老年科-原发性骨质疏松症诊治指南ppt课件

原发性骨质疏松症诊治指南(2011) 定义 骨质疏松症（osteoporosis, OP) WHO：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致 骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 2001年NIH：以 骨强度下降、骨折 风险性增加为特征 的骨骼系统疾病， 骨强度反映骨骼的 两个主要方面，即 骨矿密度和骨质量 。 分类 原发性： 绝经后骨质疏松症（型）：一般发生在 妇女绝经后510年内 老年骨质疏松症（型）：一般指老年人 70岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病 因不明 继发性：指由任何影响骨代谢的疾病和（ 或）药物导致的骨质疏松 流行病学 目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿 20032006年全国性大规模流行病学调查显 示，50岁以上人群以椎体和股骨颈密度值为基 础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性 为14.4%。 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40% ）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和， 男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13% ）高于前列腺癌。 流行病学 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨 折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日 常活动中即可发生的骨折。 常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。 脆性骨折的危害很大，导致病残率和死亡 率的增加。如发生髋部骨折后一年之内， 死于各种合并症者达20%，而存活者中约 50%致残，生活不能自理。 临床表现 疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛 加重或活动受限 脊柱变形：可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展 受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺 功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便 秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。 骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如从站高 或者小于站高跌倒或其他日常活动而发生的骨折为 脆性骨折。常见部位为胸、腰椎、髋部、桡尺骨远 端和肱骨近端。 风险评估 2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis self- assessment tool for Asians, OSTA) OSTA指数=（体重年龄）0.2 (50kg-60y)* 0.2 = -2 中风险 (50kg-70y)* 0.2 = -4 中风险 (50kg-80y)* 0.2 = -6 高风险 (60kg-80y)* 0.2 = -4 中风险 风险评估 2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis self- assessment tool for Asians, OSTA) 脆性骨折的风险预测 WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX），可用于计算 10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 网址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 在FRAX中明确的骨折常见危险因素是： 年龄，性别 低骨密度，低体重指数：19kg/m2 既往脆性骨折史，父母髋骨骨折史 接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月以上 抽烟，过量饮酒 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 类风湿性关节炎 脆性骨折的风险预测 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值 -2.5），因临床难以做出治疗决策，使用FRAX 工具，可方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝 对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为 4090岁男女，40岁和90岁的个体可分别按 40岁和90岁计算。 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（ T值）低于2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时 开始治疗，不必再用FRAX评估。 脆性骨折的风险预测 跌倒及其危险因素 1、环境因素：光线暗，路上障碍物，地毯松动，卫生间 缺乏扶手，路面滑 2、健康因素：年龄，女性，心律失常，视力差，应急性 尿失禁，以往跌倒史，直立性低血压，行动障碍，药 物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物），久坐、 缺乏运动，抑郁症，精神和认知能力疾患，焦急和易 冲动，维生素D不足(血25-OHD=3%或任何重要的骨 质疏松性骨折发生概率=20% 骨质疏松的预防和治疗 抗骨质疏松药物种类 1、双膦酸盐类(Biphosphonates) 为焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷 灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑 制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括：阿仑膦酸钠（福善美 ）、依替膦酸钠、伊斑膦酸钠、利噻膦酸钠及唑来膦酸钠（密固 达） 注意： 口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上 腹疼痛、返酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按说明书服用外 ，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 静脉输注含氮双膦酸盐（如密固达）可引起一过性发热、骨痛和 肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者 可用NSAID或普通解热止痛药对症治疗。 骨质疏松的预防和治疗 用药前检查肾功能：进入血中的双膦酸盐约60%以原形从肾脏排 泄，对肾功能异常者，应慎用或酌情减量。特别是静脉输注的双 膦酸盐类，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率1个月，依从性 仅20% 三代BPs：唑唑来磷酸盐盐 一年一次 能否提高依从性？ 唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合 更强 一年一次使用方便： 唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐 高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面 BPBP BP BP 被破骨细胞吸收的药物 通过循环后再吸附作用 BP 局部低脱离 BP 迅速吸收 R.G.G. Russell / Bone 40 (2007) S21S25 注射后几个月内组织液 中仍可检测到双膦酸类 药物 独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力， 从 而具有更长作用周期: 药物在骨组织的循环 使密固达具有长久疗效 注意事项 降钙素（calcitonin) Calcitonin是由甲状腺C细胞分泌的一种32肽 作用机理： 骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收 促进骨骼吸收血浆中的钙 对抗PTH对骨骼的吸收作用 肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收 肠道：可抑制肠道对钙的转运 有明显的镇痛作用优势 降钙素镇痛的机制 对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的 骨痛镇痛效果明显 中枢神经系 系统 抑制骨吸收 减少骨溶解 抑制炎症反应 减少前列腺素的合成 升高内啡肽 调节神经细胞 内钙浓度 降钙钙素 降钙素的品种 优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%- 5% 缺点： 降钙素治疗骨质疏松的优劣势降钙素治疗骨质疏松的优劣势 分析分析 降低骨折风险疗效不确切 容易耐药致疗效降低（脱逸现象） 可以引起低血质钙和低血钙所致继发性 甲状旁腺功能亢进,进而增加骨质吸收和 进行性骨质丢失 为多肽类激素，有休克可能，应做皮试 鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿 密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量 给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能 提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨 骨折的风险. 由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般 不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为 缓解脆性骨折引起的疼痛治疗. “预防骨质疏松性骨折再发生预防骨质疏松性骨折再发生” 随机对照研究随机对照研究1515项荟萃分析表明项荟萃分析表明 不良反应 常见恶心、呕吐、头晕和面部 潮红。 偶见多尿、寒战，必要时可暂 时性减少药物剂量。 罕见局部或全身性过敏反应。 注意事项 皮试：取0.2ml，用生理盐水稀释至1ml ，皮下注射0.1ml（约1单位），观察15 分钟，注射部位不超过中度红色为阴性 ，超过中度红色为阳性。 使用前使用足量的钙剂和维生素D，以 免在用药过程中出现低钙血症 长期使用可能会出现“脱逸”现象 受体的下调。 雌激素（HRT） 人体的骨量变化规律 男性 -20 -30% 女性 -35 -50% 绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇 女发生骨质疏松的最主要原因 HRT的利与弊： 2002以后 风险 乳腺癌 心脏事件 中风 肺栓塞 胆囊疾病？ 受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 结肠癌 老年痴呆? 雌激素的应用 绝经早期 有绝经症状 低剂量，短期用 用药前评估禁忌 症 用药期安全性监 测 雌激素的种类和推荐剂量 HRT方案 1 单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者 2 雌、孕激素联合使用 序贯疗法：适用于子宫完整的女性 联合疗法：适合于年龄教大的女性 3 单用孕激素 4 合用雄激素：增强肌肉力量，增加骨密度 雌激素（HRT） 禁忌症： 妊娠 阴道出血 怀疑有乳腺癌 已知或怀疑与性激素相关的肿瘤 合并血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉病、耳硬化症 脑膜瘤 慎用： 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 SLE 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史 注意事项 实施HRT前需全面了解患者的病史及家族史 用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及 血脂测定，乳腺检查及妇科检查。 如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低 剂量 HT期间患子宫平滑肌的可能增大，需6个月监测 一次 手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术4周前中 断 严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等 不是雌激素、孕激素或其它激素 结合在雌激素受体上 在有些组织上有雌激素样作用 在有些组织上有阻断雌激素的作用 SERM 选择性雌激素受体调节物 定义：是一类必须和雌激素受体结 合而发挥作用的化合物，可以模拟 雌激素的作用。 代表药物：雷洛昔芬 a)骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨 量和增加骨密度 b)显著降低总胆固醇和 LDL 胆固醇 c)对绝经后子宫内膜无刺激作用 d)对乳腺组织无刺激作用 用法：每日口服 1 片（以盐酸雷洛 昔芬计 60mg ） ， 可以在一天中的 任何时候服用且不受进餐的限制。 老年人无需调整剂量。 不良反应 血栓栓塞事件 血管扩张（潮热，不适合更年期症 状严重的患者） 小腿痛性痉挛 禁忌症 1 可能妊娠的妇女 2 正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾 病者 3 对雷洛昔芬或片中所含的任何成份 过敏。 骨形成药物 PTH相关肽 小剂量、间断性可以促进骨形成 种类：hPTH-（1-34）FDA已经批准 上市 hPTH-（1-38） hPTH-（1-84） 临床研究 甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH(PTH1-34 1-34) )作用机理 作用机理 甲状旁腺素为84个氨基酸的多肽,它能加强骨 细胞溶解骨钙的作用和破骨细胞吸收骨基质的作 用,同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用.这样骨 钙可以不断的释出以维持血钙水平,旧骨得以不 断地被新骨更换. 甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH(PTH1-34 1-34) )的疗效 的疗效 用PTH1-3420mg治疗18个月,可增加脊柱BMD大约10% 用PTH1-3420mg治疗18个月,降低脊柱骨折的风险约65% 用PTH1-3420mg治疗18个月,降低非脊柱骨折的风险约53% 甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH(PTH1-34 1-34) )的疗效 的疗效 2001年美国FDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗 虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的 给药时间、剂量、安全性尚不明显 。 氟化物 小剂量可以刺激骨形成，大剂量会导致骨矿化延 迟，骨折的风险增加 治疗窗窄，尚有争议 锶盐目前最有研究前景的药物 中药 骨质疏松症治疗疗程骨质疏松症治疗疗程 双膦酸盐: 伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠: 1年为1疗程,3-5个疗程或长期治疗 唑来膦酸: 一年为一疗程,最长不超过3年 骨质疏松症治疗疗程骨质疏松症治疗疗程 雌激素: 半年为一疗程,最长不超过3年 雷诺昔芬: 一年为一