门诊病历书写ppt课件

口腔检查与门诊病历书写 李瑛 口腔门诊病历书写 一.门诊病历规范书写的重要性 n门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管 理的薄弱环节,随着医疗事故处理条例的实施 ，对病历书写与管理也提出了更加严格的要求。 n现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门 诊病历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是 医疗责任定性的依据，其法律地位不容忽视。 口腔门诊病历书写 n门诊病历也是评价医疗质量的重要依据， 是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映医 疗机构的医疗质量、技术状况和管理水平 ，是考核医务人员的重要内容，门诊病历 书写质量的好坏，从一定程度上反映医务 人员的医疗责任心和工作态度。 口腔门诊病历书写 2008年8月16日卫生部 国家中医药管理局文件 卫医发（2002）190号 关于印发病历书写基本规范（试行）的通知 （略） 口腔门诊病历书写 病历书写基本规范 n第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ，包括门（急）诊病历和住院病历。 n第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析整理行程医疗活动记 录的行为。 口腔门诊病历书写 n第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。 n第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。 n第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 口腔检查与门诊病历书写 n第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现 错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 口腔检查与门诊病历书写 n第七条 病历当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。 口腔检查与门诊病历书写 n第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期 ，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 n第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。 口腔门诊病历书写 n第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术 、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由 其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 ；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者被授权的负责人签字。 口腔门诊病历书写 n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 ，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲 属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或 者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定 代理人或者关系人签署同意书。 口腔门诊病历书写 二、门诊病历的格式和内容 病历书写要求具有科学性和准确性。 书写时一律使用医学用语，字迹要清晰， 禁 止涂改、伪造。 口腔门诊病历书写 病历的基本内容和书写要求如下： (一)病史采集： 是医师对疾病做出诊断的第一件重要的工 作。医师采用简洁、全面、有序的方式问诊了解 疾病发生、进展、治疗经过以及患者全身状况。 病史采集的内容包括患者的主诉、口腔病史、全 身病史，以及患者的一般资料 。 口腔门诊病历书写 1、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、工作单位 、婚姻状态、家庭住址、联系方式以及药物过 敏史。 2、病史 1)主诉:指患者前来就诊要解除的主要痛苦。 主诉=主要症状+发生部位+持续时间 口腔门诊病历书写 2)口腔病史 现病史：围绕患者主诉进行，询问患者的主 要症状，发生部位，时间、诱发因素及治疗过程 。 既往史：与现有口腔疾病有关的既往疾病和 治疗史 3)全身病史 传染病史、系统病史、过敏史和用药史、心理 和精神病史。 口腔门诊病历书写 (二)口腔检查和诊断 是口腔医学生必须掌握的基本技能。掌握常 用的检查方法，对选择性检查掌握其适应症、方 法以及结果的判读。 口腔门诊病历书写 1.口腔检查的准备 检查常备器械、调节好牙科综合治疗台和 灯光、带好口罩、帽子，对操作区的台面、调节 灯光的把手覆盖一次性薄膜，并注意更换，避免 交叉感染。 口腔门诊病历书写 2.口腔检查的方法 1) 一般检查 a. 视诊：全身健康状况、颌面部情况 （是否对称有无畸形）、口腔软组织（牙 龈、口腔黏膜、舌体舌乳头的情况、唾液 腺导管口的分泌）牙齿和牙列。 口腔门诊病历书写 b. 探诊 可检查：1、龋或缺损的部位、深浅、质地、是否敏 感及露髓； 2、充填体边缘的密合程度，有无继发龋及 悬突； 3、牙本质敏感的确切部位和敏感程度。 4、用牙周探针探测牙周袋的深度，龈下牙 石的部位及数量。 5、检查瘘管的方向 口腔门诊病历书写 c. 叩诊 叩痛的结果记录（）（）（） （ ）（ ） d. 扪诊 检查根尖周组织是否存在炎症和牙合创伤。扪 可疑病变部位，了解病变部位扪痛、波动感、范 围。对颌面部的肿物要注意皮肤的温度、湿度、 硬度与弹性，病变的范围、深度、形态、大小以 及与深部组织和皮肤或粘膜的关系，活动度、触 痛，对骨折还要看骨的连续性，有无台阶压痛、 骨擦音或异常活动。 口腔门诊病历书写 e. 咬诊 检查根尖周膜是否存在炎症、创伤，牙齿的 合关系，颌干扰早接触的部位。分为：空咬法、 咬实物法、咬合纸法。 口腔门诊病历书写 f. 牙齿松动度检查 1度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1mm以内 2度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在1-2mm， 且伴有近远中方向活动 3度松动 牙向唇（颊）舌方向活动幅度在2mm以上 ，且伴有近远中及垂直方向活动。 口腔门诊病历书写 2）特殊检查 a. 牙髓温度测试法：冷测法、热测法 b. 牙髓活力电测法 c. X线片检查 d. 窦道检查法 e. 碘酊染色法 f. 麻醉检查法 口腔门诊病历书写 g. 光纤透照检查法 h.唾液腺分泌检查 i.牙周袋测量 j.全景x线检查，x线头影测量术，x线造影检查 ，CT检查、MRI检查 k.穿刺、活体组织检查 口腔门诊病历书写 （三）口腔病历记录 牙位的书写符号 恒牙 87654321 12345678 87654321 12345678 乳牙 EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE 口腔门诊病历书写 国际牙医协会（FDI）建议的牙位记录法 恒牙： 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 乳牙： 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 口腔门诊病历书写 窝洞的书写符号： 切端：I (incisal surface) 颊侧：B(buccal surface) 舌侧：L(lingual surface) 牙合面：O(occlusal surface) 唇侧：La(labial surface) 近中：M(mesial surface) 远中：D(distal surface 口腔门诊病历书写 口腔门诊病历书写 口腔门诊病历书写 口腔门诊病历书写 根据病情制定治疗计划 （一）一般原则 1、已完成口腔检查和诊断 2、已完成患者的评估 3、内容包括主诉牙合其他患牙的系统治疗方案。 4、治疗的顺序：一般首先控制主诉牙的急症或进行 主诉牙的治疗。 5、口腔健康指导 6、患者知情同意 口腔门诊病历书写 （二）治疗顺序 复杂病例的治疗目的常需要分阶段进行，一 般包括急诊期、控制期、治疗期和维护期。 1、急诊期：迅速解除患者的痛苦。 2、控制期：终止疾病的进展，消除引起症状的原因 。 3、治疗期：治疗患牙所患疾病，恢复咀嚼功能。 4、维护期：观察病变愈合情况、检查患者自我保健 的执行情况。 口腔门诊病历书写 口腔门诊病历书写 口腔门诊病历书写 书写要求 1. 首先记录主诉牙，也就是引起主要症状的 患牙。先记录牙位，再按照口腔检查顺序，记录 一般检查的检查结果，如视诊、探诊、叩诊、扪 诊、咬诊及松动度情况。再描述所选择的特殊检 查的结果，记录阳性体征。结合病史也应记录有 意义的阴性所见。 口腔门诊病历书写 2. 记录非主诉牙的牙体牙髓疾病及治疗情况 。 3. 记录牙周、粘膜、牙列和颌面部阳性所见 。 4、诊断：主诉牙的诊断包括牙位、和疾病名 称，要求名称正确、依据充分。 口腔门诊病历书写 5、治疗设计 ：根据治疗设计原则，做出全 面的治疗设计。 6、治疗记录：应记录患牙牙位及龋洞、缺损 或开髓的部位（符号），以及治疗中的关键步骤 及其所见。 口腔门诊病历书写 n 如：龋的治疗吗，应记录去腐后的深度、有 无露髓、敏感程度、所用充填材料和所做的治疗 。 n 牙髓病的治疗时，应记录开髓的情况，是否 麻醉、有无出血、出血的量及颜色、拔髓时的牙 髓的外