胸部疾病病人的护理（二）课件

胸部疾病病人的护理（二） 陕 西 能 源 职 业 技 术 学院 杨 延 平（副教授） 讲 授 内 容 l食管癌病人的护理 l胸腔闭式引流及护理 第一部分：食管癌病人的护理 l了解食管癌病因病理及分型；了解食管癌诊断要点。 l熟悉食管癌的临床表现、处理原则；熟悉护理评估及护理诊断。 l掌握食管癌术前术后护理及健康教育。 l重点及难点：术后呼吸道护理、引流管护理、饮食护理、吻合口 瘘预防及护理。 教学目标 第一部分：食管癌病人的护理 l起止点：从咽喉至胃部之间的肌性管道，长25 30厘米。 l三个生理狭窄及意义：第一个狭窄是食管的起 始部；第二狭窄在与气管交叉处；第三狭窄位 于食管与膈肌交界处即膈肌食管裂口处。 这三处狭窄是异物最容易滞留和卡住的地方， 第二三狭窄处也是肿瘤好发部位。 l食管的分段：颈、胸、腹颈、胸、腹 l l 食管组织构成：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜食管组织构成：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜 。 但无浆膜层但无浆膜层 食管解剖生理 第一部分：食管癌病人的护理 食 管 解 剖 示 意 图 颈段 胸胸 上段 中段 下段 （含腹段） 第一部分：食管癌病人的护理 食食 管管 解解 剖剖 食管三个生理性狭窄 l食管入口处 l主动脉弓平面 l膈肌裂口处 胸导管 l功能：运输淋巴液 l位置：椎骨和食管之间 第一部分：食管癌病人的护理 l化学因素：亚硝胺类化合物 l生物因素：真菌、霉菌等 l微量元素缺乏：钼、铁、锌等 l维生素缺乏：维生素A、B2、C l不良饮食习惯 l遗传易感因素 l慢性炎症 l地域性 病 因 第一部分：食管癌病人的护理 l流行病学：中段食管癌多见 l病理形态分型 l蕈伞型 l缩窄型 梗阻症状 l髓质型 l溃疡型 l病理组织分型：90%95%为鳞癌，57% 为腺癌 食管癌流行病学及病理分型 第一部分：食管癌病人的护理 食食 管管 正 常 粘 膜 第一部分：食管癌病人的护理 病病 理理 类类 型型 蕈 伞 型 第一部分：食管癌病人的护理 病病 理理 类类 型型 缩 窄 型 第一部分：食管癌病人的护理 病病 理理 类类 型型 髓 质 型 第一部分：食管癌病人的护理 病病 理理 类类 型型 溃 疡 型 第一部分：食管癌病人的护理 l淋巴转移：主要转移途径 l直接浸润 l血行转移 食 管 癌 转 移 第一部分：食管癌病人的护理 食 管 癌 临 床 表 现 早期早期中晚期中晚期晚期晚期 症状不明症状不明 显、吞咽显、吞咽 粗硬食物粗硬食物 有不适感有不适感 进行性进行性 吞咽困吞咽困 难难 恶病质恶病质 、转移、转移 、压迫、压迫 症状症状 第一部分：食管癌病人的护理 lX线吞钡：常用、阳性率高 l食管镜检查：直视肿瘤、取组织、病检 l食管拉网脱落细胞：早期普查9095% lCT、MRI：了解侵犯与淋巴转移 食 管 癌 诊 断 检 查 第一部分：食管癌病人的护理 食食 道道 吞吞 钡钡 片片 第一部分：食管癌病人的护理 食食 道道 吞吞 钡钡 片片 第一部分：食管癌病人的护理 食食 道道 镜镜 检检 第一部分：食管癌病人的护理 食食 道道 镜镜 检检 第一部分：食管癌病人的护理 l手术治疗： l手术切除 l姑息性减状手术（解决 通畅和营养问题） l食管腔内置管术 l食管胃转流吻合术 l食管结肠转流吻合术 l胃造瘘术 l放疗、化疗 食 管 癌 处 理 原 则 第一部分：食管癌病人的护理 食 管 癌 手 术 治 疗 第一部分：食管癌病人的护理 手手 术术 治治 疗疗 第一部分：食管癌病人的护理 手手 术术 治治 疗疗 第一部分：食管癌病人的护理 l营养失调（ 低于机体需要量）：与营养摄入不足、肿瘤消耗有关 l体液不足：与摄入不足有关 l焦虑：与了解患癌症、对手术恐惧有关 l组织灌流量改变：与手术失血有关 l清理呼吸道无效：与手术、麻醉有关 l口腔粘膜受损：与食物返流、放疗有关 l有感染的危险：与食物返流、手术有关 l潜在并发症 ：电解质紊乱、肺炎、吻合口瘘 食 管 癌 护 理 诊 断 第一部分：食管癌病人的护理 1.心理支持 2.营养支持：口服；肠内、肠外营养 3.保持口腔卫生： 进食后漱口；积极治疗口腔疾病 4.呼吸道准备： 戒烟 指导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼吸 护 理 措 施 术 前 护 理 第一部分：食管癌病人的护理 5.胃肠道准备： 术前一周遵医嘱口服抗生素溶液 术前3日改流质饮食，术前1日禁食 对进食后滞留或返流者，术前一日晚予以生 理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃 结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生 素，术前2日进无渣流质，术前晚行清洁灌肠 术日晨常规置胃管 护 理 措 施 术 前 护 理 第一部分：食管癌病人的护理 1.密切监测生命体征的变化 2.呼吸道护理 3.胸腔闭式引流管的护理 护 理 措 施 术 后 护 理 第一部分：食管癌病人的护理 4.饮食护理： 食管吻合口愈合较慢，术后禁食46天以上 禁食期间不可下咽唾液 从流质开始、少食多餐，逐渐加量 避免生、冷、硬食物 进食后不要立即平卧，以免返流 术后34周再次出现吞咽困难，应考虑吻合 口狭窄，可行食管扩张术 护 理 措 施 术 后 护 理 第一部分：食管癌病人的护理 5.胃肠减压管护理： 术后34日持续胃肠减压，保持通畅、妥善固定 注意引流量、颜色、性状：术后612小时可有少量暗 红色血液 经常挤压胃管，不通畅时可用少量生理盐水冲洗并及时 回抽 肠功能恢复（肛门排气）后拔管 护 理 措 施 术 后 护 理 第一部分：食管癌病人的护理 胃 肠 减 压 第一部分：食管癌病人的护理 6.术后并发症的护理： 多发生在术后510天 以胸腔漏最为严重，表现为脓胸、气胸 胸部剧痛、呼吸困难，呼吸音低、叩诊 浊音，高热、脉快、WBC、休克 立即禁食禁饮 行胸腔闭式引流 遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持 严密观察病情，必要时做好术前准备 护 理 措 施 吻 合 口 瘘 第一部分：食管癌病人的护理 6.术后并发症的护理： 多发生在术后210天 脓胸，压迫肺及纵隔并移位 胸闷、气促、心悸、甚至BP 未及时治疗，可在短期内造成全身消耗 、衰竭而死亡 严密观察病情 行胸腔闭式引流 肠外营养支持 胸导管结扎术 护 理 措 施 乳 糜 胸 第一部分：食管癌病人的护理 吻 合 口 狭 窄 护 理 措 施 第一部分：食管癌病人的护理 |嘱病人术后少食多餐、由稀到干，逐渐增加食量；避免进食 过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物；质硬的药片可碾碎 后服用，以免引起后期吻合口瘘 | 解释食管胃吻合术后，由于胃提拉入胸腔压迫肺，病人可能 出现胸闷、进食后呼吸困难，一般经12个月可缓解 | 定期复诊：术后3W仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应 及时复诊 健 康 教 育 Thank you ！ 第二部分：胸腔闭式引流的护理 n了解胸腔闭式引流的目的及装置 n理解胸腔闭式引流的原理 n掌握胸腔闭式引流管的位置安放 n掌握胸腔闭式引流的护理 n注意保护病人的自尊和安全 教学目标 第二部分：胸腔闭式引流的护理 内 容 提 要 u复习胸膜腔有关知识 u胸腔闭式引流的目的 u胸腔闭式引流的装置 u胸腔闭式引流的原理 u胸腔闭式引流管的位置安放 u胸腔闭式引流的护理 第二部分：胸腔闭式引流的护理 胸膜腔有关知识 u胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜 之间形成的封闭腔隙 u腔内呈负压 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u排除胸膜腔内积液 u排除胸膜腔内积气 u恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术 侧肺迅速膨胀 u发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等 胸腔闭式引流的目的 第二部分：胸腔闭式引流的护理 l一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或 无菌生理盐水； l瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱； l长、短两根玻璃管分别插入圆孔（长 管应在水面下3-4cm，且保持直立， 另一端与病人的胸腔引流管相连，短 管作为空气通路） 引流的装置 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 的 装 置 单 瓶 双 瓶 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 的 装 置 双 瓶 三 瓶 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u当胸膜腔内因积液或积气形成 高压时，胸膜腔内的液体或气 体可排至引流瓶内. u当胸膜腔内恢复负压时，水封 瓶内的液体被吸至引流管下端 形成负压水柱，阻止空气进入 胸膜腔. 引流的原理 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u引流气体一般选在锁骨中线第2 肋间或腋中线第3肋间插管 u引流液体选在腋中线和腋后线 之间的第68肋间插管 引流管的位置安放 第二部分：胸腔闭式引流的护理 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 管 的 植 入 l局部浸润麻醉壁层 胸膜后，进针少许 ，再行胸膜腔穿刺 抽吸确诊。 l沿肋间做23CM的 切口，依次切开皮 肤及皮下组织 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 管 的 植 入 l立即将引流管顺止 血钳进入胸膜腔; l侧孔位于胸腔 23CM. 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 管 的 植 入 l切口间断缝合12 针，并结扎固定引 流管; l引流管结于水封瓶 ，各接口处必须严 密，以防漏气. 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 管 的 植 入套管针穿刺置管 l切开皮肤后，右手持 管，示指固定距针尖4 5CM处作为进针深度 的标志，左手固定于 切口处的皮肤。 l穿刺针进入胸膜腔时 有明显的突破感 第二部分：胸腔闭式引流的护理 引 流 管 的 植 入套管针穿刺置管 植 入 引 流 管 缝 合 皮 肤 第二部分：胸腔闭式引流的护理 胸 腔 闭 式 引 流 的 护 理 u严格灭菌 u妥善固定,管道密封 u保持引流通畅 u注意观察 u发生意外，及时处理 u拔管 第二部分：胸腔闭式引流的护理 l装置密闭 l无菌操作 l有效引流 l妥善固定 l及时记录 l管道通畅 护理原则 第二部分：胸腔闭式引流的护理 l为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连 接紧密。 l长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 l引流管周围用油纱包盖严密。 l水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松 开止血钳，如果引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理 后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。 l搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于 床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔 的位置，再松止血钳。 保持引流系统密闭 第二部分：胸腔闭式引流的护理 l引流装置保持无菌，定时更换引流瓶，严格无菌操作。 l保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。 l引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，任何情况下不得高于胸腔水平 防止引流液逆流。 严格无菌操作，防止逆行感染 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u定时挤压引流导管，防止导管受 压、扭曲、堵塞 u鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变 换体位，以利液体、气体排出， 促进非扩张. u避免引流管受压、折曲、阻塞. 保持引流通畅 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u观察引流管的长度约为100cm，以能将 引流管固定在床缘，且能使它垂直降 到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会 增大死腔，影响通气。过短时病人翻 身或坐起时易牵拉到引流管 u固定引流管时，可将引流管两端的床 单拉紧形成一凹槽，再用别针固定 妥善固定引流管 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u术后病人通常为半卧位，有利于呼吸 和引流 u如果病人躺向插管侧，注意不要压迫 胸腔引流管 病人的体位 第二部分：胸腔闭式引流的护理 u观察引流液的性质、量并准确记录 u如果注意观察长玻璃管内水柱波动， 正常水柱上下波动约是4-6cm。水柱波 动反映胸膜腔内负压的情况：若水柱 无波动，则提示引流管道系统不畅或 肺已完全复张 观察和记录 第二部分：胸腔闭式引流的护理 水封瓶破裂或连接部位脱节 l应立即用血管钳夹闭软质的引流管 l用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置 引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料 封闭 ，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管