型糖尿病与糖尿病急性并症 ppt课件

| 1型糖尿病 | 内容 病因 胰岛素治疗 临床特点 | 1型糖尿病的病因 遗传因素环境因素免疫因素 | 基因 l迄今发现与1型糖尿病发病有关的基因位点已超过20个，其 中HLA基因为主效基因，其余皆为次效基因 l家族集聚性，多基因疾病，在6号染色体上(6p21)的HLA2类 分子编码基因： u易感性基因: nHLA-DR *0301; nHLA-DQA1:HLA-DQB1 u保护性基因: nHLA-DQA1*0102; nHLA-DQB1*0602； l没有单一基因可直接导致糖尿病，T1DM是多基因、多因素 的共同作用结果 | 家族史 l有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性： u父亲为1型糖尿病，子女患病危险率7% u母亲为1型糖尿病，子女患病危险率2% u同卵双胎先后发病的一致性约为46.5% u同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率为3-6% l1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为30-50%，兄妹积累发 病率20倍于无家族史人群 l父亲是1型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显著 | 1型糖尿病的病因 遗传因素环境因素免疫因素 | 环境因素 | 病毒、细胞毒性物质及其他因素 病毒细胞毒性物质其他因素 腮腺炎病毒苯异噻二嗪 牛奶蛋白 风疹病毒噻唑利尿酮精神应激 柯萨奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式 巨细胞病毒链脲霉素 脑心肌炎病毒戊双咪 Vacor (CN-3吡啶甲基N-P -硝基苯尿素) | 病毒感染机理 | 6个月以内婴儿很少发生1型糖尿病，发病一般从9个月开始，随 年龄增长，发病率逐渐升高 国外报道发病高峰年龄为12-14岁 成人1型糖尿病流行病资料尚缺,不能反映年龄变化 我国11个地区调查结果显示10-14岁达高峰 年龄 | 季节 | 地域、种族 各种资料显示不同地区不同种族发病率差异很大，最低年发病率不 足1.0/10万,最高为36.0/10万,相差30多倍 在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率最低 基因研究：DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能决定了1型糖尿 病的分布形式 | 西太平洋南美和 中美洲 非洲中东和北非北美和加 勒比地区 欧洲东南亚 IDF Diabetes Atlas , 4th ed. International Diabetes Federation, 2009. /content/diabetes-young-global-perspective 2009年IDF网站发布的世界各地1型糖尿病患病人数（千人） 全球各地区儿童1型糖尿病的流行情况 IDF 2010 | 0-14岁1型糖尿病部分国家的发病率：IDF 2010 IDF Diabetes Atlas 2010 | 1型糖尿病的病因 遗传因素环境因素免疫因素 | 细胞免疫 l正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞破坏耗竭80%- 90%,临床才出现糖尿病症状 l细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用 uCD8细胞毒性T淋巴细胞直接识别细胞表达的I类HLA分子，杀伤 细胞 uCD4辅助性T淋巴细胞识别巨噬细胞等提呈的抗原，释放INF-TNF 等细胞因子，间接杀伤细胞 l1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选 择性细胞损伤为特征的自身免疫性疾病 | 体液免疫 | 病因 胰岛素治疗 临床特点 内容 | 1型糖尿病分类（WHO1999） l自身免疫性 u胰岛细胞遭受自身免疫介导的毁损； u发病高峰儿童和青春期,但是各年龄均可发病； u大部分新诊断1型糖尿病存在自身抗体； l特发性 u呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现； u见于非洲和亚洲部分人群； World Health OrganizationWHONCDNCS99.2,Geneva,1999 | 细胞 (T CELL) 自身免疫 第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT) 糖耐量异常(OGTT) 体液自身免疫(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.) 触发因素 临床糖尿病 时间 -细胞数量 糖尿病 糖尿病前期 遗传易感性胰岛炎-细胞损伤 100% 0% 1型糖尿病的自然病程 | 1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30 岁起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦 酮症或酮症酸中毒 空腹或餐后的血糖C肽浓度低 出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（ GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA ），胰岛抗原（IA2）抗体 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 1 型糖尿病2 型糖尿病 起病急性起病症状明显缓慢起病症状不明显 临床特点体重下降肥胖 多尿较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合症 酮症常见通常没有 C 肽低缺乏正常升高 抗体ICA阳性ICA 阴性 GAD抗体阳性GAD 抗体阴性 ICA512 阳性ICA512 阴性 治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病有无 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. 尽管1 型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2 型糖尿病的几率正在不断增加 青少年1型和2 型糖尿病的鉴别 | 病因 胰岛素治疗 临床特点 内容 | 1型糖尿病的治疗 中国2型糖尿病防治指南 2010年讨论稿 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素 治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。 | 儿童和青少年1型糖尿病控制目标 血糖目标值范围 HbA1c 餐前睡前夜间 幼儿-学龄前期 （0-6岁） 5.6-10.0 mmolL （100-180mgdL） 6.1-11.1 mmolL （110-200 mgdL ） 8.5% 7.5% 学龄期 （6-12岁） 5.0-10.0 mmolL （90-180 mgdL） 5.6-10.0 mmolL （100-180 mgdL ） 8% 青春期和青少年期 （13-19岁） 5.0-7.2 mmolL （90-130 mgdL） 5.0-8.3 mmolL （90-130 mgdL） 7.5% 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 1型糖尿病胰岛素起始治疗原则 l1型糖尿病患者：发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰 岛素替代治疗 l新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者：应该 把胰岛素作为一线治疗药物。 | 1型糖尿病的胰岛素治疗剂量 l新诊断的1型糖尿病患儿： 0.51.0U/Kgd l诊断时没有尿酮的患儿：起始剂量可能 1.0U/Kgd l青春期：可高达1.5U/Kgd 类型无DKA表现有DKA表现 儿童，青春期 前儿童0.25-0.5U/Kgd0.5-0.75U/Kgd 青少年，青春期青春少年0.5-0.75U/Kgd0.75-1.0U/Kgd 儿童和青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量 注：DKA，糖尿病酮症酸中毒 Joslin糖尿病学.人民卫生出版社.2007. | 1型糖尿病胰岛素的治疗方案 l方案一：早、晚餐前，加睡前的3次注射 u分配：早餐前2/3，晚餐前和（或）睡前1/3 u胰岛素类型： n早餐前胰岛素剂量的1/3为速效胰岛素，2/3分配给中效胰岛素 n晚餐前胰岛素剂量的1/3到1/2为速效胰岛素，余下的是晚餐前或睡前注射的中效 胰岛素 l方案二：早、中、晚餐前，加睡前的4次注射 u分配：早餐前30%-40%，中餐前20%-30%，晚餐前30%，睡前10% u胰岛素类型：三餐前可用RI；睡前最好用NPH u根据血糖水平调整剂量，病情控制后睡前一次可取消 Joslin糖尿病学.人民卫生出版社.2007. 现代糖尿病学.上海医科大学出处社.2000. | 1型胰岛素剂量的调整 l缓解期剂量调整： u一般经治疗2周至1个月，胰岛功能可逐步恢复，仍可分泌少量胰岛 素：在病情控制后，应注意血糖是否偏低； u每隔数天减少胰岛素1-2U，一直减少到每日最少必需量，即进入缓 解期； u缓解期胰岛素治疗方案要根据血糖水平进行调整，以避免发生低血 糖。 n4次注射方案可减少为3次注射方案 n适当减少胰岛素的用量 l剂量调整注意事项： u调整血糖波动时，起主要作用胰岛素剂量的10% u调整后的剂量应维持 2-3在以观察胰岛素剂量改变对血糖的影响 Joslin糖尿病学.人民卫生出版社.2007. 现代糖尿病学.上海医科大学出处社.2000. | 年龄热量（kcal/kg） 012个月120 1-10岁10080 1115岁(女)35 16岁(女)30 1115岁(男)8050 1620岁(男)40（中等活动量） 50（活动量较大） 30（活动量较小） 饮食治疗 l供给足够热量以保证患儿生长发育的需要 l热量建议：根据不同年龄给予摄取量 l每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）80100 | 饮食和胰岛素治疗注意事项 l蛋白质摄入量占总热量20 l摄食甜品，可使用甜味剂，双肽糖 l不可吸烟及饮酒 l治疗中应注意 u胰岛素注射的部位及注射时间的安排 u控制饮食总热量，避免肥胖 u低血糖反应，低血糖后的高血糖 | 糖尿病急性并发症 | 糖尿病酮症酸中毒 病例讨论：儿童1型糖尿病 高渗性高血糖状态 内容 | 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗 的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 ，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床 以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 糖尿病酮症酸中毒发生率及死亡率 l西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 l多为年轻的1型糖尿病患者 l发达国家中总体死亡率为210 l大于64岁的患者，死亡率达20 l年轻人的死亡率为24 Dan Kraft，The University of North Carolina. | 糖尿病酮症酸中毒的严重程度 重度 轻度 中度 仅有酮症而无酸中毒 中度除酮症外，还有轻至中度 酸中毒 重度是指酸中毒伴意识障碍， 或虽无意识障碍，但二氧化碳 结合力低于10 mmolL。 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 糖尿病酮症酸中毒的发生诱因 l1型糖尿病有发生DKA的倾向； l2 型糖尿病亦可发生，常见的诱因有： u急性感染； u胰岛素不适当减量或突然中断治疗； u饮食不当； u胃肠疾病； u脑卒中； u心肌梗死； u创伤； u手术； u妊娠、分娩； u精神刺激等 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 （绝对或相对） 代谢紊乱： 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变 | 糖尿病酮症酸中毒病理过程 | 糖尿病酮症酸中毒临床症状 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. l主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重，视力模糊， 酸 中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)，腹痛(特别是儿童) ，恶心呕吐 u失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等 症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； u病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球 下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷； u到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 | 实验室检查 l尿糖、尿酮阳性或强阳性； l血酮体增高，多在4.8 mmolL 以上； l如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒； l血糖升高，一般在16.733.3 mmolL，超过33.3mmol L 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。 l血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般 为肾前性。 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 糖尿病酮症酸中的诊断 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 糖尿病酮症酸中毒治疗原则 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. l对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消 失。DKA应按以下方法积极治疗。 u胰岛素控制血糖，纠正酸中毒 u补液 u纠正电解质紊乱和酸中毒 u去除诱因和治疗并发症 | 补液治疗：治疗的关键环节 注意个体化原则 l只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能 充分发挥。 u补液速度先快后慢：1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4 小时输入所计算失水量的1/3的液体 u老年患者及有心肾疾病患者：监测中心静脉压，一般每4-6小时输液 1000ml u24小时补液量：4000-6000ml，严重者6000-8000ml l液体种类：生理盐水 u当血糖降至13.9mmol/L后，改用5%的葡萄糖并每2-4g葡萄糖加入 1U短效胰岛素； u治疗前已有低血压或休克：输入胶体溶液，采用其他抗休克措施。 内科学（第7版）.人民卫生出版社,2008. | 胰岛素治疗：控制血糖，纠正酸中毒 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. l一般采用小剂量胰岛素治疗方案：开始以0.1U(kg.h)胰岛 素； l如在第一小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛 素剂量可加倍； l每12 小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量 ； l当血糖降至13.9 mmolL 时，胰岛素剂量减至0.050.1 U (kg.h)。 | 纠正电解质紊乱和酸中毒 l在开始胰岛素及补液治疗后，病人的尿量正常，血钾低于 5.5 mmolL 即可静脉补钾。 l治疗前已有低钾血症，尿量40mlh时，在胰岛素及补液 治疗同时必须补钾。 l严重低钾血症（3.3 mmolL）可危及生命，此时应立即 补钾，当血钾升至3.5 mmolL 时，再开始胰岛素治疗，以 免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 l血PH7.0以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 去除诱因和治疗并发症 l休克； l心力衰竭和心律失常； l脑水肿； l肾衰竭等 中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2010. | 糖尿病酮症酸中毒 病例讨论：儿童1型糖尿病 高渗性高血糖状态 内容 | 病例讨论 儿童1型糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗 | l患者卢XX，男，13岁 l因“口干多饮多尿多食1周”于20100114入院。 l患者一周前无明显诱因下出现口干多饮多尿多食。 l3天前患者无明显诱因下出现腹部不适，腹泻12次/天，为 糊状便，伴明显头晕、乏力，胃纳稍差。 l2010.01.14来我院急诊，测： u血钾5.6mmol/l，钠129mmol/l，血气分析PH值7.26，碳酸氢根浓 度9.9mmol/l，随机血糖38.9mmol/l，尿糖4+，尿酮3+ l急诊予降糖及补液治疗后转入本病区。 l家族史：外祖父有糖尿病史，余亲属否认相关病史。 现病史 | 入院查体： l神志清，精神软，轻度脱水貌，双足背动脉搏动可。病理征 阴性。 uT：36 uBP：120/70mmHg uR：20次/分 uP：100次/分 uBMI：16.7kg/m2 | 入院诊断 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 | 入院后完善相关辅助检查 ： l糖尿病抗体GAD、IAA、ICA：均为阴性 u空腹C肽：40.64pmol/ u餐后2小时C肽：41.99pmol/ u糖化血红蛋白：14.7