宫颈癌靶区勾画ppt课件

未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 lTaylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 16041612, 2005. lTaylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. lRTOG勾画指南术后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008. lRTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010. l日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010. l美国 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010 l德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010. l美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010. l瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009. 国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 病例资料 l治疗方案：根治性同步放化疗； l放疗技术：调强放射治疗； l化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周 1次，共5-6次。 患者临床特点： 1、女，48岁，卡氏评分90分； 2、宫颈肿物大小约332cm3，质硬，触之易出血； 3、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失； 4、左侧宫旁已受侵犯； 5、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多 发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。 主要诊断： 宫颈鳞癌（FIGO 分期 IIB期）化疗后 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆 腔淋巴结。 l目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴 结。 lGTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际 上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫 +增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的 是为了提高靶区勾画的精确性。 GTV的勾画 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 GTV的勾画 红色区 域表示 GTV GTV-t GTV-nd GTV-nd GTV-nd 受侵的阴道 GTV-t 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画内容，是 目前宫颈癌靶区勾画 意见最不一致的地方 。 CTV的勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l对于没有手术的宫颈癌，CTV包括： GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总 、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。 l该观点已经得到了多数学者的认同，但具 体脏器的勾画，意见不一。 CTV的勾画 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l宫颈、宫体的 勾画方法： 宫颈：整个宫颈； 宫体：整个宫体； CTV的勾画 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 全部勾画的依据？ 宫体 宫颈 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 阴道的勾画 勾画要点 当阴道受侵时时， 勾画到 肿肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时时， 直接勾画正常阴道3cm 。 受侵阴道的最下层 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 阴道的勾画 勾画要点 当阴道受侵时时， 勾画到 肿肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时时， 直接勾画正常阴道3cm 。 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 阴道的勾画 勾画要点 阴道受侵时时， 勾画到肿肿 瘤下界2-3cm； 阴道没有受侵时时，直接 勾画正常阴道3cm。 阴道CTV的下界 （距离肿瘤下缘3cm） 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 宫旁组织的勾画 边边界解剖结结构 上界 乙状结肠结肠 跨过过子宫宫及输输卵管 处处 下界泌尿生殖膈 前界 膀胱后壁/髂髂外血管后缘缘；如 果子宫宫前倾倾明显显，这这也可以 成为宫为宫 旁前界 后界 宫宫骶韧带韧带 和直肠肠系膜筋膜前 缘缘 内侧侧界紧紧挨子宫宫、宫颈宫颈 及阴道 外侧侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头头等 注：若宫宫底韧带韧带 受累需将整个宫宫骶韧带韧带 全部包括在内，此时时直肠肠系膜淋巴结结即 直肠肠周淋巴结结都应应勾画在内，FIGO IIIb以上及广泛淋巴转转移患者也应应将直 肠肠周淋巴结结都应应勾画在内。宫宫旁靶区常 跟髂髂淋巴结结区尤其是闭闭孔区相重叠。日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 内侧界： 紧挨子宫 、宫颈及 阴道 外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等 直肠系膜 淋巴结即 直肠周淋 巴结 后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘 代表髂外 血管区 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 宫旁组织的 勾画 下界：泌尿生殖膈 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端） 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 宫旁组织的 勾画 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 内侧界： 紧挨子宫 、宫颈及 阴道 外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等 后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘 直肠周淋巴引流区 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 盆腔淋巴引流区 的勾画 l盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、 闭孔、骶前淋巴引流区。 l盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l(1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根 据需要调整。 边边界解剖结结构 上界腹主动动脉分叉下缘缘水平 下界髂总动髂总动 脉分叉下缘缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧侧界血管内侧侧7mm 外侧侧界 在血管外侧侧7mm，直到腰大 肌 CTV的勾画 髂总淋巴引流区 的勾画 过多 过少 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 红色代表L4-5间隙下7mm RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂总淋巴引流区 的勾画 髂总淋巴引流区下界：髂总 动脉分叉下缘水平 髂总淋巴引流区上界：腹 主动脉分叉下缘水平 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂总淋巴引流区 的勾画 前界：血管前7mm 外侧界：血管 外侧7mm， 直到腰大肌 后界：血管 后7mm， 但要勾画到 椎体前 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂总淋巴引流区 的勾画 前界：血管前7mm 常规野后界 RTOG没有考虑该区域 外侧界：血 管外侧7mm ，直到腰大 肌 后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 代表股骨头 股骨头上缘水平 髂外淋巴 引流区 l(2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需 要调整。 边边界解剖结结构 上界髂总动髂总动 脉分叉下缘缘水平 下界股骨头头上缘缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧侧界血管内侧侧7mm，以子宫宫、卵巢 、肠肠、输输尿管、膀胱为为界 外侧侧界血管外侧侧7mm，抠抠除到髂髂腰肌 和髂髂肌 CTV的勾画 髂外淋巴引流区 的勾画 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂外淋巴引流区 的勾画 髂外淋巴引流区上界：髂总 动脉分叉下缘水平 髂外淋巴引流区下界： 股骨头上缘 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂外淋巴引流区 的勾画 前界：血管前7mm 后界：血管 后7mm 髂外淋巴 引流区 内侧界：血管 内侧7mm，以 子宫、卵巢、 肠、输尿管、 膀胱为界 外侧界：血管 外侧7mm，抠 除髂腰肌和髂 肌 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l(3) 髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整 。边边界解剖结结构 上界髂总动髂总动 脉分叉水平 下界 尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动宫动 /静脉的上 端 前界 后界 上份后界：以骶骨翼为为准； 中下部分后界：梨状肌前缘缘、或臀下动动静 脉 内侧侧界 外侧侧界 头侧头侧 水平：髂髂腰肌、髂髂肌或者骶髂髂关节节 外侧侧界； 中间间水平：髂髂骨、髂髂腰肌或髂髂肌的内侧侧 缘缘； 尾侧侧水平：闭闭孔内肌或梨状肌内侧侧。 CTV的勾画 髂内淋巴引流区 的勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 髂内淋巴 引流区 子宫动脉 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂内淋巴引流区 的勾画 髂内淋巴引流区上界：髂总 动脉分叉下缘水平 髂内淋巴引流区下界：尾骨肌 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂内淋巴引流区 的勾画 前界：血管前7mm 上份后界：以骶骨翼为准 髂内淋巴引流区（上份） 外侧界：头侧水 平：髂腰肌、髂 肌或者骶髂关节 外侧界 内侧界： 血管内侧 7mm 骶骨翼 不同层面，外侧 界不同 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂内淋巴引流区 的勾画 前界：血管前7mm 后界：以骶骨翼为准 外侧界：中间水 平：髂骨、髂腰 肌或髂肌的内侧 缘 内侧界： 血管内侧 7mm 骶骨翼 髂内淋巴引流区（中份） 不同层面，外侧 界不同 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂内淋巴引流区 的勾画 前界：血管前7mm 中下部分后界：梨状肌前缘 外侧界：尾侧水平：闭 孔内肌或梨状肌内侧。 内侧界： 血管内侧 7mm 梨状肌 髂内淋巴引流区（下份） 不同层面，外侧 界不同 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l(4) 闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。 边边界解剖结结构 上界 骶髂髂关节节的下缘缘 (连连接到髂髂内区域) 下界闭闭孔上缘缘 前界 上、中部分：连连接到髂髂外； 下部分：耻骨后缘缘 后界 上、中部分：连连接到髂髂内； 下部分：闭闭孔内肌后缘缘 内侧侧界膀胱、子宫宫或肠肠 外侧侧界闭闭孔内肌，髂髂肌、髂髂腰肌或髂髂骨 CTV的勾画 闭孔淋巴引流区 的勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 闭孔淋巴结 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 闭孔淋巴引流区 的勾画 闭孔淋巴引流区上界 闭孔淋巴引流区下界闭孔上缘 骶髂关节下缘 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 闭孔淋巴引流区 的勾画 前界：上、中部分：连接到 髂外；下部分：耻骨后缘 髂 外 后界：上、中部分：连接到髂内； 下部分：闭孔内肌后缘 闭孔 内肌 外侧界：闭孔内肌， 髂肌、髂腰肌或髂骨 内侧界： 膀胱、子 宫或肠管 髂 内 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l(5)骶前淋巴引流区： 边边界解剖结结构 上界 腹主动动脉分叉处处下1.5-2cm （大概位于髂总髂总 分叉水平） 前界骶骨前10mm 后界L5骶骨前 内侧侧界没有内侧侧界（左右相连连） 外侧侧界连连接髂髂内或髂髂外区域 下界梨状肌上端 CTV的勾画 骶前淋巴引流区 的勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 骶 前 淋 巴 结 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 骶前淋巴引流区 的勾画 骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分 叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分 叉水平） 骶前淋巴引流区下界：梨状肌上 缘 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 骶前淋巴引流区 的勾画 后界：L5骶骨前 前界：椎前10mm 外侧界： 和髂内或 髂外相连 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l危及器官的勾画： 1、膀胱、直肠、小肠 2、脊髓、双肾 3、骨盆骨（股骨头、骨髓） 危及器官的勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l小肠的勾画： 边边界解剖结结构 上界PTV上2个层层面 下界 PTV下2个层层面（当PTV下没有小肠时肠时 ，不勾 画） 勾画 要点 整个腹膜腔，除了淋巴结结、肌肉组织组织 、其 他OAR 危及器官的勾画 上界：PTV上 两个层面 下界：PTV下两 个层面（当PTV 下没有小肠时， 不勾画） 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 PTV 小肠 直肠 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l直肠的勾画： 边边界解剖结结构 上界 骶2-3间间隙或移行为为乙状结肠结肠 处处 下界 耻骨联联合的下缘缘或肛门门口上3- 4cm 勾画 要点 直肠肠按实质实质 器官勾画。 危及器官的勾画 上界：骶2-3 间隙或者移行 为乙状结肠处 下界：耻骨联 合的下缘或肛 门口上3-4cm 瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009 PTV 小肠 直肠 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l膀胱的勾画：按实质器官勾画。 危及器官的勾画 瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l盆骨的勾画： 危及器官的勾画 美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 以往适形放射治疗计划时只勾 画股骨头。而最近的研究表明 ，勾画照射野内全部的盆骨有 重要意义。 新视觉 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l盆骨的勾画： 危及器官的勾画 有学者认为，如果没有保护骨髓的话，大约有28%的患者发生3级骨髓抑 制。如果加上骨髓保护，V1090%,有望减低骨髓毒副反应发生率。 美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 另外一些学者进行多因素分析，认为只有骨髓照射体积V20是具有引起2 级以上骨髓抑制倾向的不良预后因子，两者密切相关，r=0.8,p0.0001。 同时进行分层分析发现当骨髓照射体积V20=80%时，出现2级以上的骨髓 抑制风险因子为4.5（95%CI=1.08-18.69）(p0.05) 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 l盆骨的勾画： 危及器官的勾画 勾画要点 骨髓勾画包括3部分： 1）髂髂骨，从髂嵴髂嵴 到股 骨头头上缘缘； 2）腰骶区； 3）下份骨盆，包括近 端股骨； 美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂总上界 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 髂总下界（髂外、髂内上界）：髂总动脉分叉水平 骶前淋巴结上界 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 骶前淋巴结下界：梨状肌上缘 骶髂关节 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画 梨状肌 闭孔淋巴引流区上界： 骶髂关节下缘 未手术宫颈癌调强放射治