乳腺癌nccn指南2011版解读

乳腺癌NCCN指南2011 版解读 n乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症 死因中占第二位 n在美国2010年估计肺癌新病例209060，死于 肺癌40230例 n大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括： n女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳 腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎 年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部 放疗、良性增生性乳腺疾病等 乳腺癌TNM分期系统 乳腺癌TNM分期系统 乳腺癌TNM分期系统 n术后如何处理 n局部晚期乳腺癌如何治疗 n晚期乳腺癌如何治疗 乳腺癌的治疗 nT1-3，N0-1 n全乳切除加腋窝淋巴结清扫 n或肿块切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术） ： 其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（34周期 评价疗效，无反应或进展者，更改方案3 4周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除 术） 术后处理 保乳术禁忌症 术后化疗 n术后化疗术后放疗内分泌治疗 n术后化疗指征： nN0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6 1cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考 虑21基因PCR检测 nN0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：1830，考虑化疗 复发风险指数：31，化疗 nN+者：化疗 n70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症 者 n小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗 ， ER/PR-者参考前述化疗指征 术后化疗 nHER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优 于非蒽环类药为基础化疗方案 n紫杉类药加入蒽环类药为基础化疗方案可 提高疗效 nHER2阳性：N+，N-但肿瘤1cm者，化疗 应加曲妥珠单抗 n因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药 同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗 +CEF方案） 术后化疗方案 术后化疗方案 术后化疗方案 术后化疗方案 nN+者：蒽环类药为基础化疗方案 CMF（ 回顾分析：限于HER2+） nN+者：ACT（紫杉醇）方案 AC （回 顾分析：ER-优势更大）；FECD（多西 他塞）方案 FEC；TAC FAC nACT（多西他塞）方案 AT=TAC nTC（多西他塞） AC nFECT（紫杉醇）方案 FEC 术后化疗方案 术后放疗 n术前化疗者按术前情况决定 nN2以上者（4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁 （全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区 ，考虑内乳淋巴结区 nN1者（ 13个腋窝淋巴结阳性）： 肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推 荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区， 考虑内乳淋巴结区 术后放疗 nN0者： n肿块切除者： 全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射（ PBI），其中年龄 70岁，T1，ER+，接受 内分泌治疗者可不放疗 n全乳切除者： T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁锁骨上、下 区，考虑内乳淋巴结区 T2以下但切缘 1mm者：胸壁 术后放疗 n内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗， 并CT定位计划 n全乳照射： CT定位计划，4550Gy/1.8 2Gy或42.5Gy/2.66Gy 复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润 ，切缘近，推量：1016Gy/2Gy n胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划 ， 5050.4Gy/1.82Gy（切口疤痕推量 至总量60Gy） 术后内分泌治疗 nER或PR阳性者 n内分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗 序贯或同时进行 nN0，肿瘤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但 小管癌及粘液癌，肿瘤12.9cm者，考虑内 分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗 n绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑 制，后按绝经后内分泌治疗 n绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑 制剂 术后内分泌治疗 术后内分泌治疗 绝经的定义 局部晚期乳腺癌的治疗 nN2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） n术前化疗：方案及疗程同术后化疗 n若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化 酶抑制剂 nHER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9 周 n术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结 清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫 局部晚期乳腺癌的治疗 n术后完成术前化疗未完成的疗程 n放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考 虑内乳淋巴结区 n内分泌治疗 n术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前 放疗，若缓解同上处理 晚期乳腺癌（或复发）的治疗 n骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦 酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者） nER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移 ，首选内分泌治疗 nER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无 明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐 药可试用（无病间期长、复发局限、疾病 发展缓慢、年老者） 晚期乳腺癌（或复发）的治疗 n内分泌治疗者：连续3个内分泌治疗方案无 获益者，或出现有症状的内脏转移者，改 化疗 n化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗 ）无效者，或ECOG3者，不再化疗，改 为姑息治疗 n全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或 放疗可获益 晚期乳腺癌（或复发）化疗方案 晚期乳腺癌（或复发）化疗方案 晚期乳腺癌（或复发）化疗方案 病例分析一 n殷*，女，57岁，2010年6月发现右乳包块。 2011年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻 下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳 腺浸润性导管癌（II-III级），大小333cm， 乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结 广泛癌转移（15/19）。Her-2+，ER-，PR-。 术后予CMF主案化疗一周期。 n诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0， IIIC期 nCMF化疗合适吗？术后还应如何处理？ 病例分析二 n孙*，女，45岁， 2010年8月发现左乳包块。 2011年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左 乳肿物切除术”。 送快速病理示：“浸润性导 管癌（书页状切开见一642cm肿块）”。后 行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺浸 润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)，乳 头及切端内未见癌浸润。ER+，PR+， Her-2 +/+。AC方案化疗4周期，现单药紫杉 醇方案化疗，每周一次共6次。 n诊断：左乳浸润性导管癌术后，T3N2M0， IIIA期 n术后还应如何处理？（腋窝淋巴结病检） 病例分析三 n荀*，女，43岁，2010-8-1因“左乳腺肿物” 行“左乳全切术”。术后病理示：浸润性导管 癌，淋巴结（15/17阳性），ER/PR阳性， HER2不详。术后予FEC方案化疗6个周期。 2011年1月发现左锁骨上窝淋巴结肿大。 n诊断：左乳浸润性导管癌术后复发， TxN3M0，IIIC期 n目前应如何处理？（放疗+化疗+内分泌治疗 ） 病例分析四 n陈*，女，44岁，2010年6月发现左乳肿块，约 花生米大小，后发现肿块进行性增大，约 45cm大小。2011-1-6行左乳癌根治术。术后病 理诊断为左乳浸润性导管癌，左腋下淋巴结（ 14/15）转移。术后予CAP方案（环磷酰胺/吡柔 比星/顺铂）化疗3周期。2011-5-16开始左胸壁 、左锁骨上、左腋野放疗各DT=50Gy/25F/5W。 n诊断：左乳癌术后，T2N3M0，IIIC期 n术后处理是否妥当？还应如何处理（ER/PR？ ） 病例分析五 n张*，女，46岁，2010-8发现左乳包块，伴疼 痛。乳腺彩超示双乳包块。2010-9行双乳包块 切除术，术后病理：左乳浸润性乳头状