护理病例讨论8 27糖尿病足_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击添加署名或公司信息 n护理病例讨论 糖尿病足病人的护理 内二科 杨郑 2014.8 Page 2 （一）主 要 内 容 1、糖尿病的定义及分型 2、糖尿病足的定义 3、糖尿病足发病诱因 4、简要病史介绍 5、讨论问题 Page 3 一、（1）糖尿病的定义及分型 1、糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导 致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高 为特征，主要是因为体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起 的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种 疾病。 2、世界卫生组织将糖尿病分为四种类型： a.1型糖尿病：是由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足 ，一般30岁以下的青少年多见，有自发DKA的倾向。 b.2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍。中老年人 多见。 c.特殊类型糖尿病：胰岛素基因突变、内分泌疾病所导致 。 d.妊娠糖尿病：由于妊娠期妇女分泌的荷尔蒙所导致。 Page 4 一（2）、足的定义 首先让我们认识正常人的双脚： 脚是人身体上必不可少的重要组 成部分，人的日常行动时刻都离 不开一双健康的脚。 保持健康的双脚所需具备的条件： 良好的血液循环 良好的感觉 良好的功能和形态 Page 5 三、糖尿病足的定义 糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功 能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障 碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种 严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因 之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济 负担。 Page 6 三、糖尿病足发病诱因 鞋创伤、切割伤、温度创伤、重复性应激、压疮、医源 性创伤、血管堵塞、甲沟炎及其他皮肤病、皮肤水肿等。 Page 7 Page 8 Page 9 b.既往病史 患者有糖尿病病史、前列腺增生病史，数年前于当地 医院行前列腺部分切除术，现小便仍有滴沥、排尿不畅， 20年前因“急性化脓性阑尾炎”与当地医院行阑尾切除术。 数年前因“右股骨头坏死于当地医院行髋关节置换术。 Page 10 c.入院诊断 1、糖尿病 糖尿病足 右小腿中上1/3截肢术后 2、雷诺综合征 3、低氧血症 4、低钾血症 5、头晕原因待查：颈椎病？后循环缺血？ 6、腹痛原因待查：消化道出血 Page 11 d.主要护理问题 1、有感染的危险：由于血糖控制不良，组织内血糖升高， 为细菌提供了培养基，从而导致感染 。 2、体液不足：与疾病所致的脱水有关 3、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防与控制的知识 4、舒适的改变：与疾病所致的一系列临床表现有关 5、焦虑：与疾病为终身疾病且并发症多，担心疾病的预后 有关 6、营养失调：与胰岛素分泌不足导致体内代谢性紊乱相关 。 7、潜在并发症：周围血管神经病变及下肢血管病变，导致 的组织营养代谢障碍，可引起组织缺血坏死，也为细菌的 入侵提供了机会。这也是糖尿病足病的病因。 Page 12 e.护理措施 1、严密监测患者生命体征变化，严格记录24小时出入量 ，安置床旁心电监护。 2、指导患者急性期卧床休息，注意保暖。 3、饮食宣教：低盐低值糖尿病饮食，饮食定时定量，餐 前规律注射胰岛素，定时监测血糖的重要性。 4、予以低流量吸氧，保持呼吸道通畅。 5、做好患者口腔及皮肤的护理。 6、予以心理护理 7、给予糖尿病相关知识宣教。 8、行高危评估，预防跌倒、坠床发生，定时予以翻身， 以防压疮形成。 Page 13 f.护理目标 1、糖尿病足截肢处感染未发生。 2、患者能了解疾病的发展、过程，维持正常的代谢。 3、血糖得到有效控制，另外一条腿未发生感染。 Page 14 g.护理及疾病发展过程 2014年7月30日：17:40 血气分析：PH 7.53 PCO2 30.9mmhg PO2 56mmhg SaO2 92% TCO2 27mmol/l ，血糖4.6mmol/L 血钾 2.5mmol/L，左足及左踝肿胀， 右下肢下2/3残端，远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮 肤色素沉着，较大者约5*5cm，居中部分皮肤发黑，肛周 皮肤、阴囊皮肤发红。血常规提示：白细胞9.53*10E9/E ， 红细胞3.33*10E12/L，血红蛋白为73.42g/L。肿标：糖抗 原125103U/ml. 建立静脉双通道快速补液，纠正电解质紊乱，安置床旁心 电监护及吸氧，P106次/分，R22次/分，SPO298%。予 以床档保护，行高危评估，定时予以翻身及皮肤护理，每 2小时监测血糖1次，以防低血糖发生.近日根据患者饮食 量注射胰岛素。19:00血糖5.0mmol/l. Page 15 19:05 检验科危急值报告：血钾2.51mmol/L,告知医生， 之前已经予以补钾对症治疗，定期予以复查血钾情况。 夜间血糖波动在6.712.6mmol/L。 7月31日 病员神志清楚，贫血貌，尾骶部受压皮肤发红， 定时予以翻身，加强营养，指导患者及家属进食高蛋白、 高维生素易消化的食物。截肢部敷料清洁、干燥。 22:33 测血糖30.3mmol/L遵医嘱给予皮下注射诺和锐6个单位。 8月1日病员神志清楚，颜面部、四肢皮肤轻度水肿。患者 感头晕、腹痛症状较前好转，食欲有所提高，0:13复查血 糖32.9mmol/L，遵医嘱给予微量泵入胰岛素 50IU+0.9%NS50ml，速度为5ml/L。1:00复查血糖为 22.6mmol/L，告知医生，调整微量泵的速度为4ml/L。 2:00血糖13.2mmol/L，停止泵入胰岛素。 Page 16 夜间血糖波动在9.712.4mmol/L。空腹血糖12.4mmol/L ，血糖控制差，波动性大。12:00血糖28.7mmol/L，遵医 嘱给予皮下注射门冬胰岛素10个单位。13:00复查 27.4mmol/L。餐前未注射胰岛素，20:00血糖为 30.3mmol/L，遵医嘱给予再次泵入胰岛素。20:30血糖为 32.1mmol/L，21:30血糖为28.2mmol/L。23:30血糖 22.5mmol/L,8月2日1：30血糖为15.2mmol/L，停止泵入 胰岛素。3:30测血糖15.2mmol/L,5:30血糖20mmol/L， 遵医嘱给予皮下注射胰岛素6IU。 Page 17 8月1日辅助检查：头颅CT：右侧侧脑室前角脑软化，脑 萎缩、白质脱髓鞘改变；下肢血管彩超：双下肢动脉粥样 硬化。双侧腘动脉-颈后轻度狭窄？ 治疗的过程中患者胃口较差，血糖波动较差，患者及家属 的依从性较差，餐前未正规注射胰岛素，导致餐后血糖高 ，加强与患者及家属的沟通，使血糖得到有效的控制，对 截肢部位伤口的恢复才有利。通过有效沟通后，后期患者 配合治疗，血糖控制较前好转，规律注射胰岛素及监测血 糖，入院时的头晕、腹痛、缺氧、低钾症状已得到改善。 于8月5日好转出院，行糖尿病健康教育。 Page 18 五、讨论的问题 1、糖尿病足的分类及分级 2、糖尿病患者足部自我保健要点，避免发生糖尿病足。 3、小剂量胰岛素的治疗 4、如何预防病人发生低血糖？ Page 19 1、糖尿病足的分类和分级 A、Wagner分级： Page 20 糖尿病足的分类和分级 n 糖尿病足的分级主要有0-5级，具体介绍如下： n 0级 皮肤无开放性病灶。0级糖尿病足的症状：足麻木， 刺痛，灼痛，发凉。 n 外观：足皮肤苍白、干燥、变薄，发亮或呈红紫色、紫色 ，脚跖骨头下陷，趾关节弯曲，形成典型的弯形足，鸡爪 趾，跖部有胼胝。 n 检查：足的皮温低，皮肤感觉减退或消失。 n 1级 皮肤有开放性病灶，未累积深部组织，表现为浅表性 溃疡。 n 2级 病变已侵及深部肌肉等软组织，但肌腱、韧带尚未被 破坏。表现为蜂窝组织炎，多发性脓性灶，窦道形成，感 染致肌间隙扩大，形成足底至足背贯穿性深部溃疡，脓性 分泌物增多。 Page 21 糖尿病足的分类和分级 n 3级 足的肌腱及韧带等组织破坏，但骨质破坏尚不明显， 表现为大的脓腔，脓性分泌物及坏死组织多。 n 4级 严重坏疽已造成骨质破坏。表现为骨质坏死、缺损， 骨髓炎，骨关节破坏或形成假关节，部分趾及足严重湿性 或干性坏疽。 n 5级 足的大部分或全部感染、缺血导致严重湿性或干性坏 疽。肢端发黑，干尸样，常可累及踝关节及小腿。分病情 ：干性坏疽，湿性坏疽，混合型坏疽! Page 22 B、按病因分类： n 1.神经性：周围神经病变在病因上起主要作用，血液循环 良好，这类足通常是麻木的、干燥的、痛觉不明显，足背 动脉搏动良好。并有神经病变的足可有两种后果，一是形 成神经性溃疡，主要发生于足底，这与足底压力的异常有 关;二是形成神经性关节病，主要形成Charcot关节。 n 2.缺血性：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。 n 3.混合性(神经一缺血性)：患者同时有周围神经病变和周 围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，这类患者的足通 常发凉，可伴间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形 成。 Page 23 C、按临床病变程度分类分级： n 按病变程度进行分类分级的方法，在临床上对于伤口病情 的判断、预后的分析有很好的指导意义： n 1.湿性坏疽：临床所见糖尿病足多为此种类型，约占 糖尿病足的3/4.，多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周 围神经病变，皮肤损伤、感染化脓，局部常有红、肿、热 功能障碍，严重者常伴有全身不适、毒血症或败血症等临 床表现，痛觉常减退或消失。 n (1)湿性坏疽前期(高危足)：常见肢端供血正常或不足 ，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，感觉麻木、迟钝或丧失，部 分患者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患 者的注意。 n Page 24 按临床病变程度分类分级： n (2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤 、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少 。病灶多发生在足底、足背等部位。 n (3)轻度湿性坏疽：感染已波及皮下肌肉组织，或已 经形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌间隙蔓延扩大，形成 窦道，脓性分泌物增多。 n (4)中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎 融合形成大脓腔，肌肉、肌腱、韧带破坏严重，足部功能 障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。 n (5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破 坏，可形成假关节。 n (6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏 死，并常波及踝关节及小腿。 Page 25 按临床病变程度分类分级： n 2.干性坏疽：近年来临床所见糖尿病足干性坏疽日渐增多. 多发生在糖尿病患者下肢动脉，肢端动脉硬化、狭窄、管 腔闭塞或动脉栓塞，导致阻塞动脉供血的远端肢体相应区 域发生缺血、坏死，出现干性坏疽，其坏疽的程度与血管 阻塞的部位和程度有关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小， 常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则坏疽面积较大，甚 至整个肢端完全坏死。 n (1)干性坏疽前期：常有肢端动脉供血不足，患足凉 ，皮温低，肢端皮肤菲薄、干枯、麻木、刺痛或感觉丧失 。出现间歇性跛行或静息痛，多呈持续性。 Page 26 按临床病变程度分类分级： n (2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白、紫绀，水疱、血疱或 冻伤后形成浅表的干性痂皮。多发生在足趾末端或足跟部 。 n (3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟局灶性干性坏死 。 n (4)中度干性坏疽：少数足趾或足跟局部较大块干性 坏死灶，已波及深部组织。 n (5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色变为 灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚 。 n (6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈 木炭样干尸，部分患者继发感染时，坏疽与健康皮肤组织 间局部可见脓性分泌物。 Page 27 按临床病变程度分类分级： n 3.混合性坏疽：比较多见，约站糖尿病足病人的1/6， 因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅。引起干性坏疽，而 另一部位感染化脓引起湿性坏疽。其特点是：干、湿性坏 疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。这种类型坏 疽一般病情较重，溃烂部位多，面积大，常累及大部或全 部肢端。感染严重时可有全身不适，体温及白细胞增高， 发生毒血症或败血症。 Page 28 A、糖尿病患者足部自我保健要点 足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜 2、糖尿病患者足部自我保健要点 ，避免发生糖尿病足。 Page 29 B、足部日常检查 重点检查足底、趾间及足部变型部位 每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。 有良好的光线 如果眼睛不好，戴上眼镜 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙 Page 30 1、各种损伤、擦伤、水疱 2、皮肤干燥、郓裂 3、鸡眼和胼胝（老茧） 4、皮肤温度、颜色 5、趾甲异常 6、肿胀、溃汤、感染 7、霉菌感染 C、足部日常检查内容 Page 31 D、坚持并采用正确的方法洗脚 不要过分浸泡双脚 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间 因潮湿而发白，可用酒精棉签 擦拭处理 Page 32 E、选择正确的运动锻炼方法 运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重 ，保持健康，同时降低血糖。 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康 的形态和功能。 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度 的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常 行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖 尿病。 Page 33 F、保持足部皮肤的健康 神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂伤，甚 至导致感染 使用皮肤护理膏或霜 同时适当按摩足部，注意 不要将护理霜涂抹于足趾 间或溃疡伤口上。 严重的足跟皲裂，可以使 用含尿素的特殊皲裂霜。 Page 34 剪趾甲时应注意 确保能看得很清楚 直着修剪，避免边上剪得过深 剪去尖锐的部分 不要让趾甲长得过长 不要到公共浴室修脚! 出现问题及时找医生 G、细心修剪趾甲 Page 35 H、选择一双舒适的鞋保护你的双脚 不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤 状趾等足病的根源。 不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导 致溃疡形成和截肢。 糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形， 你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚 。 Page 36 研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与 患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的 较高压力直接相关。 不合适的鞋、袜、垫 引起反复压力刺激 影响局部循环，引起皮肤损伤 表皮角化增生，压力刺激恶化 局部缺血加重，破损、鸡 眼、溃疡、坏疽 Marc. R, Diabetes Care 1994; 17(9): 1002-1004 Jeremy Rich, WOUNDS 2000; 12(4): 82-87 Page 37 I、买鞋及穿鞋时的注意事项 应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定 的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。 买鞋时，需穿着袜子试鞋。 两只脚同时试穿。 穿鞋时动作要慢。 对于新鞋，穿2030分钟后应脱下检查双脚是否有压红的 区域或摩擦的痕迹。 对于新鞋，从每天穿12小时开始，逐渐增加穿戴时间， 确保及时发现潜在的问题。 穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿 外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。 Page 38 J、怎样选择袜子 选择使用天然材料，如棉线、羊毛 等制成的袜子 袜子不宜太小，也不能太大 袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环 袜子的内部接缝不能太粗糙，否