小儿液体疗法【儿科学课件】

小儿液体疗法 第一临床医院儿科教研室 栗 红 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平 衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、 酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分 泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由 于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病 和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸 碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。 n 小儿体液平衡的特点 n 液体疗法常用溶液 n 液体疗法 n 举例 讲授内容 n 小儿体液平衡的特点 体液的总量和分布 体液的电解质组成 水代谢的特点 常见的体液平衡紊乱 年龄龄体液总总量 细细胞外液 细细胞内液 血浆浆 间质间质 液 足月新生儿7863735 1岁岁7052540 214岁岁6552040 成人55-60510-1540-45 不同年龄的体液分布(占体重的%) 体液的总量和分布 间质 25% 细胞内 40% 血 5% 间质 20% 血 5% 细胞内 40% 间质 10 15% 血 5% 细胞内 40%45% 新生儿78% 214岁65% 1岁70% 成人5560% 血 6% 间质 37% 细胞内 35% 年龄越小，体液总量相对越多， 主要是间质液的比例较高，而血浆和 细胞内液的比例与成人相近。 正离子 血浆浆组织组织 液 细细胞内液负负离 子 血浆浆组织组织 液 细细胞内液 Na+14214512CL-1041174 K+4.34.4139 HCO3-242712 Ca+2.52.4 0.001 磷酸 盐盐 22.329 Mg+1.11.11.6 蛋白 质质 140.454 其他5.96.253.6 总计总计149.9152.9152.6总计总计149.9152.9152.6 体液的电解质组成 细胞外液的电解质以Na+、CL-、HCO-等为主，其中Na+占细 胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起 主要作用 细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主， K+大部分处于 离解状态，起维持细胞内渗透压的作用 血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代 表了组织液中这些物质的浓度 血浆胶体渗透压虽小，对于维持血管内外的水平衡有重要作 用 细胞外液的晶体渗透压稳定，对于维持细胞内外的水平衡极 为重要 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、碳酸氢盐较低。（早产儿更低） 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒 。 小儿体液中电解质的组成与成人相似。 水的需要 与新陈代谢、摄入热量、食物性质 、经肾排出溶质、不显性失水(为成人2倍）、活 动量、环境温度、体表面积等有关 水的排泄 不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发 显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中 水的排出）、汗液 水代谢的特点 年龄龄 需水量ml/kg 10% 液体丢失50ml/Kg50-100ml/Kg100-120ml/Kg 脱水的分度标准脱水的分度标准 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水 盐水丢失比例 血Na浓度 失盐为主 130 mmol/L 失盐和失水相当 130 -150mmol/L 失水为主 150 mmol/L 血液渗透压320msom/l 病理特点血浆区丢失明显,严重者 细胞内水肿 细胞外液丢失为主,细胞 内液变化不大 细胞外液得到代偿, 细胞内脱水明显 临床表现脱水表现较重可出现休克 , 神经细胞水肿可致昏迷惊 厥 一般脱水体征皮肤粘膜干燥(细胞 内脱水)高热烦躁,口 渴惊厥 病史特点见于体弱营养不良,长期 腹泻或病后饮较多白开水 或输大量无张液 临床多见,一般为腹泻,时 间短,肾功能正常 平素体健,病程短,病 后饮水少补盐多,部 分秋泻 脱水的性质脱水的性质 n体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 肺：排出或保留CO2（呼吸性） 肾：排氢保钠（代谢性） 通过调节使血中HCO3-/H2CO3=20:1 n代偿调节有一定限度 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 n血气分析： （正常值） PH：7.4(7.357.45) PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性） HCO3- ：24(2227)mmol/L (SB) （代谢性） BE：-3+3mmol/L （代谢性） CO2CP：22(1827)mmol/L （代谢性为主/呼吸性 ） n酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis) 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) （代偿性、失代偿性） 代谢性酸中毒 体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）； 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺 氧缺血） 摄入酸性物质过多（长期服用氯化钙、氯化镁，静 滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸 等）； 原因 ： 腹泻容易发生代谢性酸中毒 腹泻丢失大量碱性肠液； 患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足 脂肪分解增加而产生大量酮体； 脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧 使无氧酵解增多乳酸堆积； 脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低酸 性代谢产物堆积。 分度：正常PH值：7.357.45 HCO3-mmol/LCO2CPvol 正常22-2740-60 轻轻度13-1830-40 中度9-1320-30 重度 9 20 临床表现 ： 轻度：症状不明显，仅呼吸增快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐 代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-蓄积 见于： 严重呕吐、先天性失氯性腹泻、 严重低钾血症； 使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、 氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾 小管H+、K+排出及Na+回吸收增多）； Batter综合症（肾小球旁器增生症） 脱氧皮质酮分泌过多、 肾衰、 使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而HCO3- 含量仍高； 临床表现：无特征性表现 烦躁头痛 呼吸浅而慢 手足麻木 低钾血症 血清中游离钙降低而出现手足搐搦 呼吸性酸中毒：通气障碍使体内H+潴留或H2CO3增高 见于： 呼吸道阻塞 肺和胸腔疾病 呼吸中枢抑制 呼吸机麻痹或痉挛 呼吸机使用不当致CO2潴留 临床表现 ： 原发病表现 缺氧表现 呼吸性碱中毒：通气过度使血CO2减少、H2CO3降低 见于： 神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤 低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病 过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼 吸机使用不当 水杨酸中毒早期 CO中毒 临床表现 ： 呼吸深快 代谢性碱中毒表现 低钠、高钠血症 低钾血症 低钙血症 低镁血症 电解质紊乱电解质紊乱 低钾血症 Hypokalcemia 血清钾3.5mmol/L 正常血清钾：3.55.5mmol/L 呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐； 进食少，钾摄入不足； 钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹） 其他途径（烧伤、透析治疗不当等） 原因： 实验室检查： 血清电解质K+浓度、心电图检查 脱水纠正前不出现低钾 ： 补液后易出现低钾 ： 脱水血液浓缩； 酸中毒钾从细胞 内移向细胞外； 肾脏保钾功能差， 缺钾时仍有排出， 但尿少钾排出相 对少 补液血液稀释； 酸中毒被纠正钾从细 胞外移向细胞内； 随尿量增加钾被排 出体外； 输入大量葡萄糖合成 糖原需要钾； 腹泻继续丢失钾 临床表现：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸 变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝， 心脏扩大，血压下降心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒 置，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、 ST段下降等 肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化 慢性低钾使生长激素分泌减少 低钙血症 血清钙1.75mmol/L （7mg/dl） 原因 ： 低镁血症 血清钙0.58mmol/L （1.4mg/dl） 呕吐、腹泻丢失钙、镁； 进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足； 活动性佝偻病、营养不良患儿多见； 脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠 正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低 镁血症。 临床表现： 实验室检查： 血清电解质Ca+、Mg+浓度 n 液体疗法常用溶液 F 常用溶液分类 F 各种溶液的性质和配置 F 口服补液盐 渗透压的高低与溶质颗粒数目的多少呈正相关，而与溶 质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于 其中的晶体物质，特别是电解质。 溶液张力是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透 压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐 溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是1个渗透压 ，即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为 高张） 概 念 n百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl n摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子 ) 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 n摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L 摩尔/L= 0.9%NaCl=0.154mol/L n渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的非电解质成分溶于100ml水中产生 1mOsm的渗透压 100ml水 1mmol 1mOsm 对于非电解质 1mmol 葡萄糖 1mOsm 渗透压 对于电解质 1mmol Nacl 2mOsm 渗透压 3mOsm 渗透压 1mmol Cacl2 血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白） 阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5 阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5 151 mmol/L 151 mmol/L 血浆渗透压范围：280320mOsm/L n 液体张力 Fluid osmotic pressur 等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol （注意：血浆中Na:Cl=3:2） 单一液 电解质溶液 混合液 非电解质(5%,10%,25%,50%) 按一定比例将单一液混合配置而 成 生理盐水 3%氯化钠 碱 性 液 氯化钾溶液 5%NaHCO3 11.2%NaL F 常用溶液分类 非电解质溶液 单一电解质溶液 混合液 口服补液盐（ORS） F 各种溶液的性质和配置 非 电 解 质 溶 液 成分 渗透压 特点 治疗作用 5%GS 等渗 无张 补充水分及能量 10%GS 二渗 无张 补充水分及能量 25%/50%GS 高渗 无张 脱水剂 单一电解质溶液 成分 渗透压 特点 治疗作用 0.9%NaCL 等张 Na:CL=1:1 补充Na+CL- 大量输入不利纠酸 3%NaCL 高张液 Na:CL=1:1 Na+CL-严重的低 渗性脱水,水中毒 11.2%乳酸钠 6张 碱性液,在肝脏氧 纠正代酸 1.87%乳酸钠 等张 化代谢放出HCO3- 5%NaHCO3 3.5张 纠酸 1.4%NaHCO3 等张 10%葡萄糖酸钙 补钙过快可致心脏 加等量葡萄糖 停跳 10%KCL溶液 8.9张 一般用0.2%浓度 补钾 10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol 常用溶液的浓度换算 混和液 2:1液 2份NS+1份 1.4%NaHCO3 1.87%NaL 等渗 2:3:1液(盐:糖:碱) 3/6 1/2张 4:3:2液(盐:糖:碱) 6/9 2/3张 1:1液 对半液 1/2张 1:2液 1/3张 1:4液 1/5张 成分 mmol/L 渗透压 g/L Na+ K+ Cl- HCO3- 葡萄糖 mmol/L 氯化钠 3.5 60 60 330 碳酸氢钠 2.5 30 30 其中电解 氯化钾 1.5 20 20 质渗透压 葡萄糖 20.0* 110 为220 合计 90 20 80 30 220 (2/3张张) F 口服补液盐 oral rehydration salt，ORS n优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 碳酸氢钠、枸橼酸钠可纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收 n缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释) n 液体疗法 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 液体疗法是通 过补充不同 种类的液体 来纠正水、 电解质和酸 碱平衡紊乱 的治疗方法。 口服补液 静脉补液 方法 目的：用于腹泻时预防脱水和纠正轻、中度脱水 。 口服补液 轻度 5080ml/kg 中度 80-100ml/kg 量 ： 时间：812小时内补足累积损失量 n适应症： 1. 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失 3. 3.可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。 n相对禁忌症: 1. 1.中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3. 3. 新生儿新生儿。 第一日补液量 累积损失 继续丢失 生理需要 静脉补液 适应症：中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。 补液内容 累积损失量：指发病以来累积损失的液体量，表 现为脱水，并根据脱水程度而定。 继续丢失量：指治疗过程中因呕吐、腹泻、胃肠 引流等造成的液体的继续丢失量。 生理需要量：指为补充正常活动情况下体液的消耗 量和生长所需的量，包括显性（尿、便）和不 显性失水（皮肤、肺）的丢失。 概 念 原则 三定（定量、定性、定速度） 三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢） 两补（见尿补钾、惊跳补钙镁） 静脉补液 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒 (612小时纠正) 皮肤弹性 (12小时恢复) 累积损失 u 定输液量 u 定输液性质 先盐后糖 低渗补2/3渗 等渗补1/2渗 高渗补1/31/5渗 u 定输液速度 先快后慢 总量的1/2在812小时完,810mL/kg 轻度：3050ml/kg 中度：50-100ml/kg 重度：100120（150）ml/kg n重度脱水有明显循环障碍 u 定输液量 - 20ml/kg（总量 300ml） u 定输液性质- 等张液 （ 生理盐水、2:1液或1.4碳酸氢钠） u 定输液速度- 20-40ml/Kg/h（30-60分钟） 首先扩容（纠酸）阶段 （扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内） 剩余累积损失量补充阶段 u 定输液量 - 累积损失总量-扩容量 u 定输液性质- 累积损失总张力-等张液 u 定输液速度- 8-12ml/Kg/h（与扩容量一起在8-12小时内完成 ） 继续丢失 u 定输液量 - 10-40ml/kg（丢多少补多 少） u 定输液性质- 1/3-1/2张含钠液 u 定输液速度- 5ml/Kg/h 生理需要 u 定输液量 - 婴幼儿70-90（60-80） ml/Kg u 定输液性质- 1/4-1/5张含钠液 u 定输液速度- 与继续丢失在12-16h内 滴完5ml/kg/h 对低渗性脱水的纠正速度可稍快。 高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时 内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0 mmol/L为宜。 若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液 。 注意： u轻症：病因处理 u中、重症： (40 - 所测CO2CP Vol%) 2.2 = (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.6 kg = BE 0.3 kg 需碱性液需碱性液 mmol mmol v通常先使用半量 = 纠正酸中毒 u每提高 10VoL%CO2CP 约需碱性溶液 3mmol/kg： 即：5%NaHCO3 5ml/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg u1.4%NaHCO3 和1.87%NaL(等张液) 3ml/kg可提高【 HCO3】约 1mmol/L u5%NaHCO3稀释3.5倍 1.4%NaHCO3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL 补钾：原则为四不宜 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补 入氯化钾。 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不 应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推，一般静脉补钾要持续46天， 能口服时可改为口服补充，肾功能不好则禁补钾。 纠正电解质紊乱 补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10 葡萄糖酸钙5l0 ml。 补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑 低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射， 每日23次，症状消失后停用。 总和 第一日补液总量 重症酸中毒另加纠酸 见尿补钾惊跳补钙镁 轻度脱水:90120ml/kg 中度脱水:120150ml/kg 重度脱水:150180ml/kg n脱水未纠正者: 需根据病情轻重重新估计脱水情 况来决定补液量（累计损失+继续丢失+生理需 要）， n脱水已纠正，不能口服者且仍有继续损失者:一 般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分 液体于1224小时内均匀输入。 n脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续 补钾和纠正酸中毒的问题。 第2天及以后的补液 n新生儿：适当减少液体和电解质 n对重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏 高）、肺炎、心肾功能损害、学龄儿童， 补液总量应酌减1/41/3； 滴速宜慢； 浓度以2/31/2张为妥； 建议补充10%葡萄糖和或血浆 注意事项 4个月男婴,体重6Kg，生长发育尚正常,平 时夜间睡眠不稳,易惊,多汗.近2日出现吐泻,大 便一日十余次,为水样便,尿量明显减少,并出 现嗜睡,四肢发凉症状,急诊入院. 查体: 急 性危重病容,重度脱水外貌,枕秃+.便常规检查: 偶见白细胞 n 举例 诊断: 小儿腹泻(急性) 肠道内感染 重度脱水 维D缺乏性佝偻病 （ 活动初期） 补液方案 第一日补液 累积损失 继续丢失 生理需要 一.累积损失： 120ml/Kg 6=720ml （总量） 先给2/3量, 720 2/3=480ml 有循环障碍先给 2:1液扩容:20ml 6=120ml 配方: NS 80ml 5%NaHCO3 10ml (1/2-1小时快速滴入) 10%GS 30ml 累积损失剩余量的补充 按重度等渗脱水计算,总的张力为1/2张