疼痛的药物治疗ppt课件

* 齐齐哈尔医学院第二附属医院 麻醉科 陈广柱 1 疼痛治疗 -Pain treatment * 第四章 2 治疗目标 -Target 缓解疼痛 改善睡眠 提高生活质量 * 第四章 3 大脑皮层 丘脑 边缘系统 后根神经节 交感神经节 非甾体类抗炎药 激素类药 神经阻滞 经皮电刺激 脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物 阿片类药物 精神治疗 心理治疗 有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束 下行传导束伤 害 疼疼 痛痛 治治 疗疗 非甾体类抗炎药和激素类药物非甾体类抗炎药和激素类药物的作用的作用 位点在伤害性刺激损伤的外周区域；位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；对有髓神经纤维有作用； 交感神经阻滞交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼可以阻断交感神经的疼 痛传导；痛传导； 脊髓丘脑侧束是脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药硬膜外激素和麻醉药 的作用部位；的作用部位； 丘脑是丘脑是阿片类药物阿片类药物的作用靶位。的作用靶位。 心理治疗心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑干扰对疼痛的理解则在大脑 皮质水平。皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物三环类药物和其它抗抑郁药物在于影在于影 响下传到脊髓后根的下行传导束，且它响下传到脊髓后根的下行传导束，且它 们也作用于脊髓后根神经节们也作用于脊髓后根神经节 对疼痛的治疗概括起来不外： 1. 消除引起疼痛的原因 2. 阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传 导途径。 3. 提高痛阈，改善疼痛反应。 *4 第四章 常用的疼痛治疗方法（Method）： 1. 药物治疗 包括非甾体抗炎药（NSAID）、 麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、 某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如 5-羟色胺受体拮抗药。 2. 神经阻滞 包括局部阻滞，脑神经阻滞， 脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸 膜间镇痛，交感神经阻滞等。 *5 第四章 3. 微创介入手术治疗 臭氧、射频、激光介入等。 4.物理疗法 如冷、热（包括热凝）、光、电、超声 波、医用体育等。 5. 其他 如精神心理疗法 ，中医中药针灸等。病人自 控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）已日益 得到广泛应用，可通过多种途径进行。 6. 某些新进展 *6 第四章 疼痛的药物治疗 -Drug for the treatment of pain 第四章 *7 第四章 目的要求 Objective requirement n掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作 用。 n熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量 。 n了解各种药物的副作用。 *8 第四章 疼痛治疗的常用药物 n非甾体抗炎药 n糖皮质激素类药 n阿片类镇痛药 n类阿片类镇痛药抗 n抗癫痫药 n抗抑郁药 n局部麻醉药 n其他药物 *9 第四章 一、 非甾体类药 n非甾体类抗炎药（non-steroidal anti- inflammatory drugs，NSAIDs） q抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列 腺素 (prostaglandin，PG) 的生物合成 q长期应用无耐受性与成瘾性 q有“天花板” 效应 *10 第四章 抑 制 PG的生物活性及其 代谢的调节 膜磷脂 花生四烯酸 LT 白三烯 PGI2PGF2PGE2TXA2 前列环素 合成酶 (血管内皮) 前列腺素 合成酶 血栓素 合成酶 (血小板) 收缩支气管 白细胞趋化 诱发炎症 抑制血小 板凝集 扩张血管 收缩支气管 收缩血管 收缩子宫 舒张支气管 扩张血管 收缩子宫 诱发炎症 保护胃黏膜 促进血小 板聚集 收缩血管 磷脂酶A2 甾体 抗炎药 非甾体 抗炎药 环氧酶 脂氧酶 抑 制 PGHPGH 2 2 药理 *11 第四章 前列腺素的生理作用（生理浓度10-11mol/L） n1保护胃粘膜 n2增加肾血流量 n3舒张支气管 n4参与神经系统功能调节 n5对炎症的影响致炎/抗炎的双重作用 n1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子 n2）阻止活性氧的产生 n3）抑制T细胞功能的发挥改变DTH和自身免疫的病理过程。 *12 第四章 是我国第二大类药物是我国第二大类药物 NSAIDsNSAIDs 乙酰水杨酸类 吲哚类 苯丙酸类 吡咯类 烯醇类 昔布类 丙酸类 阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 酮咯酸 美洛昔康 帕瑞昔布 n氟比洛芬酯 共同作用 抗炎抗风湿作用抗炎抗风湿作用 镇痛作用镇痛作用 解热作用解热作用 药理 *14 第四章 共同作用机制 通过抑制环氧酶 (cyclo-oxygenase, COX) 而抑制PG的合成 COX-1COX-2 药理 *15 第四章 非甾类抗炎药物NSAIDs 的分类 (根据药物对COX的选择性) 类 别代表药物 非选择性COX抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生 、芬必得、可塞风 选择性COX抑制剂低剂量阿司匹林 选择性COX抑制剂美洛昔康、依托度酸 特异性COX抑制剂塞来昔布、罗非昔布 *16 第四章 nCOX1的副作用： q胃肠道反应 q凝血副作用 q肾毒性 q过敏反应 nCOX2的副作用 q周围水肿 q水钠潴留 q肾毒性 q心肌缺血 非甾类抗炎药物NSAIDs *17 第四章 二、糖皮质激素类药 (glucocorticoid hormone) n具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用 n对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响 药理 *19 第四章 不良反应 肥胖、高血压、糖尿病、胃 和十二指肠溃疡(甚至出血 和穿孔) 、骨质疏松、水钠 潴留以及精神异常等 *20 第四章 三、麻醉性镇痛药 -Narcotic analgesics n定义：又称阿片类镇痛药，是指 通过激动阿片受体产生强烈的镇 痛作用，连续使用可产生耐药性 和成瘾性的药物，剂量增大时可 产生镇静和嗜睡 n共同特点： q具有镇痛效力 q具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等 副作用 *21 第四章 临床常用的麻醉性镇痛药 n吗啡（morphine） n羟考酮（oxycodone）：奥施康定 n芬太尼及其衍生物（fentanyl） n哌替啶（pethidine） n布托啡诺（buprenorphine）激动拮抗药 *22 第四章 1. 1. 恶心、呕吐恶心、呕吐 2. 2. 呼吸抑制呼吸抑制 3. 3. 嗜睡嗜睡 、眩晕、眩晕 4.4.便秘、排尿困难便秘、排尿困难 5.5.胆绞痛胆绞痛 6.6.成瘾性和耐受性成瘾性和耐受性 不良反应 *23 第四章 四、类阿片类镇痛药 -Opioid analgesics n曲马多(tramadol)：具有双重镇痛作用机制 弱阿片机制 抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺 浓度 n不良反应 q出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等 q皮疹、心悸、体位性低血压 *24 第四章 五、抗癫痫药-Antiepileptic n可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛 n可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用 于阿片类药物引起的肌阵挛反射者 n不良反应 q视力模糊复视眼球震颤等中枢神经系统反应 q头晕乏力恶心呕吐等 q便秘等 q镇静作用嗜睡及运动失调等 n常用药物 q卡马西平 q加巴喷丁 q普瑞巴林 *25 第四章 六、抗抑郁药(Antidepressants) n是指具有提高情绪、增强活力的药物 n三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化 酶(MAO)抑制药 n镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具 有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应 n镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质 功能而实现的 *26 第四章 1. 1. 口干、扩瞳口干、扩瞳 2. 2. 便秘便秘 3. 3. 排尿困难排尿困难 4. 4. 多汗、无力多汗、无力 5. 5. 头晕头晕 6. 6. 体位性低血压体位性低血压 不良反应 *27 第四章 局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和 阳离子 RH RH RH RNH+ RHRH RNH+ RNH+ RNH+ RNH+ RNH+ 细胞外PH=7.4 PH=7.08 局部麻醉药 *29 第四章 药理作用 局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度 与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。 浓度 痛觉 冷热 触觉 深部感觉 运动 局部麻醉药 *30 第四章 局部麻醉作用 欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件 足够的浓度 充分的时间 有足够的神经长轴与局麻药直接接触 局部麻醉药 *31 第四章 局部麻醉药 n利多卡因(lidocaine) 又名赛罗卡因(xylocaine) 最大安全剂量为200 400mg 一次给药量最多不超过4.0mg/kg。 n布比卡因(bupivacaine) 又称丁吡卡因 常用浓度为0.125% 0.15%，也采用0.0625的浓度，一 般不超过0.25% 小儿一次给药量最多不超过2.0mg/ kg n罗哌卡因 (ropivacaine) 又名罗比卡因 常用的浓度为0.2% n左旋布比卡因 (levobupivacaine) 常用浓度为0.1250.15% *32 第四章 其他药物 n神经破坏药：乙醇、苯酚 n骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗 n可乐定(clonidine) :为2肾上腺受体激动药 椎管内给药部影响运动和本体感觉 能增强阿片类药物的镇痛作用 主要不良反应低血压和心动过缓 明显降低伤害性神经元的兴奋性 n氯胺酮 (ketamine): 拮抗N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体作用； 与阿片受体的相互作用； 与单胺受体作用； 局部麻醉作用等几方面有关。 n维生素 *33 第四章 其他药物 n维生素 q维生素B1(vitamine B1)又名抗神经炎素，为水溶性维生素，是糖代谢中 所必需的辅酶，还能保持神经传导、心血管、消化和皮肤的正常功能。 q维生素B12(vitamine B12)又名氰钴胺(cyanocobalamin)，为细胞合成核酸过 程中的重要辅酶，参与体内胆碱蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有 髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要 作用 n胶原酶：具有水解天然胶原蛋白的作用 n高乌甲素：拉巴乌头碱，非麻醉性镇痛药 *34 第四章 复方镇痛药物的科学原理 对乙酰氨基酚曲马多 减少个体止痛药用量 提高耐受性/依从性 减低药物副作用 针对多种致痛因素 发挥多重作用机制 产生协同止痛效应 高效镇痛的新选择 *35 第四章 独特的三重作用机制 n曲马多 n阿片样作用: 曲马多及其代谢产物与阿片受体结合 n辅助镇痛作用: 对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制作用 n对乙酰氨基酚 (APAP) n非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生 成 n可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递） n两者以812：1的剂量配合，发挥协同作用，17分钟起效，作用 维持6-8小时 *36 第四章 OROS氢吗啡酮 Push Pull Osmotic Pump （推拉式渗透泵） 半渗透性膜渗透性药 物核心 释放口 作用之前作用中 Osmotic Push Compartment Expanded Push Compartment Water 彩色外膜 *37 第四章 OROS技术的优势 n精确、平稳、可控的药物释放 n避免即释药物造成的峰谷效应 n含有防止滥用的特性 n氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中 n无法通过咬碎和咀嚼接触到药物 n因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用 *38 第四章 骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 黏贴度更好 更小巧、更薄、伸曲度好 更美观 三天更换一次 患者更容易使用 起效时间更快 局部皮肤的反应更小 *39 第四章 骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 Scut，更容易使用 *40 第四章 电离子透入疗法 PCA贴剂 IONSYS *41 第四章 急性疼痛管理的未来 *42 第四章 IONSYS作用机制(电离子透入疗法) Anode gel Cathode gel Skin C C l l - - NaNa + + D D+ + C C l l - - Battery/ElectrBattery/Electr onicsonics Anode gel Cathode gel Skin C C l l - - NaNa + + D D+ + C C l l - - Battery/ElectrBattery/Electr onicsonics *43 第四章 PCA贴剂的特点 n第一个病人自控式镇痛贴剂 n按需供药 n可置于上臂和前胸部位 n10分钟连续给药 n每小时可以6次给药，每次40-g n每天不超过80次给药，然后自动失活 n相对于安慰剂疗效卓越 n和IV PCA吗啡疗效相当 n安全性和耐受性好 n超过3,000名病人参加研究试验 *44 第四章 枸橼酸芬太尼粘膜制剂 *45 第四章 口腔粘膜制剂特点 口腔粘膜生理特点 大量的表皮面积 统一的温度 高渗透性 丰富的血管 快速吸收 *46 第四章 给药新途径：给药新途径：鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统 给药途径等效比 作用时间 （起效.min/峰.min/持续.h） 口服30015-60/60-90 /2-6 静脉100 1/ 5-25 /2-7 硬膜外腔31015-60/ 30 /6-24 蛛网膜下腔115-60/ 30 /6-24 吗啡不同给药途径比较 *47 第四章 鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统 植入性药泵通过植入体内 的电脑输注泵将镇痛药物直接 注入蛛网膜下腔，作用于中枢 阿片类受体，从而有效缓解疼 痛。并且由于所需药物剂量只 相当于口服剂量的1/300,避免 了成瘾性,同时根据疼痛类型调 节输注模式,长