医学ppt课件乙肝疫苗接种

乙肝疫苗接种 特殊人群和有职业危险人群接种 北京地坛医院 成军 中国的乙肝流行病概况 o我国是乙肝高流行区 o乙肝是我国一个严重的公共卫生问题 o约有1.2亿人长期携带乙肝病毒 o乙肝感染率为57.6，乙肝病毒携带者为9.8 o有73慢性肝病患者、78肝硬化患者及71肝癌患者与HBV 阳性有关 o我国每年有28万人死于HBV感染引起的疾病，占全世界的1/3 王晓军, 等.疾病检测.2004;19(8):290-292 陈立章,莫显昆. 中国医师杂志 2003; 5(8):1141-1143 WHO建议高危人群接种乙肝疫苗 oWHO推荐接种疫苗的高危人群包括： n婴幼儿 n有职业危险的人群 n血透患者 n使用某些血制品的患者如凝血功能异常的患者 n与携带者有家庭内接触或性接触者 n乙肝高发区人群 n. Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2002;2:51-52 乙肝的防治策略 o乙肝至今没有根治的办法 o接种乙肝疫苗是预防乙肝的最有效的方法 庄辉. 国外医学流行病学传染病学分册.2004;31(3):133-135 Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2002;2:47 乙肝疫苗的免疫原性的评估 o抗乙肝表面抗原抗体（抗HBs）血清转换：血清转换 或血清阳转是指抗HBs从低于检测水平上升至检测水 平以上；血清保护是指以放射免疫法测定； o抗体几何均数滴度（） 血清中抗HBs抗体的浓度超过10mIU/ml，达到这一 抗体浓度，可保护机体免于临床型感染。 乙肝疫苗免疫应答的类型 o高应答：抗HBs从达到100mIU/ml o低应答：抗HBs 1099mIU/ML o无应答：抗HBs40岁的成人中获 得的保护率为84，60岁以上者中则获得的抗体保 护率仅为75； o其他影响免疫原性及抗体滴度的因素 n吸烟 n肥胖（体重指数） n性别（男性） n造成免疫低下的基础疾病 影响免疫应答的因素 对例接受免疫接种者的免疫原性分析 Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC, MacDonald KL, White KE, et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9. 影响人群对乙肝疫苗免疫应答的因素 Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 o研究目的：评价接种不同剂量乙肝疫苗的疗效和影响抗- HBs产生的因素 o入选人群：595例医疗工作者 o研究设计： o评价指标：接种3剂后的6个月内的血清学检查 低剂量组：426例接种10g的乙肝疫苗，0、1、6月 高剂量组：169例接种20g的乙肝疫苗，0、1、6月 接种不同剂量乙肝疫苗对免疫应答的影响 接种失败的相对危险度（） 35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸烟 年龄（岁） 体重指数（BMI） 老年人、肥胖、吸烟等人群对疫苗的应答减弱（P6.0mg% o研究目的：比较两种接种程序对轻、中、重度肾衰患者的疗 效 o入选患者：117例轻、中、重肾衰患者 o研究设计： o评价指标：最后一剂接种后1个月的抗-HBs滴度，血清转换 R 75例肾衰患者接种40g乙肝 疫苗，0、1、6月 42例肾衰患者接种40g乙肝 疫苗，0、1、2、6月 首剂接种后7个月 比较不同程度肾衰患者接种两种乙肝疫苗程 序的效果 不同程度的肾病患者接种3剂和4剂乙肝疫苗的疗效比较 血清阳转（） Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 肾病患者接种乙肝疫苗越早，则获得保护更好 接种4剂的疗效优于3剂 接种越早，对肾衰患者保护越好 Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 o研究结论： n肾衰患者越早接种乙肝疫苗，疗效越好 n肾衰接种40 g乙肝疫苗的疗效优于3剂 HIV阳性患者感染乙肝的机会增加 oHBV的传染性比HIV强100倍 oHBV与HIV具有相似的传播方式，因此两者常发生联合感 染 oHBV与HIV联合感染者更易发展为乙肝慢性携带状态和出 现病毒的高复制，从而增加了疾病传播的可能 o感染HBV的HIV患者预后较差，他们的存活率降低50 影响HIV阳性患者对乙肝疫苗应答的因素 o对乙肝疫苗的应答率受HIV患者体内CD4细胞的数量和病 毒载量影响，因此，接受抗病毒治疗的HIV患者接种乙 肝疫苗可提高免疫应答率 o由于HIV阳性受试者的免疫应答比健康受试者差，因此 为获得和维持保护性抗体水平增加接种剂量或次数是安 全的 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8. 比较标准剂量和加倍剂量的乙肝疫苗在HIV 阳性患者中的疗效 o研究目的：评价HIV阳性患者接种加倍剂量乙肝疫苗的 疗效 o入选患者：220例HIV阳性患者 o研究设计： o结果评价：血清转换 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8. 220例HIV患者 110例HIV患者接20g 乙肝疫苗，0、1、6月 110例HIV患者接40g 乙肝疫苗，0、1、6月 比较标准剂量和加倍剂量的乙肝疫苗在HIV 阳性患者中的疗效 o标准剂量和加倍剂量组患者的血清转换分别为 34% 和47（P=0.07） oCD4细胞计数350个细胞/mm3和病毒载量10,000拷贝/l的患者接种加倍剂 量的乙肝疫苗的血清学应答率高于接种标准剂量患者 oCD4细胞计数低、病毒载量多的患者对不同剂量乙肝疫苗的应答率没有明显 差异 病毒载量 10,000拷贝/ml CD4细胞计数 350个细胞/mm3 * Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8. 接受抗病毒治疗后的HIV患者接种不同剂量乙肝疫苗的比较 血清转换（） * 接种时间为0、1、6月 *:p=0.01 *:p=0.008 经过抗病毒治疗的HIV阳性患者接种乙肝疫 苗更有效 o研究结论： nCD4细胞计数350个细胞/mm3和病毒载量10,000拷 贝/l的HIV阳性患者接种加倍剂量的乙肝疫苗的血清 学应答率高于标准剂量 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8. 器官移植及癌症等应用免疫抑制剂患者免疫 应答低下 o器官移植和癌症患者 通常情况会存在免疫抑制 对疫苗的免疫反应较弱 o由于应用免疫抑制剂，该类患者接种乙肝疫苗后应答率 很低，如肝移植患者，在肝移植前抗-HBs应答率为16% ；移植后为6.7% Chalasani N, et al; Liver transplant and surgery 1998;4(2): 128-132 高剂量乙肝疫苗，提高免疫应答率 o在接受骨髓移植的地中海贫血患者按0、1和6个月程序 接种20g乙肝疫苗后，获得的血清保护率达到100% o接受肝移植后的患者于0、1和6个月接种40g乙肝疫苗 后，82%患者产生了保护性抗体，可以保证HBV相关疾病 肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）进行预防达18个 月。在这些患者中，疫苗接种可以避免终生注射HBIG Li Volti S, et al; Bone marrow transplantation 1997; 19:157-160 Sanchez-Fueyo A, et al; Hepatology 2000; 31(2):496-501 合并慢性肝病的患者感染乙肝的危害 o患其它肝病，如酒性肝病、脂肪肝、乙肝外的其他肝炎 病毒感染者等感染乙肝的危险性较高，这些患者如重叠 感染HBV,可加重肝脏损害，甚至出现病情恶化。因此， 有其他肝病的患者应接种乙肝疫苗 丙肝患者感染乙肝的危害 o据报告HBV/HCV同时感染增加暴发性肝衰竭的危险性 o据估计慢性乙肝患者中10-15%有HCV感染。这些患者中 HCV是肝脏病变的主要原因，但肝脏病变通常比单独HBV 感染时重 oHBV和HCV双重感染的患者发生肝细胞癌的比例高于单纯 感染任何一种病毒的患者 Koziol DE, Henderson DK, Curr Opin infect Dis; 1993;6,506 乙肝疫苗在慢性丙肝患者的使用 o研究目的：评价乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的安全性、免疫原性 及治疗效果 o入选患者：56例慢性丙肝患者，35例健康人 o研究设计： o结果评价：试验前和每剂接种后1个月的血清学指标 Lee SD, et al. J Med Virol. 1999;59(4):463-8. I组：26例慢性丙肝患者 II组：35例健康人 III组：30例慢性丙肝患者 接种20g乙肝疫苗，0、1、6月 随机分组 乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的应用 首剂接种4个月后I组患者的血清保护率与健康人相似 接种3剂后I组患者的ALT 水平明显降低 血清保护率（） 时间（月） 健康人 HCV患者 Lee SD, et al. J Med Virol. 1999;59(4):463-8. 慢性丙肝患者接种乙肝疫苗安全、有效 Rosman AS, et al. Am J Med. 1997;103(3):217-22 o研究结论： n慢性丙肝患者接种乙肝疫苗是安全的 n慢性丙肝患者接种乙肝疫苗产生的保护与健康人相似 n接种后，慢性丙肝患者体内ALT水平显著降低 酗酒患者接种加倍剂量与次数乙肝疫苗的疗效 o研究目的：比较高剂量和标准剂量的乙肝疫苗对酗酒患 者的疗效 o入选患者：110例酗酒患者 o研究设计： o评价指标：首剂接种后12个月的抗-HBs滴度 Rosman AS, et al. Am J Med. 1997;103(3):217-22 标准剂量组：接种重组酵母乙肝疫苗20g，0、1、6月 高剂量组：接种重组酵母乙肝疫苗40g，0、1、2、6月 随机分组 酗酒患者接种加倍剂量与次数乙肝疫苗的疗效 血清转换（） *:p0.005 * Rosman AS, et al. Am J Med. 1997;103(3):217-22 评价100例酗酒者接种不同剂量的乙肝疫苗的效果比较 高剂量组患者的血清转换高于标准剂量组（P 0.005） 标准剂量组和高剂量组患者的抗-HBs滴度分别为39.4 lU/L 和76.4 IU/L（P 0.01） 推荐酗酒患者接种加倍剂量与次数的乙肝疫苗 o研究结论： n多剂（4剂）接种高剂量（40g）重组酵母乙肝疫 苗能提高酗酒或有酗酒史患者的血清学应答 n该剂量同时推荐用于血透患者 Rosman AS, et al. Am J Med. 1997;103(3):217-22 医务人员和其它有职业危险性的人群接种乙 肝疫苗的必要性 o据估计显示，疫苗接种仅覆盖了全球范围20-60%的医务 工作者。仅在欧洲，这一人群中每年有： n16,500人感染乙型肝炎 n990人成为慢性携带者 n250人患急性肝炎，其中95%将死于肝硬化或肝癌 Van Damme P, Viral hepatitis and liver disease; 1997;710-712 实验室和外科医务人员感染乙肝的机会最多 o医务工作者中血清标志物阳性率有很大的不同， 其中实验室工作者和外科医生特别容易感染乙肝 葡萄牙医院各科室工作人员HBV标志物阳性率 HBV标志物阳性率（%） Marinho RT, et al; Journal of clinical gastroenterology 1999;18(4):317-322 医务人员接种疫苗可有效预防乙肝 o目前的疫苗接种率每年可以预防7500人感染乙肝，但如 果所有一线和相关医务工作者中95%行疫苗接种，则这 一数字将增