舒张性心功能障碍与衰竭郭继鸿课件幻灯

舒张性心功能障碍与衰竭 北京大学人民医院 郭继鸿 主要内容 u舒张性心衰的名称与定义 u舒张性心衰的流行病学 u舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制 ） u舒张性心衰的临床表现 u舒张性心衰的诊断方法 u舒张性心衰的治疗与预后 主要内容 u舒张性心衰的名称与定义 u舒张性心衰的流行病学 u舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制 ） u舒张性心衰的临床表现 u舒张性心衰的诊断方法 u舒张性心衰的治疗 舒张功能不全性心力衰竭 (DHF) 正常收缩功能性心力衰竭 (HF-PSF) 正常射血分数心力衰竭 (HF-NEF或HF-PEF) 术语与名称的演变 2009：舒张性心衰 名称与定义 n舒张性心衰又称正常射 血分数心力衰竭（HF-PEF ），是指心脏射血分数 (EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和 临床表现的心力衰竭。 名称与定义 主要内容 u舒张性心衰的定义 u舒张性心衰的流行病学 u舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制 ） u舒张性心衰的临床表现 u舒张性心衰的诊断方法 u舒张性心衰的治疗 66-10375-8670-847550402555-95 787675606865 年龄段 平均年龄 美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. (Copen.) 西班牙 (Asturia s) 葡萄牙 (EPICA) 荷兰 (Rotter.) 瑞典 (Vasteras) 左心室收缩功能降低的比例 HF-PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. CHF患病率 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 流行病学 43 51 78 35 47 31 0 20 40 60 80 100 EF 50% EF 45% EF 50% EF 50% Framingham2 (n=73) Olmstead1 (n=137) CHS3 (n=269) NHF Project4 (n=19,710) 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF 50%EF 50% Owan5 (n=4,596) Bhatia6 (n=2,802) Patients (%) 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. 0 20 40 60 80 100 不同的研究中，舒张性心衰比例有一定差距 流行病学 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 2.舒张性心衰发生率有增高趋势 心衰人群心衰住院人群 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 流行病学 舒张性心力衰竭并 非一种特殊的疾病，而 是与高血压、冠心病和 /或糖尿病共存。基础 是上述病变引起心血管 系统的结构重构和硬化 （弹性降低）。 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 随着年龄增加，动脉管 壁重构，中层胶原增多使动 脉弹性降低，表现为收缩压 和脉压增加。年龄增加加重 了高血压病引起的心血管系 统的重构。 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 女性患者舒张性心衰的 发生率高于男性也说明左室 心肌和动脉弹性降低在舒张 性心力衰竭发生过程中起重 要作用。 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 流行病学 高血压 左室纤维化、肥 厚，动脉管壁胶 原增多 左室后负荷增加， 收缩期室壁压力增 加，舒张受损 刺激左室肥大 左室舒张性降低 大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639 Framingham2Olmsted1CHS3 Owan4 Bhatia5 373617060597888015702167 2429n= 患者 (%) n =CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌 病 流行病学 关于糖尿病是否在没有 冠心病和高血压的情况 下，单独引起舒张性心 力衰竭尚不肯定。 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌 病 流行病学 相对较少 4. 诱发因素 n心房颤动 n肺部感染 n肾功能不全 n贫血 流行病学 主要内容 u舒张性心衰的定义 u舒张性心衰的流行病学 u舒张性心衰的机制（细胞、分子学机 制） u舒张性心衰的临床表现 u舒张性心衰的诊断方法 u舒张性心衰的治疗 一、左心室向心性重构 n 左心室舒张功能障碍 n 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低 n 左心室长轴收缩功能减退 n 对运动的心率变时效应减弱 n RAS和交感神经系统激活 机制（细胞、分子学机制） 正常 收缩性心衰 舒张性心衰 Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005 二、形态学 三、左心室功能不全的压力/容积机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构 收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构 Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393. 压力高， 容积小 机制（细胞、分子学机制） 电机械耦联过程 （1）间期：4060ms（50ms ） （2）耦联因子：钙离子 （3）耦联过程： n钙跨膜 （电活动） n钙火花 n去位阻效应 n横桥滑动 （机械活 动） 四、分子学机制 机制（细胞、分子学机制） 钙跨膜 正常时，细胞外 的Ca2浓度是细胞内 的1万倍。当心肌细胞 膜上的Ca2通道开放 时，钙离子将顺浓度 差流入细胞内，同时 ，产生跨膜的电活动 （除极） 钙跨膜 四、分子学机制 机制（细胞、分子学机制） 钙火花 经Ca2跨膜，细胞内 游离Ca2升高，并产生 触发肌浆网将储存的Ca2 瞬间大量释放，最终 使细胞内游离Ca2升高 100倍。 肌浆网瞬间释放大 量Ca2的这一过程被形 象地称为“钙火花”或 “钙瞬变” Ca2瞬间 大量释放 细胞膜肌浆网 Ca2 Ca2 兰尼碱受体 游离钙升 高100倍 细胞外细胞内 四、分子学机制 机制（细胞、分子学机制） 去位阻效应 心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋 白和肌凝蛋白，但必须两者 接触后产生收缩，舒张期肌 钙蛋白隔开二者，阻扰收缩 ，称为“位阻效应”。 游离的大量钙离子将和肌钙蛋白 形成复合物，使肌钙蛋白移 位，使“位阻效应”消失，这 一过程称为“去位阻效应”。 形成位阻效应 肌钙蛋白移位 去位阻效应 四、分子学机制 机制（细胞、分子学机制） 横桥滑动 n去位阻效应后，肌凝蛋 白的横桥原位滑动，带 动肌动蛋白向肌节中央 移位，产生收缩。 n 收缩后，肌浆网回收钙 离子，产生舒张。 n目前研究显示，舒张功 能障碍是肌浆网回吸收 钙离子减慢的结果 肌钙蛋白移位 去位阻效应 肌动蛋 白移动 横桥 滑动 肌节缩短 四、分子学机制 机制（细胞、分子学机制） 横桥滑动 去位阻效应后 ，肌凝蛋白的横 桥原位滑动，带 动肌动蛋白向肌 节中央移位，产 生收缩。 收缩后，肌浆 网回收钙离子， 产生舒张 肌动 蛋白 肌凝 蛋白 横桥 机制（细胞、分子学机制） 耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动 ） 2）钙火花 3）去位阻 4）横桥滑动 （机械活动 ） 机制（细胞、分子学机制） 机制（细胞、分子学机制） 心衰时 正常时 收缩期延长 有效舒张 期更短 等容舒张 期延长 收缩期舒张期 有效舒 张期（ EA 间期 ） E A 五、有效舒张期的改变 机制（细胞、分子学机制） 收缩期舒张期 E A 等容舒 张期长 心室 因素 心房 因素 PR间期 过长/短 影响E/A 间期（有 效舒张期 ） 机制（细胞、分子学机制） 1、心衰患者舒张期缩短 舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长 有效舒张期缩短 A.等容舒张期延长 B.PR短：A峰切尾 PR长：E峰切尾 心衰时 机制（细胞、分子学机制） 心衰时 正常时 收缩期延长 有效舒张 期更短 等容舒张 期延长 收缩期舒张期 有效舒 张期（ EA 间期 ） E A 机制（细胞、分子学机制） 2.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限 制、心包、年龄，均可 引起心室充盈受损 收缩期舒张期 快速 充盈 缓慢 充盈 机制（细胞、分子学机制） 3.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限 制、心包、年龄，均可 引起心室充盈受损 收缩期舒张期 快速 充盈 缓慢 充盈 青 年 中年 老 年 机制（细胞、分子学机制） 3.心房因素 n心房的辅助泵作用约占 舒张期功能的30% n心房肌纤维化、房颤、 房室间期不良，均可导 致心房辅助泵功能下降 ，影响舒张功能 机制（细胞、分子学机制） 4. PR间期过长/短可使有效舒张期 （EA间期）明显缩短 n此时PR间期的不适当，可使EA 间期更短，舒张功能受损更重 （1）AV间期过短：A峰被切尾， E峰A峰（有效舒张期）缩 短 （2）AV间期过长：E峰被A峰切尾 （EA融合），E峰A峰（有效 舒 张期）缩短 AV间期过短 QA EA间期缩短 AV间期过长 QA EA间期缩短 机制（细胞、分子学机制） 切尾E400 pg/ml3) 或胸部X-线示肺淤血 心肺运动试验示肺功能减弱 2.LVEF及心腔大小正常 3. 左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬 明确证据 1. 左心室肥厚或向心性重构 2. 左房扩大(无房颤) 3. 多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据 诊断方法 HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml 舒张性心衰 组织多普勒 E / E 8 2007ESC诊断流程 左心室舒张功能超声心动图分析 诊断方法 无创性检查 UCG： 左室充盈方式的评价 肺静脉、跨二尖瓣和心室充盈情况反映了左室舒张功能。常 规测量跨二尖瓣血流速度，在此基础上，定义了3种不同的充 盈方式，并以此作为舒张功能障碍分级的基础。 n舒张功能障碍早期，左室舒张降低，引起E峰流速降低， A峰流速增加。E/A比值减小，其是舒张功能障碍的典型表 现。 n随着心脏舒张功能降低，左房压力增加，舒张早期跨二尖 瓣压力阶差增加，E峰速度增加，E/A比值进而趋于正常， 其被称为左室舒张假性正常化。 n当心衰进一步加重，左房压力显著增加，舒张早期跨二尖 瓣压力阶差增加，导致E峰速度超正常化。 诊断方法 诊断方法 n由于二尖瓣血流速度单独不能用于区分假性正常或 正常的充盈方式，需要应用额外的检察方法，最佳 的和最简单的方法是测量二尖瓣环速度（E），假性 正常化的患者E值降低。 n简单来说，E是反映左室舒张早期充盈容积的指数 ，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣压力阶差，如果跨二尖 瓣E峰高，而E峰低，提示跨二尖瓣压力阶差较大， 而左室充盈容积较小，提示左室僵硬度增加，顺应 性降低，提示左室舒张功能降低。 诊断方法 左室充盈压的评价 E/E是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。 左房压力增加时，E/E比值增大提示两种情况： E峰增大：提示跨二尖瓣压差增大， E峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高； E峰增大，E峰减小提示左房压力增大。该指标不受年龄增加的影 响，是反映充盈压的指标。 当E/E值15，提示左室充盈压15mmHg；当E/E值危险) 控制血压(证据水平: A) 控制房颤患者的心室率 (C) 利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C) IIa级 (益处 危险) 冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 (C) IIb级 (益处 危险) 房颤患者转复为窦律(C) 使用阻滞剂、ACEI 、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状 (C) 地高辛减轻心衰症状 (C) Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82. ACC/AHA 2005治疗建议 治疗与预