颅脑创伤手术治疗汇报 (1)ppt课件

11 神经外科 颅脑创伤手术治疗汇报 天津市宁河县医院 张 锋 2 目 录 手术指证与手术方法 临床循证医学证据 2 专家共识3 各手术入路 4 5 宗 旨 1 展 望 6 3 宗 旨 规范我科颅脑创伤病人外科手术指证、手 术时机和手术方法，提高我科颅脑创伤病人救 治成功率。 4 目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病 人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。 鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题 ，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证 医学证据。 2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表 的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术 方面论著的基础上，编写了了美国颅脑创伤外科治疗 指南（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在Neurosurgery杂志上全文刊登。 北京天坛医院刘百运教授等在参照美国颅脑创伤外科 治疗指南的基础上，结合中国神经外科医师经验， 2007年编写出版了急性颅脑创伤外科指南专著。 临床循证医学证据 5 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积 丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条 件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专 家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑 创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国 国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅 脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救 治水平。 专家共识 6 幕上手术切口 各手术入路 9 手术方法： (1)手术切口：手术切口开始于颧弓 上耳屏前1cm, 于耳廓上方向后上方 延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向 前至前额部发际下(见图)； (2)骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨 瓣, 顶部骨瓣必须旁开正中线矢状 窦23cm； (3)清除硬脑膜外血肿； (4)切开硬脑膜：从颞前部开始切开 硬脑膜, 再作“T”字弧形切开硬脑 膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、 颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝； (5)清除硬脑膜下血肿、脑内血肿， 彻底止血； (6)缝合硬脑膜和手术切口：颅内手 术完毕后，应尽一切可能缝合硬脑 膜，若因脑张力大硬脑膜无法缝合 时，应采用腱膜或其它组织修补缝 合硬脑膜。 各手术入路 10 颅脑创伤手术指证与手术方法 1.急性硬膜外血肿 2.急性硬膜下血肿 3.急性脑内血肿和脑挫裂伤 4.急性颅后凹血肿 5.慢性硬膜下血肿 6.凹陷性颅骨骨折 7.颅骨修补术 11 （一）急性硬膜外血肿 手术指证： 急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,需立刻开颅手术清 除血肿 急性硬膜外血肿8分，没有脑局灶损害症状和体 征的病人可保守治疗。 但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化 。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT 血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 12 手术方法： 按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底 止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。 但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病 人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手 术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行 去骨瓣减压手术。 （一）急性硬膜外血肿 13 （一）急性硬膜外血肿 14 入院20分钟后意识障碍加深，复查CT后昏迷，左侧瞳孔5mm，光 反应消失。 出血量=0.510cm2.4cm8 当时床旁颞肌下钻空，清吸出部分血肿后，瞳孔回收，脑疝改善后去 手术室进一步治疗。预后GOS:无任何神经功能障碍。 （一）急性硬膜外血肿 15 车祸痊愈出院 （一）急性硬膜外血肿 16 （二）急性硬膜下血肿 手术指征： 急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫 米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血 肿； 急性硬膜下血肿2分，应该立刻采用外科手术 治疗； 对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受 压,应该立刻行外科手术治疗； 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药 物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗； 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神 经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在 严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 28 手术方法: 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应 病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑 挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术 。 对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高 颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣 开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压； 对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的 病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻 底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位 缝合或减张缝合。 对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实 质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先 对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压 手术。 （三）急性脑内血肿和脑挫裂伤 29 生活自理，轻度精神症状 （三）急性脑内血肿和脑挫裂伤 30 （三）急性脑内血肿和脑挫裂伤 31 （四）急性颅后凹血肿 手术指征： 后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形 、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该 立刻进行外科手术治疗。 后颅凹血肿10mm、单侧血肿导致中线移位10mm；无临床症 状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚 度1.0cm； 闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能 障碍； 开放性凹陷性骨折； 闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出 现颅高压病人； 凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高 压病人不宜手术。 40 手术方法： 无污染的骨折片取 出塑形后原位固定； 严重污染骨折片应该 取除，待二期修补； 合并颅内出血和脑挫 裂伤按相应外科手术规 范处置。 （六）凹陷性颅骨骨折 41 术后，患者遗留语言 障碍和右手精细动作 功能障碍 （六）凹陷性颅骨骨折 42 GCS14分，入院后很快意识丧失，右侧瞳孔扩大， 考虑颅内血肿增大，脑疝形成，预后恢复良好 （六）凹陷性颅骨骨折 43 踢伤头部，术后恢复顺利 迟发出血 （六）凹陷性颅骨骨折 44 （七）颅骨修补术 手术指征： 颅骨缺损2cm； 影响美容； 通常在伤后3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人 临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前； 由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12岁。对于较大颅 骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年 龄限制； 颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1 年以上。 45 手术方法： 按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑