医学课件对比剂肾病及预防

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 对比剂肾病及预防 武警湖北总队医院 心内科 张美春 oCIN定义与危害 oCIN机制 oCIN危险评估与预防 oCIN07中国专家共识 o小结 CIN的定义（比较公认的）：对比剂肾病 （ Contrast-induced nephropathy,CIN）是指排除其它原因的 情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天 内出现的肾功能损害（血清肌酐升高25 或44 mol/L(0.5mg/dl-临床实验) oCIN的发生率 普通人群中CIN 的发生率约0.6%2.3 经冠脉途径患者中 CIN 发生率 3.3%14.5% 高危患者中CIN 的发生率可高达 40%50% CIN的危害 oCIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因 低血压、药物、CIN（占12%） o约25的患者遗留不同程度的肾功能不全 o延长住院时间和增加医疗费用 o增加呼衰、败血症等并发症的危险 o发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高 出4倍 X射线对比剂的分类 o阴性对比剂 气体（如空气、二氧化碳） o阳性对比剂 n硫酸钡对比剂消化系统 n水溶性经尿路排泄X线碘对比剂：目前影 像医学中最常用的对比剂 n胆系X线对比剂胆囊胆影葡胺 碘番 酸 n油脂类X线对比剂碘化油栓塞剂 血管内用含碘对比剂种类 1414151510-2010-202626 泛影葡胺泛影葡胺碘克沙酸碘克沙酸 碘海醇碘海醇 碘帕醇碘帕醇 碘佛醇碘佛醇 碘普罗胺碘普罗胺 碘克沙醇碘克沙醇 单体单体二聚体二聚体单体单体二聚体二聚体 离子型离子型非离子型非离子型离子型离子型非离子型非离子型 高渗高渗 (1500)(1500) 等渗等渗 (280)(280) 低渗低渗 (600)(600) 低渗低渗 (600-1000)(600-1000) o非离子型 n没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。 n低渗透压：单 体：580-690 mosm/l 双聚体：300-320 mosm/l o离子型 n带电荷的阳、阴离子 o扰乱了电离环境和电解质平衡 o与钙离子相互作用 o增加血浆蛋白的结合率 n高渗透压：单 体：1400-2300 mosm/l 双聚体：560-650 mosm/l 离子型与非离子型的特点 基本结构-单体与双体 o均属于三碘苯环的衍生物 o单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值3造 影剂） o双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值6造 影剂） 单体 I I I 双体 单体与双体的特点 o单 体（优维显） n低渗透压（580-90 0mosm/l） ：每个分子中 个碘原子 n低粘稠度（温度37c：4.56.5CP）：只有一个三碘 苯环，分子量小 o双 体（Isovist、Visipaque） n等渗透压（280310mosm/l） ：每个分子中6个 碘原子 n高粘稠度（温度37c：11.513CP）：有二个三碘苯 环，分子量大 oCIN定义与危害 oCIN机制 oCIN危险评估与预防 oCIN07中国专家共识 o小结 o目前尚不明确，多种学说 o含碘对比剂 n直接细胞毒性 n肾髓质缺血 n渗透压(120 mol/L, GFR 70岁 o糖尿病 o前72小时中用过造影剂 o充血性心衰 o肝硬化 o肾病综合症 Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689. 外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤 CIN的预防 o确保病人充分的水化 n（术前424小时，口服100ml/小时） o使用低渗或等渗造影剂 o最少24小时停用肾毒性药物 o考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术 欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版） o避免 n使用高渗造影剂 n超剂量使用造影剂 n使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂 n在短时间内进行复杂的造影检查 CIN的预防 欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版） CIN风险处理 o病人风险评估及分类处理 o静脉补液/喝水 o控制造影剂剂量 o药物干预 o血液滤过 造影剂容量管理 o72h内重复使用造影剂将增加CIN的发生率 o造影剂在 100 mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少 量的碘对比剂（约30 mL）就能导致CIN和急性肾功能 不全，提示CIN发生没有阈值效应 限量 研究显示: o重复注射（100-140ml)CIN发生率高 oeGFR很低 (30 mL/min)的患者中，30 mL对比 剂可以导致ESRD和透析 最大推荐对比剂用量 (MRCD) MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL) 共识八：动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予 有更高的CIN危险。 共识九：手术前312小时开始持续至手术后624 小时，以1.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h的速度静脉内 给予等张的盐水进行充分扩容能够降低CIN的发 生率。实际应用中水化量需要根据患者心功能、 水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化 方法 共识十：目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降 低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治 疗尚缺乏足够的证据 oCIN定义与危害 oCIN机制 oCIN危险评估与预防 oCIN07中国专家共识 o小结 小结 术前