胸腔积液的治疗与护理10月ppt课件

脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜 腔，在正常情况下，胸膜内含有少量 液体，其产生和吸收经常处于动态平 衡。由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过 快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (pleural effusions 简称胸水)。 胸腔积液定义: 正常人胸腔内有正常人胸腔内有3-15mL3-15mL液体，在呼液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中 的积液量并非固定不变。即使是正的积液量并非固定不变。即使是正 常人，每常人，每2424小时亦有小时亦有500-1000mL500-1000mL的的 液体形成与吸收。胸膜腔内液体由液体形成与吸收。胸膜腔内液体由 壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。液，滤过与吸收处于动态平衡。 病因病因 一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高 如如 充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔 静脉受阻等形成漏出液静脉受阻等形成漏出液 二、胸膜毛细血管壁通透性增加二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸如胸 膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病 、胸膜肿瘤、胸膜肿瘤 形成渗出液形成渗出液 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，如低蛋白血症、肝硬化、肾病等， 形成漏出液形成漏出液 四、胸膜淋巴引流障碍四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴如癌性淋巴 管阻塞、淋巴管发育异常等，形成管阻塞、淋巴管发育异常等，形成 渗出液渗出液 五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破 裂裂，前者导致血胸、后者导致乳糜，前者导致血胸、后者导致乳糜 胸胸 胸腔积液 渗出液漏出液 结核性胸炎 恶性胸腔积液 肺炎旁胸腔积液 脓胸 全身因素 低蛋白血症 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻肺栓塞 胸腔漏出液和渗出液的特点胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 胸水外观胸水外观 透明清亮透明清亮 混浊混浊 静置不疑固静置不疑固 易凝易凝 白细胞数白细胞数 50010/L 50010 6 6 /L/L 比重比重 1.0181.018 蛋白定性蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性 蛋白定量蛋白定量 30g/L30g/L PHPH 7.3 7.3 200u/L) 200u/L 影像学表现影像学表现 影像学表现影像学表现 影像学表现影像学表现 B B超超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸可探查胸液掩盖的肿块，协助胸 腔穿刺的定位。腔穿刺的定位。 CTCT 检查能根据胸液的密度不同提示检查能根据胸液的密度不同提示 判断为渗出液、血液或脓液，尚可判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿 块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿 瘤。瘤。CTCT检查胸膜病变有较高的敏感检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出性与密度分辨率。较易检出X X线平片线平片 上难以显示的少量积液。上难以显示的少量积液。 一、外观(appearance) 二、细胞 三、PH 四、病原体 五、蛋白质 六、类脂 七、葡萄糖 八、酶 九、免疫学检查 十、肿瘤标志物 胸膜活检：可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视胸膜活检：可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视 ，进行活检，进行活检 实验室检查 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 临床表现临床表现 症状的轻重：取决于积液量和原发疾病症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比 胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状： 发热、干咳结核性胸膜炎发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿 体征体征 少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征 中大量积液中大量积液 n n 视视视视：患患侧侧侧侧呼吸运动受限，肋间隙呼吸运动受限，肋间隙饱满饱满饱满饱满 n n 触：触：语颤语颤语颤语颤 减弱或消失，气管、减弱或消失，气管、纵纵纵纵膈偏向健膈偏向健侧侧侧侧 n n 叩：叩：积积积积液区叩液区叩诊为浊诊为浊诊为浊诊为浊 音或音或实实实实音音 n n 听：听：积积积积液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失 病因治疗十分重要，病因治疗十分重要，胸腔积胸腔积 液为胸部或全身疾患的一部分，液为胸部或全身疾患的一部分， 漏出液常在病因纠正后自行吸收漏出液常在病因纠正后自行吸收 。渗出性胸膜炎为常见病，其中。渗出性胸膜炎为常见病，其中 结核病、癌症结核病、癌症和和肺炎肺炎为最主要病为最主要病 因。简述渗出性胸膜炎：因。简述渗出性胸膜炎：(1)(1)结结 核性胸膜炎核性胸膜炎(2)(2)脓胸脓胸(3)(3)恶性胸腔恶性胸腔 积液的处理原则积液的处理原则 治疗 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液23次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项 多数患者用抗结核药物治疗效果良好多数患者用抗结核药物治疗效果良好 少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。 中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复 位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每 周抽液周抽液2 23 3次，每次抽液不宜超过次，每次抽液不宜超过1000ml 1000ml ， 首次首次700ml700ml 结核性胸膜炎的治疗 二、脓胸二、脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引脓胸是指由各种病原微生物引 起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有 外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗 出液。细菌是脓胸的最常见病原体出液。细菌是脓胸的最常见病原体 。主要有。主要有革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌大大 肠杆菌肠杆菌) )、金色葡萄球菌、肺炎球菌金色葡萄球菌、肺炎球菌 、厌氧菌、厌氧菌 表现表现: : 高热、消耗状态、胸胀痛高热、消耗状态、胸胀痛 治疗原则治疗原则: :控制感染、控制感染、 引流胸腔积液及促使肺复张，引流胸腔积液及促使肺复张， 恢复肺功能。恢复肺功能。 慢性脓胸慢性脓胸 一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生 素的食物，素的食物， 纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡， 必要时少量多次输血。必要时少量多次输血。 外科治疗，胸膜剥脱术等外科治疗，胸膜剥脱术等 引流是脓胸最基本的治疗方法引流是脓胸最基本的治疗方法 急性脓胸 vv全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔 积液有一定疗效。积液有一定疗效。 vv纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。 在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素 、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒 芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是 常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞 ，减缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连，减缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连 。 三、恶性胸腔积液 vv闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液 引流完后，注入胸膜粘连剂，如引流完后，注入胸膜粘连剂，如四四 环素、红霉素、滑石粉环素、红霉素、滑石粉，使两层胸，使两层胸 膜发生粘连，以避免胸液的再度形膜发生粘连，以避免胸液的再度形 成，若同时注入少量利多卡因及地成，若同时注入少量利多卡因及地 塞米松，可减轻疼痛及发热等不良塞米松，可减轻疼痛及发热等不良 反应。反应。 vv虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液 的预后不良。的预后不良。 主要护理问题主要护理问题 n n 1 1、胸痛、胸痛 与胸腔穿刺术有关与胸腔穿刺术有关 n n 2 2、气体交换功能受损、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜与炎症使呼吸膜 增厚有增厚有 关关 n n 3 3、体温过高、体温过高 与肺部炎症有关与肺部炎症有关 n n 4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与胸膜与胸膜 炎、胸炎、胸 腔积液引起高热、腔积液引起高热、 消耗状态有关消耗状态有关 n n 5 5、舒适度改变、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关与胸腔闭式引流术有关 。 n n 6 6、 焦虑焦虑 与疾病时间长、病情反复有关与疾病时间长、病情反复有关 胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶 布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。 改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿 度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以 减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸， 平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀 血，防止肺不张。4、给氧：根据缺氧程度选 择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、 富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量 多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使 用抗生素，以消除肺部炎症。 1).降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有 局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用 退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散 热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应 测量体温并记录。 2).休息： 休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。 高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动， 适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温 适宜、 环境安静、空气流通等。 发热的护理： 1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机 会，以便有充分的精力进餐。 2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩 张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的 食品。 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料 （导致饱胀感）。 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质 的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者 少食 营养失调的护理: 胸腔穿刺术后护理胸腔穿刺术后护理 1 1、穿刺完毕后即以指压迫穿刺点、穿刺完毕后即以指压迫穿刺点3 3 5 min5 min，随后涂，随后涂 上聚维酮碘上聚维酮碘( (碘伏碘伏) )，用无菌纱布覆盖，蝶形胶布固，用无菌纱布覆盖，蝶形胶布固 定；协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息定；协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息3 h3 h 4 h4 h，24 h24 h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓励后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓励 病人深呼吸，促进肺膨胀。病人深呼吸，促进肺膨胀。 2 2、记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的、记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的 颜色以及病人在术中的状态。颜色以及病人在术中的状态。 3 3、密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿 、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通 知医生。知医生。 胸腔穿刺并发症的预防及处理胸腔穿刺并发症的预防及处理 1 1、胸膜反应多见于精神紧张的病人，一旦发现病人、胸膜反应多见于精神紧张的病人，一旦发现病人 头晕、出汗、面色苍白、心悸、胸闷、胸壁剧痛头晕、出汗、面色苍白、心悸、胸闷、胸壁剧痛 等，或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象。应立等，或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象。应立 即停止操作，并将病人平卧或置于仰卧头低位，即停止操作，并将病人平卧或置于仰卧头低位， 给予对症处理，多数情况下可自行缓解。如果病给予对症处理，多数情况下可自行缓解。如果病 人症状仍不缓解可给予人症状仍不缓解可给予0 01 1肾上腺素肾上腺素0 03 mL3 mL o o5 mL5 mL皮下注射。如病人有心率减慢、心排出量皮下注射。如病人有心率减慢、心排出量 减少及血压下降等血管迷走神经兴奋的表现，可减少及血压下降等血管迷走神经兴奋的表现，可 采用阿托品采用阿托品0 05 mg5 mg1 10 nag0 nag肌肉注射。肌肉注射。 2 2、复张性肺水肿严重胸腔积液的病人经大量抽液后，、复张性肺水肿严重胸腔积液的病人经大量抽液后， 肺组织迅速复张导致单侧肺水肿，多发生于肺复张后肺组织迅速复张导致单侧肺水肿，多发生于肺复张后l l h h内，最迟不超过内，最迟不超过24 h24 h。表现为抽液后立即出现剧烈咳。表现为抽液后立即出现剧烈咳 嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继 之咳出大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶之咳出大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶 心或呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检查可发心或呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检查可发 现病侧肺野布满湿罗音、呼吸频率加快、心动过速等现病侧肺野布满湿罗音、呼吸频率加快、心动过速等 。应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶内用。应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶内用35%5035%50乙乙 醇去泡沫。必要时进行机械通气、补充液体和应用正醇去泡沫。必要时进行机