心包及心脏肿瘤-第六次课

超 声 诊 断 学 生物工程学院超声诊断教研室 张 文 君 心 包 疾 病 pericardium 心包疾病：急性心包炎、慢性心包渗液 、 粘连性心包炎、亚急性渗液缩窄性心包炎、 慢性缩窄性心包炎、无炎症性心包炎或积气 、 心包肿瘤及憩室、心包缺如等 心包（pericardium）分为脏壁层，内有 少量浆液，起润滑作用。正常心包腔内有 2030ml液体，超过称为心包积液 心 包 积 液 心包积液（包括积液、积脓、积血等） 是最常见的心包疾病，常常是某些疾病的并 发症，最常见者为特发性心包炎，病因未明 。 超声检查诊断符合率高，能准确指示穿 刺部位、深度而且可估计积液数量 超声心动图 左心长轴切面：各腔室大小正常，但右室前壁之前，心 尖周围及左室后壁之后有环形带状液性暗区。大量积液时左 房后侧出现液性暗区 四腔图：左右心室及心尖外缘处有环形液性暗区。左右 心房的外侧也可见少量积液。心包大量积液时，心脏可有缩 小，悬浮在液性暗区中出现心脏摆动征 心底短轴切面：可见右室、右室流出道及肺动脉前有液 性暗区，环抱心底 、少量心包积液：左室长轴切面左室后壁后见一 弧形液性暗区，而右室前壁前未见积液 、中量心包积液：左室长轴切面可见右室前壁前 经心尖至左室后壁后见一半环形液性暗区，未超越 房室环处 、大量心包积液：左室长轴切面见包绕心脏的半 环形液性暗区已超越房室环 、大量心包积液：心脏在液体中自由摆动，称为 “摇摆征” 积液性质的判定： 、若以渗出为主，心包腔内为无回声暗 区，透声好 、若以纤维素渗出为主，液性暗区内可见 条索状带状回声 、若为脓性，可局限或呈多房网格状，内 可见点状强回声 定量判断： 、微量心包积液（）心包腔内无回声 区宽，局限于房室沟，也可延续至左室 后下壁 、少量心包积液（）心包腔无 回声区宽，局限于房室沟和左室后下壁 、中量心包积液（）心包腔 无回声宽，主要局限于房室沟和左室 后下壁，也可少量存在于心尖和前侧壁。左房后方 一般无积液。可出现室壁运动尤其右室壁运动亢进 、大量心包积液（）心包腔无 回声区宽，包绕整个心脏，心前区和左 房后方出现无回声区宽，可伴有心腔缩小 和心脏摆动征 、极大量心包积液（）心 包腔无回声区宽，后外侧壁和心尖无 回声区最宽，心前区和左房后方无回声区宽 ，心脏受压，出现明显心脏摆动征 有无心包填塞？ 心包腔内液性暗区一般量较大 心脏活动受限，右心舒张期塌陷 彩色多普勒：急性心包填塞常有心脏穿 孔，可以显示心壁与心包破裂部位的彩色血 流束 鉴别诊断： 、心包膜下脂肪增多 、可误诊为左侧胸腔积液 临床价值：超声诊断心包积液最敏感，最准 确可靠且为非侵入性的技术 缩窄性心包炎 缩窄性心包炎为急性心包炎的后遗症，可发生 于急性心包炎后数月至数年 缩窄性心包炎多数为结核性，也有化脓性、创 伤性，还有肿瘤及非特异性炎症所致。约占心脏病 的. 心包缩窄使心脏受压，限制了心室在舒张期的 扩张，使进入心室的血量减少，以致心排血量减 少，引发心率增加，导致体循环及肺循环淤血。患 者表现为静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、胸腹水 、 下肢水肿及呼吸困难 二维超声表现： 心包厚度增大，反射增强 室壁活动受限 常伴包裹性心包积液，有时在液性暗 区内见较多的沉渣及絮状粘连带等 下腔静脉常有扩张 心 脏 肿 瘤 心脏肿瘤是一种少见病，原发肿瘤更为 少见，约75%为良性肿瘤，其中最常见是粘液 瘤，约50%，其次为横纹肌瘤约占20% 左房黏液瘤 粘液瘤是最为常见的心脏良性肿瘤，占 心脏原发良性肿瘤的75%，多发生于 左房，右房、右室、左室，主动脉和肺动脉 亦可发生，可一个心腔多发，或多个心腔同 时发生 病理解剖和血流动力学 左房粘液瘤常发生于房间隔左房面，多 有一蒂连于卵圆窝的边缘。瘤体活动度较 大，舒张期移向二尖瓣口，收缩期则回复至 左房。粘液瘤舒张期对二尖瓣口的阻塞程度 取决于瘤体的大小及瘤蒂的附着部位；如完 全梗阻可发生晕厥和（或）猝死，并可脱落 而导致栓塞 超声心动图表现 1、形态 左房内见一致密较为均匀的异常回声， 一般为56cm大小 2、部位 四心腔切面可见蒂附着于房间隔左房面 的卵圆窝的边缘，亦可附着于左房的其他部位如左 房前后壁 3、活动度 粘液瘤因有蒂，故在心脏舒缩时可上 下移动，为粘液瘤的一个重要特征；舒张期移向二 尖瓣口，造成二尖瓣梗阻，收缩期则回复至左房 4、多普勒 舒张期二尖瓣射流，在瘤体与 二尖瓣前后叶的狭窄间隙处出现明亮的红色 射流束，该射流束一般起自二尖瓣环，至于 二尖瓣口，持续至二尖瓣关闭；脉冲和连续 多普勒为舒张期正向高速血流。彩色多普勒 在二尖瓣口左房侧可见收缩期负向高速血流 信号 病例一 左房粘液瘤 病例二 1例心脏肿瘤 病例三 心脏横纹肌瘤 心 脏 肿 瘤 1例 男 、57岁 发现心脏肿瘤30余年 超声所见：左室侧后壁巨大包块，大小约 7264mm，边界清晰，内部回声不均，以 低回声为主，周边回声增强，病变内可见 纤维条索结构，向外生长，左心室受推挤 。CDFI显示：上述包块内未见明显血流信 号 意见：左室侧后壁实性占位，考虑良性肿 瘤性病变 心脏血栓 心脏血栓是栓塞的主要根源，可在心肌 梗塞、心肌病、心瓣膜疾病、人工瓣膜及房 性心律失常等疾病的基础上发生。以左房最 为多见，与左房血流淤滞有关，许多病因可 导致左房血栓形成，如房颤、二尖瓣病变、 二尖瓣位人工瓣等 二维超声心动图 （1）血栓的部位 大多数左房血栓在二尖瓣 环以上左房后壁或左房侧壁上，血栓可为一 个，亦可为多个，小者12cm，大者可达8cm 。 左心耳血栓则多采用经食管超声心动图探查 （2）血栓的形态与活动度 左房血栓多为椭 圆形，亦有不规则形。血栓基底部较宽，血 栓游离面较大，无蒂，几乎无活动 （3）左房内活动血栓 较小的左房血栓 脱落后可导致体循环栓塞，而较大的血栓脱 落，当其大于二尖瓣的开口时，血栓则可游 离于左房内而形成左房内活动血栓。 （4）左房内新鲜血栓 左房内新近形成的 血栓回声较弱，可有一定的漂浮感。经胸壁 超声心动图常易漏诊，经食管超声心动图则 敏感性高 超声多普勒 （1）彩色多普勒 彩色多普勒显示时，在 左房血栓周围可见血流信号，而血栓部位则 无血流信号，即形成血流充盈缺损区 （2）频谱多普勒 脉冲多普勒于血栓轮廓 外缘取样可采集到血流信号，而在血栓轮廓 内取样则无血流信号，其它无特异的表现 左房血栓 左房粘液瘤 部位 左房后侧壁 左房内 形态 不规则形，形态不变 形态可变 活动度 心脏收缩时不活动 舒张时突入二尖瓣口 收缩时回入左房口 附着 附着面大、 附着面小、游离面大 游离面小无蒂 有蒂，多位于房间隔 鉴别诊断 左室假腱索为位于室间隔至心尖或至左室 侧壁、后壁的细条索状结构，但部位不在乳头 肌与瓣叶之间，发病率约0.5%2%。 假腱索三种情况： 1、自室间隔至心尖或心室侧壁 2、由室间隔至乳头肌 3、由一个乳头肌连向另一个乳头肌 假 腱 索 超声心动图