乳腺癌的病因及乳腺疾病的诊治

上海中医药大学附属上海中医药大学附属 岳阳中西医结合医院妇科岳阳中西医结合医院妇科 薛晓红薛晓红 20102010年年3 3月月6 6日日 乳腺癌的病因乳腺癌的病因 及乳腺疾病的诊治及乳腺疾病的诊治 概述概述 n n 乳腺癌是西方国家女性中最常见的恶性肿瘤乳腺癌是西方国家女性中最常见的恶性肿瘤 ，近年来，近年来, ,在我国特别是在一些大城市及沿海在我国特别是在一些大城市及沿海 经济发展较快的地区，乳腺癌的发病呈迅速经济发展较快的地区，乳腺癌的发病呈迅速 上升趋势，上海在上升趋势，上海在2020世纪世纪7070年代初起已成为年代初起已成为 女性恶性肿瘤中的第一位，是危害妇女健康女性恶性肿瘤中的第一位，是危害妇女健康 的主要疾病。乳腺癌发病率持续升高，深入的主要疾病。乳腺癌发病率持续升高，深入 研究乳腺癌危险因素，有助于人们对乳腺癌研究乳腺癌危险因素，有助于人们对乳腺癌 病因的认识，进而对预防乳腺癌的发生具有病因的认识，进而对预防乳腺癌的发生具有 十分重要意义。随着流行病学研究进展，人十分重要意义。随着流行病学研究进展，人 们对乳腺癌的危险因素认识不断深入。们对乳腺癌的危险因素认识不断深入。 上海市区女性乳腺癌的发病率趋势 发病因素发病因素 性别年龄 月经因素 生育与哺乳 既往乳腺疾病 家族史 药物 其它 发病因素发病因素 性别年龄 乳腺癌的发生与雌激素有关，男女之间 体内雌激素的差异造成了男女乳腺癌的 明显不同，男性乳腺癌仅为女性的百分 之一。 乳腺癌好发于40-60岁，以围绝经期最多 见。目前30岁左右的患者并不少见，甚 至25岁以下。 美国和日本乳腺癌发病率的年龄分布曲线 发病因素发病因素 月经因素 初潮年龄：初潮年龄小的妇女患乳腺癌 的机率大，按美国的经验，初潮年龄推 迟1岁乳腺癌的危险度减少20% 停经年龄：研究发现45岁前人工停经者 患乳腺癌的危险性为55岁后自然绝经者 的1/2。停经每推迟一年则增加乳腺癌 的机率3% 月经周期：2039岁期间月经周期短的 妇女发生乳腺癌的危险性大 发病因素发病因素 生育与哺乳 女性没有生育或第一胎足月生育年龄超 过30岁患乳腺癌的危险性增加，上海市 的一项肿瘤病例对照研究提示高产次的 妇女患乳腺癌的概率减小 乳腺癌高发区较低发区人群的母乳喂养 普及率低，且维持时间也短。目前30多 项相关的研究中已有半数显示长时间母 乳喂养减少的乳腺癌的危险性 发病因素发病因素 既往乳腺疾患 既往患非典型增生则增加患乳腺癌的危险 度 一侧曾患乳腺癌，其对侧发生非复发转移 乳腺癌的危险度增加3-4倍 既往乳腺活检诊断为增生，轻度增加乳腺 癌的危险度，而纤维囊性改变一般不增加 乳癌危险度 发病因素发病因素 家族史 Anderson等人发现一级亲属患乳腺癌的美国妇 女其发生乳腺癌的机率较无家族史的高23倍 ，若一级亲属在绝经前患双侧乳腺癌其相对危 险度高达9倍，一种原因是多种基因的改变， 另一种则是由于某一单一基因突变而发生的遗 传性乳腺癌 Li-Fraumeni综合征：P53基因突变 BRCA-1和BRCA-2基因:目前已证实在45%遗传性乳腺癌和80%的 乳腺癌伴卵巢癌的患者中有BRCA1基因的突变 发病因素发病因素 药物 化疗药在治疗乳腺癌的同时，其本身也有致癌作 用 多种药物有增加催乳素分泌作用，因而可能增加 乳腺癌危险性 避孕药含有与乳腺癌相关的性激素成分，而以往 的研究分析发现女性口服避孕药比不用的女性患 乳腺癌的比例略有增加 雌激素替代治疗对绝经者可减少心脏病发作和骨 折，但研究认为可以增加患乳腺癌的机会，然而 比起发生子宫内膜癌来，其危险性要小得多 阿司匹林等（NSAIDS）具有降低乳腺癌危险性 发病因素发病因素 其它 放射线可能损伤机体的放射线可能损伤机体的DNADNA，接受放射，接受放射 线治疗产后乳腺炎的妇女以及因胸腺增线治疗产后乳腺炎的妇女以及因胸腺增 大而行放射线治疗的女婴，以后乳腺癌大而行放射线治疗的女婴，以后乳腺癌 的发病率亦增高的发病率亦增高 有人提出乳腺有人提出乳腺X X线普查可能增加乳腺癌线普查可能增加乳腺癌 的危险性。但由于的危险性。但由于X X线摄片能早期发现线摄片能早期发现 乳腺癌而降低死亡率，因而利大于弊乳腺癌而降低死亡率，因而利大于弊。 体育锻炼：适当运动可以减少乳腺癌的体育锻炼：适当运动可以减少乳腺癌的 危险性危险性 饮食因素饮食因素 脂肪及高热量食物 乙醇 纤维素 维生素 饮食因素饮食因素 脂肪及高热量食物 1979年Gray等报道各国乳腺癌的死亡率 与各国平均脂肪消费量呈正相关，营养 与能量摄取类型和程度各不相同是造成 各国间发病明显差异的因素之一。 体重的增加与乳腺癌有关 少年时期高热卡饮食使生长发育加速、月 经提前 饮食因素饮食因素 乙醇 每日饮酒2次，体内雌激素水平上升 ，每日饮酒3次以上妇女患乳腺癌的 危险度增加5070 饮食因素饮食因素 纤维素 纤维素对乳腺癌和大肠癌都有抑制作用 维生素 维生素A类物质对乳腺细胞有保护作用 黄豆蛋白及其重要成分Soilbin有明显的 抑制乳腺癌发生的作用 常见乳腺疾病常见乳腺疾病 l l 发育和生理异常发育和生理异常 l l 炎症炎症 l l 乳腺增生症乳腺增生症 l l 肿瘤肿瘤 急性乳腺炎急性乳腺炎 n n 产后哺乳期妇女，由产后排乳不畅，乳产后哺乳期妇女，由产后排乳不畅，乳 汁淤积所致。发热，乳房结块、红肿、汁淤积所致。发热，乳房结块、红肿、 化脓。未成脓阶段保持乳汁通畅，同时化脓。未成脓阶段保持乳汁通畅，同时 抗菌素治疗，外用中药。脓肿形成需切抗菌素治疗，外用中药。脓肿形成需切 开引流，作脓液细菌培养开引流，作脓液细菌培养 浆细胞乳腺炎浆细胞乳腺炎 n n 临床表现有临床表现有 乳房肿痛：急性期类似急性乳腺炎表现，消炎乳房肿痛：急性期类似急性乳腺炎表现，消炎 治疗收效不大，可红肿化脓破溃，细菌培养阴治疗收效不大，可红肿化脓破溃，细菌培养阴 性或厌氧菌，愈合后反复发作性或厌氧菌，愈合后反复发作 乳头溢液：浆液性多见、部分浆液血性、血性乳头溢液：浆液性多见、部分浆液血性、血性 或脓性或脓性 乳头凹陷：多为先天性乳头凹陷：多为先天性 乳房肿块：多位于乳晕周围，边界不清，硬或乳房肿块：多位于乳晕周围，边界不清，硬或 中等度硬。中等度硬。 乳腺增生症乳腺增生症 n n 临床特征：临床特征：疼痛、腺体增厚疼痛、腺体增厚 n n 辅助检查：辅助检查：B B超、钼靶摄片、红外线等超、钼靶摄片、红外线等 n n 治疗与预防：治疗与预防：治疗主要为一些中成药治疗主要为一些中成药, ,注意注意 定期医院复查定期医院复查 良性肿瘤良性肿瘤 n n 纤维腺瘤纤维腺瘤： n n 导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤 n n 分叶状肿瘤分叶状肿瘤 n n 此外乳头部腺瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤，此外乳头部腺瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤， 血管瘤，神经纤维瘤等血管瘤，神经纤维瘤等 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤 n n 占乳腺良性肿瘤的占乳腺良性肿瘤的3/43/4，常单发，常单发，20202525多发多发 n n 雌激素过高或局部组织对雌激素过敏感雌激素过高或局部组织对雌激素过敏感 n n 极少数可发生恶变极少数可发生恶变 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤 n n 临床表现：乳房肿块为主，常为单发，临床表现：乳房肿块为主，常为单发， 表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮 肤和周围组织无粘连，活动度大，触之肤和周围组织无粘连，活动度大，触之 有滑脱感。腋下淋巴结无肿大。肿块通有滑脱感。腋下淋巴结无肿大。肿块通 常生长缓慢，可以数年无变化，但在妊常生长缓慢，可以数年无变化，但在妊 娠哺乳期可迅速增大，个别的可于此时娠哺乳期可迅速增大，个别的可于此时 发生肉瘤变。发生肉瘤变。 纤维腺瘤诊断纤维腺瘤诊断 n n 临床检查临床检查 n n B B超（可以区别囊肿和纤维腺瘤）超（可以区别囊肿和纤维腺瘤） 纤维腺瘤治疗纤维腺瘤治疗 n n 乳腺纤维腺瘤最唯一有效的治疗方法就乳腺纤维腺瘤最唯一有效的治疗方法就 是手术是手术 n n 2020岁左右的未婚女性，如果腺瘤很小，岁左右的未婚女性，如果腺瘤很小， 可以临床观察为主，如果在妊娠哺乳期可以临床观察为主，如果在妊娠哺乳期 新出现的腺瘤，对于肿块生长迅速者，新出现的腺瘤，对于肿块生长迅速者， 应立即手术应立即手术 纤维腺瘤治疗注意点纤维腺瘤治疗注意点 n n 常规应病理检查，不要认为腺瘤反正是常规应病理检查，不要认为腺瘤反正是 良性的，而且极少发生恶变，不治疗或良性的，而且极少发生恶变，不治疗或 不做病理检查无妨，这是十分错误的。不做病理检查无妨，这是十分错误的。 乳腺纤维腺瘤发生恶变的几率很低，有乳腺纤维腺瘤发生恶变的几率很低，有 少数病例可发生纤维成分的肉瘤变，而少数病例可发生纤维成分的肉瘤变，而 极少有发生上皮成分的癌变者，恶变常极少有发生上皮成分的癌变者，恶变常 易于妊娠哺乳期发生，或于年龄较大、易于妊娠哺乳期发生，或于年龄较大、 病史较长的病例发生。病史较长的病例发生。 导管内乳头状瘤临床特点导管内乳头状瘤临床特点 n n 溢液溢液 n n 肿块肿块 注意：一般认为导管内乳头状瘤属良性，注意：一般认为导管内乳头状瘤属良性， 但但6%-8%6%-8%的病例有发生恶变的可能的病例有发生恶变的可能 导管内乳头状瘤诊断导管内乳头状瘤诊断 n n 体检体检 n n B B超超 n n 导管镜导管镜 n n 导管造影导管造影 乳管内乳头状瘤的乳管内视镜下改变 乳管内乳头状瘤的乳管内视镜下改变 导管内乳头状瘤造影 导管内乳头状瘤治疗导管内乳头状瘤治疗 n n 肿块切除肿块切除 n n 区域切除区域切除 n n 腺体切除腺体切除 导管内乳头状瘤注意点导管内乳头状瘤注意点 n n 大导管内乳头状瘤可合并乳头状瘤病大导管内乳头状瘤可合并乳头状瘤病 n n 乳头状瘤病及重度不典型增生属癌前期乳头状瘤病及重度不典型增生属癌前期 病变，癌变率达病变，癌变率达5 53333 n n 临床上对乳头溢液尤其血性溢液应认真临床上对乳头溢液尤其血性溢液应认真 检查检查 乳腺癌的临床表现及症状分析乳腺癌的临床表现及症状分析 n n 乳腺肿块乳腺肿块 n n 乳房表面皮肤改变（酒窝征、橘皮样变乳房表面皮肤改变（酒窝征、橘皮样变 ） n n 区域（腋下）淋巴结肿大区域（腋下）淋巴结肿大 n n 乳头溢液乳头溢液 n n 乳头和乳晕区改变（湿疹样改变）乳头和乳晕区改变（湿疹样改变） 乳腺癌的诊断乳腺癌的诊断 n n 体检体检 n n B B超超 n n 钼靶钼靶 n n 导管镜导管镜 n n MRIMRI 乳腺超声超检查乳腺超声超检查 无放射性，便捷经济，可作为常规检查无放射性，便捷经济，可作为常规检查 和复查主要手段。和复查主要手段。 乳腺超声检查优点乳腺超声检查优点 区别囊实性肿物，能反映血供情况区别囊实性肿物，能反映血供情况 。 可以发现因腺体致密而钼靶难以发可以发现因腺体致密而钼靶难以发 现的小肿块。现的小肿块。 定位较准，同时可定性。定位较准，同时可定性。 同时显示腋窝和锁骨上淋巴结同时显示腋窝和锁骨上淋巴结。 纤维腺瘤 乳腺超声检查缺点乳腺超声检查缺点 依赖操作者的技巧和经验，无法通过复依赖操作者的技巧和经验，无法通过复 审读片来纠正遗漏的病灶。审读片来纠正遗漏的病灶。 对于单纯细小钙化灶有时不易发现，可对于单纯细小钙化灶有时不易发现，可 造成漏诊。造成漏诊。 钼靶检查优点钼靶检查优点 对钙化灶和结构紊乱对钙化灶和结构紊乱 显示清晰显示清晰 钼靶检查优点钼靶检查优点 可以判断保乳手术是否适用及范围可以判断保乳手术是否适用及范围。 对密度较低的腺体的结节显示清楚，且对密度较低的腺体的结节显示清楚，且 可显示全貌。可显示全貌。 钼靶检查优点钼靶检查优点 乳头溢液患者可结合导管造影乳头溢液患者可结合导管造影 初步诊断初步诊断 钼靶检查缺点钼靶检查缺点 对致密腺体尤其是对致密腺体尤其是 年轻妇女显影较差，年轻妇女显影较差， 病灶易被掩盖。病灶易被掩盖。 放射线对人体有一定损害，不宜过多反放射线对人体有一定损害，不宜过多反 复应用。复应用。 MRIMRI在乳腺癌诊断中的应用在乳腺癌诊断中的应用 MRIMRI在乳腺癌诊断中的优点在乳腺癌诊断中的优点 探查全面，较少遗漏病变 受既往手术史（活检、隆乳）影响小 敏感性高，92%100% MRIMRI在早期乳腺癌诊断中的应用在早期乳腺癌诊断中的应用 MRI对乳腺癌诊断的敏 感性很高，可以用来对 特殊高危妇女的筛查， 特别是BRCA1和BRC2的 携带者 MRIMRI在早期乳腺癌诊断中的应用在早期乳腺癌诊断中的应用 MRI对乳腺癌诊断的敏 感性很高，可用来指 导保乳手术可行性 MRIMRI在早期乳腺癌诊断中的应用在早期乳腺癌诊断中的应用 MRI受既往手术史 （活检、隆乳 ）的影响小 MRI可以用来指导新辅助化疗的疗效（功能MRI） MRIMRI在早期乳腺癌诊断中的应用在早期乳腺癌诊断中的应用 MRIMRI在乳腺癌诊断中的缺点在乳腺癌诊断中的缺点 n n 特异性较低，假阳性特异性较低，假阳性 n n 费用高费用高 n n 检查时间长，敏感性高，发现病灶后增检查时间长，敏感性高，发现病灶后增 加患者心理负担加患者心理负担 n n 炎症与癌症鉴别较难炎症与癌症鉴别较难 重视特殊体征重视特殊体征 皮肤凹陷皮肤凹陷 周边及乳头乳晕区小结节周边及乳头乳晕区小结节 乳头溢液乳头溢液 乳头皮肤改变乳头皮肤改变 引起乳头溢液的常见乳腺疾病: 导管扩张 导管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤病 导管癌 重视乳头溢液重视乳头溢液 重视乳腺重视乳腺PagetPaget s s病病 女性乳腺癌的女性乳腺癌的1%1%4.14.1 乳头乳晕区破溃、糜烂、渗出、结痂、乳头乳晕区破溃、糜烂、渗出、结痂、 脱落，后期可有乳头毁损、短缩脱落，后期可有乳头毁损、短缩 乳头乳晕区瘙痒、疼痛乳头乳晕区瘙痒、疼痛 乳腺肿块乳腺肿块 乳头溢液乳头溢液 乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗 手术治疗手术治疗 化疗化疗 放疗放疗 内分泌治疗内分泌治疗 其他治疗（靶向治疗等其他治疗（靶向治疗等) ) 中医治疗中医治疗 手术治疗手术治疗 HalstedHalsted根治术根治术 改良根治术改良根治术 保乳手术保乳手术 化疗适应症化疗适应症 临床临床2 2期以上及部分临床期以上及部分临床1 1期患者，主要期患者，主要 指淋巴结（）或绝经前受体（）者指淋巴结（）或绝经前受体（）者 术后辅助化疗一般以术后辅助化疗一般以6 6个周期为宜，再多个周期为宜，再多 并不能增加疗效并不能增加疗效 术后放疗的指证术后放疗的指证 肿块部位肿块部位 腋淋巴情况腋淋巴情况 保乳术后保乳术后 内分泌治疗内分泌治疗 ER ER 和和 PgR Pg