u1970年修订 u1981年定型 u2001年再修订 u2006-分类工作组报告 u2010-术语和概念修订 u u国内1983 癫痫综合征的国际分类 u1984年提出 u1989年修订 u2001年再修订 u2006 u2010 u ILAE国际癫痫分类体系 5 5 ILAE国际癫痫分类体系 癫痫发作的国际分类 u1964年提出 u1970年修订 u1981年定型 u2001年再修订 u2006-分类工作组报告 u2010-术语和概念修订 u u国内1983 癫痫综合征的国际分类 u1984年提出 u1989年修订 u2001年再修订 u2006 u2010 u 癫痫发作的类型？癫痫发作的类型？ 癫痫综合征的类型？癫痫综合征的类型？ 6 6 Number of Entries in MIM Year 神经病学相关知识的更新神经病学相关知识的更新 7 7 小儿神经系统疾病的诊断 u诊断思路 概述（一般思路） 定向诊断 定位诊断 定性/病因 u疾病诊断举例 IEM Epilepsy 8 8 神经系统疾病的诊断 一般思路与方法 诊断方法 详细的病史采集 细致的体格检查 有关的辅助检查 全面的综合分析 诊断步骤 病变系统 (定向) 病变部位 (定位) 病变性质 (定性) 病变原因 (定因) 临床诊断 概述概述 9 9 定向诊断是否为神经系统疾病？ 其它系统疾病可出现神经症候 眼耳鼻喉科性头痛 中毒性脑病 心房纤颤：脑梗死 巨幼贫：倒退、震颤 神经系统的疾病可出现其它系统症状 重症肌无力：眼科疾病 内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统表现 骨、关节、周围血管结缔组织等疾患也可引起运动、感觉 障碍而类似神经受累 Landau-Kleffner syndrome:耳科,精神科 基本原则：全面客观，分清主次 1010 定位诊断 神经疾病诊断的基础 u主要依据体征 u结合症候特点 u参考病程特点 1111 大脑脚底综合征 (Weber) 中脑上丘横切面，左侧病变 左侧动眼神经麻痹 右侧中枢性偏瘫 中脑 腹侧大脑脚病变 同侧 cn. 3 对侧偏瘫 定位诊断：举例定位诊断：举例- -脑干脑干 1212 BrownSquard Syndrome 1病灶侧症征 传导束症征： 1. 薄束与楔束，病灶水平以下同侧 深感觉与识别触觉障碍 2. 皮质脊髓侧束，病灶水平以下同 侧肢体上运动神经元性麻痹 3. 后索,脊髓小脑束: 同侧共济失调 病灶髓节症征 后角: 浅感觉障碍 侧角: 植物神经障碍 前角: 弛缓性麻痹 2病灶对侧症征 23皮节以下传导束型浅感觉障碍 定位诊断：举例定位诊断：举例- -脊髓脊髓 (T4-延 髓） (骶腰-延 髓） 1313 定性诊断与病因分析 u以定位诊断为基础 u以起病与病程特点为依据 u理论知识和临床实践经验 1414 定性诊断 起病特点 u急骤：血管病，炎症 u急性：炎症，血管病，外伤或肿瘤 u亚急性：肿瘤，炎症或变性病 u慢性：肿瘤或变性病 u缓解-复发：自身免疫性炎症 (MS, etc.)等 1515 起病和病程转归与定性诊断 1616 定性诊断 病因分析 u原则与思路：综合分析！ u定位诊断基础 u考虑年龄、性别、病史、体征特点 u结合辅助检查 1717 癫痫的诊断 u发作性症状：癫痫？ u癫痫发作的类型？ u癫痫综合征的类型？ u引起癫痫的病因？ 1818 癫痫的（传统）定义 多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征 由（大）脑神经元超同步异常放电所致 突发、短暂、反复（2次）脑功能紊乱 2005 ILAE和IBE的定义 癫痫(epilepsy) u至少1次发作 u脑内存在持久性改变(enduring alteration) u伴随多种障碍 (neurobiologic, cognitive, psychological, and social disturbances) 发作性症状发作性症状 - -癫痫？癫痫？ 1919 ILAE国际癫痫分类体系 癫痫发作的国际分类 u1964年提出 u1970年修订 u1981年定型 u2001年再修订 u2006-分类工作组报告 u2010-术语和概念修订 u u国内1983 癫痫综合征的国际分类 u1984年提出 u1989年修订 u2001年再修订 u2006 u2010 u 癫痫发作类型？癫痫发作类型？ 癫痫综合征及病因？癫痫综合征及病因？ 2020 遗传代谢病 Inborn Errors of Metabolism, IEM Inherited Metabolic Disease, IMD Archibald E. Garrod Sir Garrod AE (1857-1936) uThe Incidence of Akaptonuria: a Study in Chemical Individuality (1902) uInborn Errors of Metabolism. Oxford Univ. Press (1908) 2121 u具有明确代谢缺陷的遗传病，是氨基酸、有 机酸、糖、脂肪等先天性代谢缺陷的总称 u单基因缺陷所致代谢通路阻断（单基因病）, 遗传方式AR多见 (80%) u病种繁多(500)，单病发生率低，总患病率 高(约510) u临床表型复杂、缺乏特异性，80以神经系 统症候为首发、主要或唯一表现 u总体预后不良，常导致严重神经精神伤残或 死亡，给家庭、社会带来沉重负担。 u早期、正确诊治是挽救生命、减轻伤残的关 键 遗传代谢病遗传代谢病 2222 发病及诊断治疗机制 生化改变 正常 A B C D F 异常 A B C D F B 诊断原理 底物或中间产物蓄积 酶缺乏 活性产物形成障碍 发病机理 有害A或B蓄积 生理活性物质缺乏 治疗方法 减少A或B蓄积 替代或移植 补充生理活性物 质 E 遗传代谢病遗传代谢病 苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺, , 去甲肾上腺素，肾上腺素，黑色素去甲肾上腺素，肾上腺素，黑色素 （苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸）（苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸） 2323 SIDS 和 SUDS 的“代谢性尸检诊断” (The Metabolic Autopsy) Disorder MCAD Deficiency VLCAD Deficiency Glutaric Acidemia Type II CPT II/Translocase Deficiencies Carnitine Deficiency/Carnitine Uptake LCHAD Deficiency/TFP Deficiency SCHAD Deficiency Glutaric Acidemia Type I Isovaleric Acidemia Other Organic Acid Disorders MSUD Total Total Cases Found 23 9 8 6 4 4 1 3 4 3 1 66/7058 Chace, et al. Clin Chem 2001; 47: 1166. 2424 小 结 神经遗传（代谢）病临床表现复杂、缺乏 特异性，诊断较为困难 了解临床线索了解临床线索( (非特异非特异) )有助于有助于想到想到此类疾病此类疾病 仔细分析仔细分析起病及病程特点起病及病程特点有助于临床初步诊断有助于临床初步诊断 选择进行选择进行特异性检查特异性检查有助于确诊有助于确诊 诊断手段尚待进一步完善和发展诊断手段尚待进一步完善和发展 神经遗传（代谢）病的诊断神经遗传（代谢）病的诊断 2525 The numbers denote the actual breath counting during hyperventilation. Note that errors, when they occur, are only related to these brief discharges. IGE with phantom absences Panayiotopoulos CP (2005.11) Panayiotopoulos CP (2005.11) EpilepsiaEpilepsia 46(s9):57-66 46(s9):57-66 2626 病例分析 u 一、男，8岁，ATM （急性横贯性脊髓炎脊髓炎，不典型？） 2727 男，男，8 8岁岁 进行性无力半年进行性无力半年 病程病程1010周来诊周来诊 四肢弛缓性瘫痪，排尿困难四肢弛缓性瘫痪，排尿困难 MRI: MRI: 颈胸段颈胸段异常信号异常信号( (炎性炎性) ) 诊断？诊断？ 2828 化验：化验：轻度酸中毒轻度酸中毒 尿液：尿液：多种有机酸增高多种有机酸增高 一姐一兄1岁左右死于”肌无力” 血液：生物素酶活性极低 诊断：生物素酶缺乏 治疗：生物素10毫克/日 随访：运动功能逐渐恢复 3月后复学 （图片引自杨艳玲）（图片引自杨艳玲） 2929 经验与启迪 u不典型/少见的临床症候 不要轻易放过 切忌想当然 u特殊检查的重要性 善其事利其器 3030 病例分析 u二、女