医学课件痛风的中西医结合诊治进展

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 痛风的中西医结 合诊治进展 南方医院中医内科 定义：痛风是由于嘌呤代谢紊乱 所致的尿酸钠或尿酸钠结晶从超 饱和的细胞外液沉积于组织或器 官的一组慢性疾病。 临床特点： 血尿酸升高 尿酸盐结晶沉积于器官或组织所引起的关 节、肾脏的病症及痛风石形成等。 肾脏中尿酸盐存在的部位? 间质间质 髓质髓质 锥体锥体 流行病学 西方发达国家发病率约0.13%0.37%，其中1/4 有尿酸性肾病。 上海市黄浦区社区高尿酸血症与痛风流行病学调 查， 2103名居民 ，痛风 0.34% 。高尿酸血症 10.1。 汕头地区 3次流行病学调查结果显示 ,原发性痛风 患病率分别为 0 .17%、0 .15 %和 0. 2 6 % 。 山东沿海居民高尿酸血症及痛风的流行病学调查，痛风患 病率为114% 最新：痛风患病率达0.84% 痛风及高尿酸血症的危险因素 年龄：美国研究发现，痛风最高的发 病年龄组男性在岁，女性在 岁以后。 性别：男：女为：。 地区分布：新西兰毛利族 为 ，患病率最高，印尼爪哇农村为 与白人相同。 种族：中国人普遍低于西方人，黑 人痛风发病率高于白人。 遗传：痛风病人有的家族史 ，且年龄越小发病有家族史的比率越高 。 环境：以富有者多见 。 体重：青年时期体重增加与痛风和 高尿酸血症的危险性成正相关。 酒精摄入 冠心病、高血压、糖尿病 原发性痛风的完整诊断 （）原发性（除外继发） （）分期：急、间隙、慢 （）分型：尿酸产生过多型（24小时 尿酸1000mg，占10%）、排泄减少 型（24小时尿酸600mg，占90%） 、混合型 （）是否并发肾脏病变及肾功能状态 （）有无伴发疾病。 实验室 高尿酸血症：男大于umol/L( mg/dl)、女性大于umol/L(mg/dl)。 不伴血尿酸升高的痛风发作已有众多报道， 原因可能是由于少数人血尿酸水平呈波动性 ，尤其是老年人不能以血尿酸正常而否定诊 断. 亦可能是由于急性期时尿酸盐结晶沉积关节 腔内，而血液中可溶性尿酸浓度一时性相对 下降所致。 国内罗宇成等报道，约39%的痛风患者急性 发作期尿酸水平在正常范围。 尿尿酸测定：限制嘌呤饮食天后 ，小时尿尿酸大于 .75mmol/L(600mg)。 滑囊液检查：白细胞内双折光针形 尿酸盐结晶。 痛风结节内容检查：旋光显微镜查 见黄色针状结晶。 针吸细胞学诊断（FNAC） 使用友谊式细穿刺器，配号注射针头 涂片用乙醇固定、 HE染色观察 光镜检查：涂片经染色后在高倍 镜下可见大量棕色针形尿酸盐结晶，呈 平行或放射状堆集，如同剪下的碎头发 。不用偏光显微镜就能清晰地观察到 。 痛风结节的针吸细胞学镜下特点: 大量呈针形、束形、裂隙状略带棕黄 色的尿酸盐结晶,甚至是某些病例穿刺 抽取物质的唯一成分。 少量的异物巨细胞,该种细胞与尿酸 盐结晶对周围组织的刺激有关。 有些病例中可以见到少数的淋巴细胞 及纤维细胞,应为慢性炎症刺激而引起 。 美国风湿协会1977年诊断标准 原发性痛风诊断标准： 血尿酸增高。 突发单关节红肿热痛。 关节腔穿刺取滑囊液检验有尿酸钠结晶 。 痛风石活检有尿酸钠结晶。 受累关节线检查呈凿孔样缺损，边缘 有增生反应。 以上、项或加、项中任何一项 即可确诊。 急性痛风性关节炎诊断标准 1、关节液中有尿酸盐结晶。 、痛风结节有尿酸盐结晶。 、符合以下12项中6项以上者 （1）炎症于1日内达到高峰。 （）1次以上的关节炎发作。 （）单关节炎。 （）患病关节皮肤发红。 （）第一跖趾关节肿痛。 （）一侧的中趾关节炎发作。 （）一侧踝关节炎发作。 （）可疑痛风结节。 （）高尿酸血症。 （1）X线示关节内不对称性肿胀。 （1）X线示皮质下囊变不伴骨糜烂 。 （1）关节液培养细菌阴性。 凡符合1、2、3项中任一项即可诊断。 Holmes标准（1985） 1、滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶现象 。 、关节腔液或痛风结节活检有针状尿酸 结晶。 、反复发作四肢远端关节急性炎症，伴 有间歇期，发作时血尿酸增高，及时秋水仙 碱治疗特效。 上述3项具有1项并除外继发性者即可诊断 。 治疗 1、一般治疗：卧床休息，抬高患肢，一般 休息至关节痛缓解三天。 2、饮食控制 （1）低嘌呤100-150mg/d以下饮食：含嘌 呤高的食物有动物内脏、骨髓、酵母、海味 ，其中含嘌呤最高（mg/100g）：胰脏 ，其次凤尾鱼：，沙丁鱼： ，肉汁： 粗略分类： 1、不含嘌呤或含嘌呤很少的食品 2、嘌呤含量较少的食品（每100g含嘌呤 75mg） 3、嘌呤含量较高的食品（每100g含嘌呤75- 100mg） 4、嘌呤含量很高的食品（每100g含嘌呤150 -1000mg） 豆腐：属嘌呤较少（75mg/100g）。发芽 豆类、黄豆芽、豆苗（150mg/100g），故 一般认为豆腐不宜吃，但嘌呤可溶于水，在 豆制品加工时，嘌呤会随水流失，故豆腐嘌 呤含量并不高，可适当食用。 口服枸橼酸盐和碱化尿液 口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成 枸橼酸钠，枸橼酸钠， 枸橼酸钾；（枸橼酸钾；（ 10-2010-20毫升毫升,3/,3/日日 ） 枸橼酸枸橼酸- -枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20:10-20毫毫 升升,3/,3/日日 配制：枸橼酸配制：枸橼酸140140克克+ +枸橼酸钠枸橼酸钠9898克克+ +蒸馏水蒸馏水 10001000毫升毫升 碱化尿液，增加尿酸盐溶解度 将尿pH维持在6.2-6.8范围为宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠。 （3）多饮水，增加尿量，促进尿酸排泄，大 于2000ml水/日。 （4）戒酒，酒精产生乳酸，减少尿酸排泄， 啤酒含大量嘌呤。 3、不宜使用抑制尿酸排泄药物：如利尿药， 小剂量阿斯匹林（mg/d尿酸排泄减少， 增加至mg/d恢复正常，大于 g/d抑制肾小管对尿酸的重吸收，而增加尿 酸的排泄。）烟酸、环胞霉素、抗结核药 、左旋多巴、维生素B1B2B12、胰岛素等。 4、避免促进尿酸盐形成结晶的诱因：勿着凉 、过劳、紧张、穿紧鞋等。 急、慢性关节炎的处理 1、秋水仙碱： （1）作用：减少或终止因白细胞和滑膜内 皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子 。 （2）用法：急性关节炎发作每小时0.5mg 或每2小时1mg，口服，至症状缓解或出现 消化道副反应时停药，一般需要4-8mg。以 后.mg，日，维持。慢性关节 炎以每日0.5-1mg维持量，口服。 （）肾功不全者，每天剂量小于 mg （）副作用：骨髓抑制、肝肾损害、 胃肠道反应。 、NSIDs药：应选择能降低血尿酸 水平的NSIDs类药，如保泰松、消炎 痛、恶丙嗪（如诺松、奥克清）。 Goldfard S et al研究认为恶丙嗪促尿 酸排泄机理可能是干扰了尿酸盐的重吸 收过程或促进了近曲小管分泌尿酸盐作 用。 激素：病情严重，而上述两类药物 治疗无效时，可选用激素，30mg/d， 分次口服。 痛风及高尿酸血症的循证治疗 糖皮质激素(B 级证据) 吲哚美辛组 关节疼痛症状缓解时间为8 天; 曲安奈 德组关节疼痛症状缓解时间为7 天。在 糖皮质激素使用过程中未发生任何不良 反应。 一项2000 年完成的系统评价显示, 在 治疗痛风急性发作时, 与吲哚美辛相比, 糖皮质激素单独使用或与秋水仙碱联合 使用可发挥更迅速的疗效及更小的副作 用。 痛风及高尿酸血症的循证治疗 秋水仙碱(A 级证据) 一项随机对照试 验纳入43 例痛风患者, 治疗组23 例予 秋水仙碱, 首次剂量1 毫克, 以后 0.5mg/2h, 直至出现胃肠道症状; 另20 例予安慰剂。 治疗组2/3 患者在48 小时内症状缓解, 安慰剂组仅1/3 患者有类似效果。秋水 仙碱治疗的患者出现副作用的时间较早 , 发生腹泻的平均时间为24 小时, 平均 剂量是6. 7 毫克, 发生在疼痛缓解之前 。 4、降尿酸药物的应用 排尿酸药物：抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿 酸的排泄，适应于肾功尚好者（cr小于 20ml/min无效）、血尿酸高、无结石、小时 尿尿酸小于800mg。 （）苯溴马隆：小时开始起效，比别嘌醇快 倍。对肾小球滤过率无影响；不干扰体内 核酸（、）代谢及蛋白质合成；对 抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作 用。mg，日。 （）丙黄舒：.，日.g， 日，.日维持。 痛风及高尿酸血症的循证治疗 苯溴马龙(B 级证据) 一项多剂量安慰 剂对照交叉试验纳入6 例高尿酸血症患 者, 治疗5个月, 对比苯溴马龙、丙磺舒 、别嘌醇以及安慰剂对高尿酸血症的降 尿酸作用。 结果显示, 对于降低血尿酸的效果, 苯 溴马龙100mg/d 优于丙磺舒1000mg/d 及别嘌醇300mg/d; 而后二者相比, 丙 磺舒作用又强于别嘌醇。 抑制尿酸合成药：别嘌醇。它可阻断次黄嘌 呤、黄嘌呤转化为尿酸。适用于血尿酸增高 、肾功不全、痛风肾病（cr小于10ml/min ，每日剂量应小于mg）、肾石、 小时尿尿酸高于mg常规饮食、痛风 石沉积。 mg/d，每周增加mg。轻症 mg/d，中重症 mg/d，最大剂量小于mg/d。也可 mg/d,日服次（饭后）。 近有观点认为睡前服疗效更显著。一般大于 mg/d，应分次服用。 副作用发热、过敏、骨髓抑制、肝肾损害等 。约有2%患者可发生皮疹，0.4%患者可发 生严重的特异性反应别嘌醇超敏综合征， 可致剥脱性皮炎、肝衰竭、肝性脑病而死亡 痛风急性期的药物治疗 别嘌醇(B 级证据) 一项随机对照试验 纳入60 例曾经发生过肾结石的高尿酸 血症患者, 分别给予别嘌醇100 毫克每 天3 次及安慰剂治疗。 结果显示, 每年结石复发事件的发生率, 别嘌醇组为12% , 安慰剂组为26% , 别 嘌醇预防结石复发的效果明显优于安慰 剂, 由于皮疹、肝功能异常等药物副作 用而退出研究的情况很少, 与安慰剂组 无差异。 年制药公司（英）新黄 嘌呤氧化酶（ XO ）抑制剂 ebuxostat(TMX67)：它是完全不同的分 子结构，对XO有更强的特异性抑制作用 ，主要通过肝脏形成葡糖苷酸和氧化作 用代谢，而不依赖于肾脏排出。 另有Cardiome公司（美）研制的奥昔嘌 醇（oxypurinol）是别嘌醇的活性代谢 物，适用于别嘌醇耐受的病人。 5、爱西特：新型广普高分子吸附剂， 作用机制是在肠道内吸附非蛋白氨及尿 酸，从肠道排出，不吸收入血，对肝肾 无毒，也能降低尿素氮、肌酐。 6、雌激素：有促进尿酸排泄的作用， 女性停经后，口服雌、孕激素替代治疗 3-12月，可使血尿酸显著下降，而血酸 正常者无明显变化。 7、尿酸酶分解尿酸制剂：在大多数哺乳 动物，该酶使尿酸氧化为更可溶的并易于排 泄的尿囊素。 （1）重组A黄曲尿酸酶：生物合成，已在美 国和欧洲用于预防和治疗高尿酸血症、治疗 无效痛风和肿瘤溶解综合征。该品半衰期17- 21小时，迅速（4小时内）显著地降低血尿 酸。不良反应主要有过敏、高铁血红蛋血症 、溶血、发热、白细胞降低和败血症。 （2）念珠菌尿酸酶：该品抗原性降低及半衰 期延长，可明显而持续降低血尿酸，不良反 应主要有关节炎发作，至少有5%患者出现发 热、贫血、恶心、腹泻、呼吸困难、皮疹等 。 对高尿酸血症及痛风有影响的中 药 1、秋水仙：为百合科植物秋水仙的鳞茎 性味功效：味苦、性温、有毒。功能散寒、镇 痛、抗癌。主治癌症、痛风。 主要化学成分：含秋水仙碱、秋水仙胺、10去 秋水仙碱、秋水仙甙等。 临床运用：因其毒性大，多提取为秋水仙碱而 运用临床治疗痛风，另外在肝炎、肝硬化、血吸 虫病、血管炎、白塞氏病等亦有一定疗效。 2、山慈姑：为百合科多年生草本植物丽江山 慈姑的鳞茎。 性味功效：苦温有毒，主要用于抗肿瘤 化学成分：含有秋水仙碱等多种生物碱 临床运用：有止痛催眠、止咳平喘作用。 可用于痛风急性关节炎。 用量：10g、入煎剂。每次0.6-0.9g入片剂 、散剂 使用注意：大量久服可引起胃肠道反应、 多发性神经炎、白细胞减少 3、秦皮：为木樨科落叶乔木植物苦枥白蜡树 或小叶白蜡树的茎皮。 性味功效：苦寒，清热解毒、清肝明目 化学成分：含秦皮总香豆素、秦皮素、秦 皮甙、七叶树素、七叶素甙等 临床应用：七叶树素、七叶素甙对动物实 验性关节炎肿胀有抑制作用，并能减低毛细 血管通透性，促进尿酸排泄。故可用于痛风 。 用量用法：10-15g入煎剂。 本经：“主风寒湿痹，除热”， 4、车前子：为车前科多年生草本植物车前的 种子。 性味功效：甘、微寒，利水通淋，清热明 目 化学成分：车前子碱、车前烯醇、琥珀酸 、腺嘌呤、胆碱等， 有显著的利尿作用，同时亦能增加尿素、 氯化物、尿酸的排泄，从而可用于痛风。车 前子还有止咳祛痰降压作用。 用量用法：15-20g，入煎剂包煎。 本经：“主气、止痛、利水道小便，除 湿痹。” 5、百合：百合科多年生草本植物百合 的肉质鳞茎。 性味功效：甘微寒，润肺止咳、清心 安神。 化学成分：含淀粉、蛋白、脂肪及微 量的秋水仙碱等多种生物碱 临床应用：因含秋水仙碱，故可用于 急性痛风性关节炎。 用量用法：10-30g入煎剂。 本经：“利大小便、补中益气。” 6、土茯苓：为百合科多年生常绿藤本植物土 茯苓的块茎。 性味功效：甘淡平，解毒、除湿、利关节 。 化学成分：含淀粉、生物碱、挥发油及已 糖类等多种成分。 临床应用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸 ，用于急性痛风性关节炎。 用量用法：30g入煎剂。 本草纲目：“健脾胃，强筋骨，去风湿 ，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿 ，解汞粉银朱毒。” 7、萆薢：为薯蓣科多年生蔓生草本植 物绵萆薢、粉萆薢的根茎 性味功效：苦微寒，利湿浊、祛风湿 、舒筋通络。 化学成分：含薯蓣皂甙等多种甾体皂 甙。 临床应用：能增加尿酸排泄，降低血 尿酸，用于急性痛风性关节炎。 用量用法： 10-20g入煎剂。 本经：“主腰背痛强、骨节风寒 湿周痹。” 8、威灵仙：为毛莨科生攀援性灌木植 物威灵仙的根。 性味功效：辛温，祛风除湿、通络止 痛。 化学成分：含白头翁素、白头翁内脂 、甾醇、皂甙、糖类。 临床应用：能增加尿酸排泄，降低血 尿酸，用于急性痛风性关节炎。 用量用法： 10-20g入煎剂。 开宝本草：“主诸风，宣能五脏 ，去腰膝冷痛及疗折伤。 9、豕希莶草：为菊科一年生草本植物豕希莶 的地上部分。 性味功效：辛、苦、微寒，祛风湿、通经 络、解毒。 化学成分：含生物碱、豕希莶甙、豕希莶 甙元、氨基酸、糖类、有机酸。 临床应用：现代药理研究表明豕希莶草含 生物碱能中和尿酸，改变尿PH值，增加尿酸 排泄，用于高尿酸血症、痛风肾病。 用量用法： 10-20g入煎剂。 本草纲目：“治肝肾风气、四肢麻痹、 骨痛膝软、风湿诸疮。” 10、秦艽：为龙胆科多年生草本植物大叶龙 胆或小叶秦艽的根。 性味功效：辛、苦、微寒，祛风湿、退虚 热。 化学成分：含大量秦艽生物碱、挥发油、 糖类等。 临床应用：现代药理研究表明秦艽含大量 生物碱有助于尿酸排泄，秦艽生物碱甲有退 热、镇静、抗炎作用，用于高尿酸血症、痛 风性关节炎。 用量用法： 10-15g入煎剂。 本经：“主寒热邪气，寒湿风痹肢节痛 ，下水利小便。” 11、青风藤：为防已科植物青藤的茎藤。 性味功效：辛、苦、平，有小毒，祛风湿 、通经络、利水。 化学成分：含大量青藤碱、双青藤碱等。 临床应用：现代药理研究表明青藤碱有镇 痛、镇静、抗炎作用，大量的植物碱有利于 尿酸的排泄，用于痛风性关节炎。 用量用法： 10-15g入煎剂。孕妇慎用。 青术颗粒（全国名老中医路志正方）三期 临床试验；以青风藤为主药，治疗急性痛风 性关节炎。 12、白花蛇舌草：为茜草科一年生草 本植物白花蛇舌草的全草 性味功效：苦、甘、寒，清热解毒、 利湿、抗肿瘤。 化学成分：含齐墩果酸、谷甾醇 、豆甾醇等。 临床应用：药理研究表明其有镇痛、 镇静、护肝降酶、降脂、降尿酸作用， 适用痛风合并脂肪肝者。 用量用法： 15-60g入煎剂。脾胃虚 寒者禁用。 并发症治疗 河北医科大学学报16 3例住院确诊为原发 性痛风患者的临床资料进行分析，结果： 163例原发性痛风患者中 12 2例有伴发病 , 占 74.8% , 有 2种以上伴发病 80例占 5 6 .6 % 冠心病 5 8例占 35 .6 % , 高血压病 87例占 5 3 .4% , 高脂血症 82例占 5 0 .3% , 糖尿病 37例占 2 2 .7%。 1、高血压 兼有降压作用的排尿酸药： 血管紧张素受体抑制剂氯沙坦（科索亚）通过抑 制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，可促进尿酸 排泄，降低尿酸水平，与双氢克尿噻合用时，可 缓解双氢克尿噻的尿酸潴留作用。 络活喜：有降尿酸的作用 别嘌呤醇可改善原发性高血压合并高尿酸血症患 者血管内皮功能从而达到治疗高血压的作用。 痛风及高尿酸血症的循证治疗 氯沙坦(B 级证据) 一项纳入13 例高血压合 并高尿酸血症患者的随机对照交叉试验, 随机 给予患者氯沙坦50mg/d、依贝沙坦150mg/d 及安慰剂治疗4 周时间, 然后再给予患者氯沙 坦50 毫克每天2 次, 依贝沙坦150 毫克每天2 次及安慰剂治疗4 周时间。 结果显示, 只有氯沙坦具有降低血尿酸的作 用, 平均下降47mol/L , 且氯沙坦50 毫克每 天1 次和50 毫克每天2 次降尿酸的作用相似 。 2、冠心病 在年心血管病指导纲领中 已将尿酸列为心血管病危险因素，但尿酸和 心血管病发病危险增加的机制尚不明。 一些研究显示出其因果关系，如尿酸增加 血小板的粘附性和聚集性，直接的促进动脉 粥样硬化斑块的炎症反应； 长期应用别嘌呤醇可改善冠心病合并高尿 酸血症患者预后 。 3、高脂血症 具有降脂作用的排尿酸药：降脂酰胺，通 过抑制肝脏合成脂质，降低甘油三酯，同时 可抑制肾小管重吸收尿酸，其排尿酸作用与 丙磺舒相仿，故尤适用于肥胖、糖尿病的痛 风患者。 科技通报报导立平脂降脂同时尚具降血尿 酸，有迅速缓解痛风发作时的症状和预防痛 风发作之功效，未见对肝脏、肾脏的毒性损 害和其他副作用。 4、糖尿病 兼有降糖作用的排尿酸药：醋磺已脲通过 刺激胰岛B细胞释放胰岛，减少糖原分解而 具有降血糖作用，同时由于其侧链的环已基 ，可抑制肾小管对尿酸的重吸收而具排尿酸 作用，适用于伴糖尿病的痛风 。 吡格列酮（艾汀片 15mg7片）：为胰岛 素增敏剂，可减轻尿酸钠引导的体内炎症反 应。 5、感染 主要是泌尿系感染。 可选用先锋霉素类抗菌素。 6、肺部合并症 中华结核与呼吸杂志北京292医院对11 例痛风发病后出现肺部损害症状的患者,应 用实验室、影像和病理学等检查方法，结果 : 4例痛风患者胸液中找到尿酸盐结晶; 2例痛风咯石者,咯出结石化验,均含尿酸钠 5例痛风患者痰中见尿酸盐结晶,肺部影像和 病理检查,证实纤维化存在。 7、痛风肾病 高尿酸血症患者虽无明显的临床症状和体征， 但肾小管功能已受到损害；尿2MG、SIgA含 量高于正常对照组 痛风患者不仅肾小管、肾间质受损，肾小球滤 过亦受到损害，2MG、SIgA、IgG、白蛋白 均高于正常对照组。 目前国内外以降血尿酸治疗为主。 近年来我们应用自拟补肾痛风汤治疗早期痛风 性肾病获得一定疗效。 8、合并尿酸性尿路结石 我们总结中西医结合治疗尿酸性尿路结石32例 治疗方法：痛风排石汤（痛风汤+金钱草、猫爪 草、丹参）有血尿者加白茅根、地榆炭；肾虚者 加杜仲、杞子，每日1剂，水煎服。 5%小苏打250ml、V