主动脉疾病的诊断和治疗ppt课件

主动脉疾病的诊断和治疗 哈尔滨医科大学附属第一医院心血管外科 刘宗泓 正常主动脉的解剖 1. 升主动脉 2. 主动脉弓 3. 胸降主动脉 4. 腹主动脉 主动脉疾病分类 狭窄性主动脉疾病 先天性 瓣上狭窄 主动脉缩窄 后天性 大动脉炎 扩张性主动脉疾病 真性主动脉瘤 胸主动脉瘤 腹主动脉瘤 假性主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉缩窄 主动脉缩窄 主动脉缩窄（手术治疗 ） 缩窄段切除 端端吻合 人工管 道旁路 人造血 管置换 左锁骨下动 脉瓣翻转 补片扩大 成形 手术 治疗 缩窄段切除端端吻合 人造血管置换 补片成形 左锁骨下动脉翻转术 人工管道旁路移植术 球囊扩张血管成形（PTA） 适用于局限性隔膜型CoA，其他类型再狭窄率高 血管内支架植入术 适用于细长型CoA 术后再狭窄合并动脉瘤 主动脉缩窄（介入治疗 ） 主动脉缩窄（杂交技术 ） 严重CoA不能耐受手术，先PTA缓解症状，再择期 手术。 合并心内畸形 主动脉瘤 主动脉瘤 按病因分类 动脉硬化性 先天性 遗传性 感染性 外伤性 主动脉瘤 病因： 主动脉壁结构破损，管壁薄弱，导致局部在管 腔内压的作用下向外膨胀扩大形成动脉瘤。 主动脉瘤 根部主动脉瘤：窦部及窦管交界 升 主 动 脉 瘤：窦管交界上方至无名动脉开口 主动脉弓部瘤：主动脉弓部 胸降主动脉瘤：起自左锁骨下动脉开口远端 胸腹主动脉瘤：胸降主动脉瘤向下延伸 腹 主 动 脉 瘤：膈肌至髂动脉分叉 按解剖部位的分类与分型 主动脉瘤 根部动脉瘤 升主动脉瘤 主动脉瘤 主动脉弓部瘤 主动脉峡部瘤 主动脉瘤 肾下型腹主动脉瘤 肾周型腹主动脉瘤 假 性 动 脉 瘤 主动脉瘤 主动脉瘤 病理生理： 主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大 、 左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破 裂、血栓栓塞 临床表现和诊断 症状：持续性钝痛、 压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难 左心功能不全、 心肌缺血 体征：主动脉瓣舒张期杂音 周围血管征 主动脉瘤 主动脉瘤 辅助检查 X线平片 超声心动图 CT及MRI 血管造影及DSA 主动脉弓部瘤 主动脉弓部瘤手术 马凡综合征 主动脉夹层 病理及病理生理 病 理：主动脉内膜破裂、主动脉中层撕裂 主动脉壁分为真假腔 病理生理：主动脉破裂、心包填塞、影响器官血供 （心脏、脑、脊髓、腹腔脏器） 主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层 疼痛 破裂的症状 主动脉瓣关闭不全 重要脏器供血障碍 压迫症状 临床表现（症状） 血压和脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征 临床表现（体征） X-ray,TEE CT MRI Angio 特殊检查的评价 主动脉夹层 主动脉夹层(DeBakey分型) IIIIIIAIIIB 临床分型 A1型：窦部正常型 窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全 A2型：根部轻度受累型 窦部小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉 主动脉瓣交界撕脱致主动脉瓣关闭不全 A3型：根部重度受累型 窦部大于5cm，或3.5-5cm但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全 改良分型的方法 原则上A型夹层均应积极进行手术治疗 A1型病人病情较缓，不需要紧急手术 A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术 心包积血心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 新分型的临床意义（1） 确定手术方式 A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右 冠状动脉再植的根部替换术（David手术）或其 改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右 冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大 隐静脉右冠状动脉主干搭桥术 新分型的临床意义（2） 确定手术方式 A3型主动脉根部替换术 新分型的临床意义（2） 初步判定预后 A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现 假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。 A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不 用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全 加重需换瓣的风险。 A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生 存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行 性扩大导致心力衰竭死亡。 新分型的临床意义（3） 新分型的临床意义（3） 手术方法手术难度围术期风险抗凝长期预后 A1型 升主动 脉替换 小小否好 A2型David大大否 好（可能 需AVR） A3型 Bentrall小小0是 生活质 量下降 分型依据 主动脉弓部有无受累 降主动脉的扩张部位 B型主动脉夹层的改良分型 C型（Complicated） 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部 S型（Simple） 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 弓部有无受累 B1型（降主动脉近端型） B2型（全胸降主动脉型） B3（全胸降主动脉、腹主动脉型） 根据降主动脉扩张部位将期分成三个亚型 该分型的临床意义 CPB手术难度手术方法 B1S常温阻断+血泵法一般 介入治疗或部分胸 主动脉替换 B2S动脉输入技术一般全胸主动脉替换 B3 常温股股转流或深 低温停循环 大 全胸主动脉替换+腹 主动脉替换 BC大根据病变远端位置 手术时机选择 Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征； 有主动脉破裂征象 有主动脉破裂倾向者 重要脏器供血障碍 主动脉夹层 内科保守治疗 介入治疗 外科手术： a.不能控制疼痛和高血压 b.瘤体扩张明显或在短期内扩张 c.有压迫症状 d.重要脏器供血障碍 主动脉夹层主动脉瘤的治疗方法 主动脉夹层内科保守治疗 内科治疗、术前准备 对症治疗 、通便、 镇静、止 痛 支持 疗法 控制 血压 受体 阻滞剂等 主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗 手术时机选择 Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征: a.有主动脉破裂征象 b.有主动脉破裂倾向者 c.重要脏器供血障碍 主动脉夹层外科手术治疗 主动脉外科基本术式 主动脉根部手术 单纯根部瘤Stanford A型主动脉夹层 Bentall 手术； David 手术； Carbol手术； Wheat手术 体外循环方法：全身中度低温体外循环 动脉插管：股动脉 静脉插管：右房二阶梯插管 主动脉根部手术 Bentalls 手术 Bentall手术 David手术 升主动脉手术替换和成形 升主动脉瘤 部分Stanford A型夹层 体外循环方法同根部手术 主动脉外科基本术式 全弓替换+支架象鼻 原发破口在主动脉弓部或降部 主动脉弓或降主动脉扩张 头臂血管受夹层累及 手术方法： 远端吻合前在真腔内植入支架 体外循环方法同全弓替换术 主动脉外科基本术式 全弓替换+支架象鼻 Bentall+全弓替换支架象鼻 胸降主动脉+腹主动脉替换术 胸降主动脉+腹主动脉替换术 腹主动脉瘤 病因以动脉粥样硬化为多见 于高龄男性 临床表现： a.多数无症状 b.腹部不适，搏动包块 c.下肢动脉栓塞 d.不全肠梗阻表现 腹主动脉瘤 治疗方法： 内科保守 介入治疗 外科手术 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤介入治疗 腹主动脉瘤的外科手术治疗 主动脉疾病研究的热点问题 基础研究