培训资料mdr时代合理使用抗菌药物

抗菌药物合理选用 韩旭东 南通市第三人民医院 重症医学科 抗菌药物临床应用是否合理 有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜。 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏 感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择 用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌治疗方案 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、 安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选 用抗菌药物。 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜 炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（ 如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜 较大（治疗剂量范围高限）； 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物 尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂 量（治疗剂量范围低限）。 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱谱合适但无口服剂剂型 需迅速达到高药药物浓浓度 感染严严重、病情进进展迅速，需紧紧急治疗疗 患者对对治疗疗的依从性差 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物的局部应用 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓 度时加用局部给药作为辅助治疗； 眼部及耳部感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感 染可采用抗菌药物局部应用或外用 避免将主要供全身应用的品种作局部用药 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感 染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合 的原则给药。 时间依赖性抗菌药，应一日多次给药 氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌 药可一日给药一次 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症状消退后7296 小时 有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒 、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎 、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底 治愈，并减少或防止复发 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物的联合应用 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感 染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌 感染。 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群 ，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分 枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少 联合用药通常采用2 种药物联合，3 种及3 种以上药物联合仅 适用于个别情况，如结核病的治疗 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广 谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限， 应权衡利弊决定是否预防用药； 二、非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防感染种类 抗菌 预防用药对象药物选择 风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素 青霉素V 感染性心内膜 炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素 流行性脑脊髓 膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者 家庭中的儿童 利福平(孕妇不用) 环丙沙星（限成人） 头孢曲松 流感嗜血杆菌 脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种 疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用) 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择 脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑 膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血 和地中海贫血儿童( 功能无脾） 根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛 青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素 二、非手术患者抗菌药物的预防性 应用 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择 新生儿淋病奈瑟菌 或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者 造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ / TMP 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿B组溶血性 链球菌（GBS）感 染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS 寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊 膜早破18小时；围产期发热，体温38以 上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏性休 克危险性小者：头孢唑啉 青霉素过敏，有发生过敏性 休克危险性：克林霉素或红 霉素 二、非手术患者抗菌药物的预防性应用 实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌 高危者(接触量多) 多西环素+利福平 低危者(接触量少) 每周2次血清试验，转阳时开始用药， 方案同上 妊娠妇女 SMZ / TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ / TMP 严严重中性粒细细胞缺乏（ 0.1109/L）持续时间续时间 超过过7天的高危患者 和实实体器官移植及造血干细细胞移植的患者，在某些情况下也有预预防用抗 菌药药的指征。 二、非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所 涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生 的其他部位感染 围手术期抗菌药物的预防性应用 围手术期预防用药原则 感染发生机会、后果严重程 度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 不 用 用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！ 围手术期抗菌药物的预防性应用 手术切口类别 切口类别 定义 类切口 （清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体与外界相通的器官 类切口 （清洁污染手术 ） 呼吸道，消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如 经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术 ，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口 （污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未 化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但 未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口 （污秽感染手术 ） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药适应证 清洁手术（类切口）： 手术术部位无污污染，通常不需预预防用抗菌药药物。 但在下列情况时时可考虑预虑预 防用药药： 手术术范围围大、时间长时间长 、污污染机会增加； 手术术涉及重要脏脏器，一旦发发生感染将造成严严重后果 者，如头颅头颅 手术术、心脏脏手术术等； 异物植入手术术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏脏起 博器放置、人工关节节置换换等； 有感染高危因素如高龄龄、糖尿病、免疫功能低下(尤 其是接受器官移植者)、营营养不良等患者。 围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药适应证 清洁洁-污污染手术术（类类切口）： 手术术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时术时 可能污污染 手术术部位引致感染，需预预防用抗菌药药物 。 污污染手术术（类类切口） ： 已造成手术术部位严严重污污染，需预预防用抗菌药药物。 治疗性用药 污秽污秽 -感染手术术（类类切口）： 在手术术前即已开始治疗疗性应应用抗菌药药物，术术中、术术 后继续继续 ，不属预预防应应用范畴 。 围手术期抗菌药物的预防性应用 抗菌药物品种选择原则 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌 可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 围手术期抗菌药物的预防性应 用 给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输输注应应在皮肤、黏膜切开前0.51小时时内或麻 醉开始时给药时给药 万古霉素/氟喹诺酮类喹诺酮类 需输输注较长时间较长时间 ，在手术术前1 2小时时开始给药给药 围手术期抗菌药物的预防性应用 给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较术时间较 短（2小时时）的清洁洁手术术术术 前给药给药 一 次 。 手术时间术时间 3小时时或超过过所用药药物半衰期2倍以上， 或成人出血量超过过1500ml，术术中应应追加一次。 清洁洁手术预术预 防用药药不超过过24小时时，心脏脏手术术可视视 情况延长长至48小时时。 清洁洁-污污染手术术和污污染手术术的预预防用药时间药时间 亦为为24 小时时，污污染手术术必要时时延长长至48小时时。 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。 常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择 脑外科手术（清洁 ，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高 发医疗机构的高危患者可用（去甲） 万古霉素 脑外科手术（经鼻 窦、鼻腔、口咽部 手术） 金黄色葡萄球菌，链 球菌属，口咽部厌氧 菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑， 或克林霉素+庆大霉素 脑脊液分流术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染 高发医疗机构的高危患者可用（去甲 ）万古霉素 脊髓手术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 胸外科手术(食管、 肺) 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌， 肺炎链球菌，革兰阴 性杆菌 第一、二代头孢菌素3 心血管手术(腹主动 脉重建、下肢手术切 口涉及腹股沟、任何 血管手术植入人工假 体或异物，心脏手术 、安装永久性心脏起 搏器) 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 ， MRSA感染高发医疗机构的高 危患者可用（去甲）万古霉素 胸外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性肿瘤 ，不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌、乳 房成形术，有植入物如 乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属 第一、二代头孢菌素3 肝、胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌( 如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手 术 革兰阴性杆菌，链球菌 属，口咽部厌氧菌(如消 化链球菌) 第一、二代头孢菌素3 ，或头霉素类 结肠、直肠、阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌( 如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑 ， 或头孢曲松 5甲硝唑 普外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 皮瓣转移术（游离或带蒂 ）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴 性葡萄球菌，链球菌属，革 兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、 骨内固定术、腔隙植骨术 、脊柱术（应用或不用植 入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴 性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3， MRSA感染高发医疗机构的 高危患者可用（去甲）万古 霉素 外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴 性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢 菌素3 截肢术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴 性葡萄球菌，链球菌属，革 兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲 硝唑 开放骨折内固定术 骨科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 眼科手术（如白内障、 青光眼或角膜移植、泪 囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术(经口咽部黏 膜） 金黄色葡萄球菌，链球 菌属，口咽部厌氧菌（ 如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑 ，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切 开复位或内固定，面部 整形术有移植物手术， 正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 耳鼻喉科（复杂性鼻中 隔鼻成形术，包括移植 ） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 眼、耳鼻喉、口腔科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿 道或经阴道的手术（经尿 道膀胱肿瘤或前列腺切除 术、异体植入及取出，切 开造口、支架的植入及取 出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 ， 或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道 的手术 革兰阴性杆菌，厌 氧菌 第一、二代头孢菌素3 ， 或氨基糖苷类+甲硝唑 有假体植入的泌尿系统手 术 葡萄球菌属，革兰 阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨 基糖苷类，或万古霉素 泌尿外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经阴道或经腹腔子宫切除 术 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 （经 阴道加用甲硝唑），或头霉 素类 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（ 使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素35甲 硝唑，或头霉素类 羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属， B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢头孢 菌素35甲 硝唑唑 人工流产-刮宫术 引产术 革兰阴性杆菌，肠肠球菌属， 链链球菌，厌厌氧菌(如脆弱类类 杆菌) 第一、二代头孢头孢 菌素35甲 硝唑唑，或多西环环素 会阴撕裂修补术 革兰兰阴性杆菌，肠肠球菌属， 链链球菌，厌厌氧菌(如脆弱类类 杆菌) 第一、二代头孢头孢 菌3 5甲硝 唑唑 妇产科 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 血管（包括冠状动脉） 造影术、成形术、支架 植入术及导管内溶栓术 不推荐常规预防用药。对于7天内再次 行血管介入手术者、需要留置导管或 导管鞘超过24小时者，则应预防用药 第一代头孢菌素 主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素 下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药 先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素 心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 血管畸形、动脉瘤、血管 栓塞术 通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素 脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素 肝动脉化疗栓塞（TACE ） 建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢 菌素甲硝唑 肾、肺或其他（除肝外） 肿瘤化疗栓塞 不推荐预防用药 子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术 不推荐预防用药 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 食管静脉曲张硬化治疗 建议使用，用药时间不超过 24小时 第一、二代头孢菌素, 头孢头孢 过敏患者可考虑 氟喹诺酮类 经颈静脉肝内门腔静脉分 流术(TIPS) 建议使用，用药时间不超过 24小时 氨苄西林/舒巴坦或阿 莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术（包括 射频、微波和冷冻等） 不推荐预防用药 经皮椎间盘摘除术及臭氧 、激光消融术 建议使用第一、二代头孢菌素 经内镜逆行胰胆管造影（ ERCP） 建议使用1次 第二代头孢菌素或头 孢曲松 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 经皮肝穿刺胆道引流或支 架植入术 建议使用 第一、二代头孢菌素， 或头霉素类 经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超过24 小时 第一、二代头孢菌素 内镜黏膜下剥离术 （ESD） 一般不推荐预防用药;如为高 危切除(大面积切除,术中穿孔 等)可以使用，不超过24小时 第一、二代头孢菌素 输尿管镜和膀胱镜检查， 尿动力学检查； 震波碎石术 术前尿液检查无菌者，通常不 需预防用药。但对于高龄、免 疫缺陷状态、存在解剖异常等 高危因素者，可予预防用药 氟喹诺酮类； SMX/TMP； 第一、二代头孢菌素； 氨基糖苷类 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物 腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素 隧道式血管导管或药盒置入 术 不推荐预防用药 淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素 如何用好抗菌药物？ 熟悉常用抗菌药物的抗菌谱、药理特点 熟悉不同感染部位常见病原体与定植菌 熟悉本医院本科室医院感染情况以及细菌耐 药特点 抗菌药物的药代动力学与药物选用 掌握患者特殊的病理生理及其对药物的影响 常用抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 其他 常用抗菌药物特点-青霉素类青霉素类 繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉 诱导耐药低 青霉素类临床常用药物 天然青霉素：高效，主要针对球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排 泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林 、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对 铜绿无效 头孢菌素特点 具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 头孢菌素类临床常用药物特点 一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。 二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著 ，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。 三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓 。 头孢他定 ：抗绿脓，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。 四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。 其他内酰胺类 药效学特点 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌， 窄谱，胆汁排泄率高，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差） 氨基糖苷类 静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素 PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h 不需作过敏试验 不同程度的耳、肾毒性 不作为一线药物使用 作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物 氨基糖甙类常用抗菌药物 异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外 的阴性菌作用更强。 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不 稳定。 林可霉素类 抗G，抗厌氧菌。 克林优于林可。 抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染： *血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低 氟喹诺酮类 广谱：G为主，耐药菌，不典型病原体 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药 喹诺酮类常用抗菌药物 尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对 阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难 梭菌以为的厌氧菌有效 耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球 菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。 MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西 沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。 大环内酯类 革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者 的替代用药 亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床 治疗失败 不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长 组织内浓度高，体内活性超过体外 不良反应少 常用抗MRSA药物特点 去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。 替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效 与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。 夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌 以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。 利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使 用可导致骨髓抑制。 达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对 链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不 用于肺部感染 替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为 基本敏感，不入脑。 磷霉素 化学合成类药物，分子小 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉 磺胺药 肺孢子虫感染的首选用药 用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染 皮疹、黄疸和肝脏毒性 硝唑咪唑类 对厌氧菌具有较强抗菌活性 口服可用于治疗幽门螺杆菌 艰难梭菌感染 重视病原学 病原学观念 用药之前 留取标本 病原明确病原明确 靶向治疗靶向治疗 经验用药经验用药 循证基础循证基础 经验用药经验用药 规范合理规范合理 重视病原体检查 每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。 病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。 准确的检测是确定治疗方案的基础。 标本取材不佳，检验结果几乎无意义. 区分致病菌和定植菌。 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还 与体内药物动力学有关。 如何选用抗菌药物- 病原学考量 有没有感染？ 定植、污染还是感染？ 部位、类型？ 疾病严重度 可能致病菌？ 先前治疗的反应性？ 临床常见病原菌的归属和分类 革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌： 肠肠杆菌科细细菌：大肠肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠肠 杆菌属、枸橼橼酸杆菌属、变变形杆菌属 弧菌科细细菌：弧菌属、气单单胞菌属、邻单邻单 胞菌属 非发发酵菌：铜绿铜绿 假单单胞菌、不动动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔皮肤软组织骨关节腹腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 金葡菌 化脓链球菌 表葡菌 巴氏杆菌属 金葡菌 表葡菌 链球菌 革兰阴性杆菌 大肠埃希菌 变形杆菌 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 尿道上呼吸道下呼吸道社区下呼吸道院内 大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯菌属 肠球菌 腐生葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯 军团菌 支原体衣原体 肺炎克雷伯 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金葡菌 标本采集的注意点 尽量在抗菌药物使用前采集。 准确从感染部位采集，避免污染。 注意采集时间。 标本足量。 采用合适的器具运送标本。 临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 根据感染部位 根据感染的临床表现 根据发生感染的时间 根据当地细菌学资料 判断可能致病菌-经验性用药的基础 判断可能致病菌-经验性用药的基础 根据临床表现，判断可能的致病菌 迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌 感染部位组织坏死，恶臭厌氧菌 脓液呈带荧光的黄绿色铜绿假单胞菌 感染组织坏死，有黑缘产黑类杆菌 组织坏死伴黄疸产气荚膜杆菌 院内肺炎病原菌 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌入院天数 老马识途也会失足 尽早靶向治疗 真正致病菌 根据药敏-靶向治疗 判断的 可能致病菌 针对可能致 病菌的药物 医院感染常见耐药菌-产ESBL菌株 A类酶 对头孢菌素耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖 苷类耐药 对碳青霉烯类和头霉素敏感 多种传播机制 不限于院内感染，社区感染同样可以有 根据感染部位和病情严重度，可选用酶抑制 剂复合制剂和碳青霉烯类 医院感染常见耐药菌产AmpC 酶 水解青霉素、头孢菌素、头霉素 四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗稳定 三代头孢菌素使用后可3-4天形成AmpC酶 去阻遏效应 避免碳青霉烯类的选择压力，临床可选用四 代头孢菌素 常见耐药菌碳青霉烯酶 对碳青霉烯类耐药不等于产生碳青霉烯酶，可 能是膜孔蛋白缺失导致通透性下降和产生碳青 霉烯酶 膜通过性下降：对厄他培南MIC升高显著，对 其他碳青霉烯类低水平耐药，耐药谱不典型 产碳青霉烯酶的表现为MDR（b内酰胺类，喹 诺酮以及氨基糖苷类），产OXA-48的可对部 分头孢菌素敏感 金属酶对氨曲南敏感，同时对氨曲南耐药提示 合并存在ESBL或AmpC酶 丝氨酸碳青霉烯酶可被克拉维酸和他巴唑坦抑 制 常见耐药菌产碳青霉烯酶的肠 杆菌 耐药性广，对b内酰胺类均耐药 可选用替甲环素和多粘菌素，联合碳青霉烯 类，磷霉素和利福平 抗菌药物临床药理学 血浆药物浓度 时间曲线 药理 或毒理效应 抗菌药物 给药后 组织或其他体液 药物浓度-时间曲线 感染部位 药物浓度-时间曲线 吸收 分布 消除 抗菌效应 -时间曲线 药代动力学 药效学 吸收 危重病患者在急性循环衰竭时胃肠道缺血缺 氧，口服抗菌药物吸收受影响 口服不吸收：氨基糖苷类、万古霉素、多粘 菌素、两性霉素、制霉菌素仍然可以作为肠 道感染的选用药物 口服吸收：头孢氨苄、头孢拉定、复方SMZ ，头孢克洛、阿莫西林、利福平、异烟肼、 多西环素、甲硝唑、氟胞嘧啶、氧氟沙星在 危重患者中吸收不完全，药物浓度达不到 分布 影响因素有蛋白结合率、与组织蛋白亲和力 、体液pH值、局部血循环、有无特殊屏障 蛋白结合率 只有游离状态药物有药学活性、参与药物代谢 和分泌 吸收过程中，游离型药物与蛋白结合，有利于 进一步吸收；消除过程中，游离型药物被清除 ，结合型药物游离，延缓药物清除 蛋白结合率 药物的蛋白结合率越高，越不易被清除，半 衰期相对较长 蛋白结合率超过80%：苯唑西林、头孢曲松 、厄他培南、克林霉素、达托霉素、替考拉 宁、多西环素、替甲环素 蛋白结合率 两种蛋白结合率高的药物可能竞争性结合同 一蛋白发生置换反应：磺胺类药物与胆红素 ，可导致新生儿核黄疸 危重患者低蛋白血症常见，由于结合率下降 ，药物表观分布容积增加，清除率增加，可 导致时间依赖性药物TMIC%难以达标 负荷剂量需要增加，给药间隔需要缩短 组织渗透性 血浓度组织浓度 组织浓度受局部pH值，血供等影响 重症患者血管功能失调引起抗菌药物难以渗 透，哌拉西林、左氧氟沙星以及磷霉素等在 休克时组织浓度仅有血浓度的7-10分之一 骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组 织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若 有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 表观分布容积 当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血 药浓度之比值称为表观分布容积。Vd用体 重表示 Vd 0.1L/kg表示药物大部分分布于血浆 Vd 0.2L/kg表示药物分布于细胞外液 Vd0.3 L/kg表示药物分布于全身体液 Vd 1 L/kg表示药物集中分布至某个组织器 官或大范围组织内 表观分布容积 Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度 越高，如氨基糖苷类、达托霉素等 Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓 度相对越低，清除越慢，Vd大的有：喹诺 酮类、大环内酯类、四环素衍生物。 重症患者因毛细血管渗漏、呈现分布性休克 ，表观分布容积显著增加，负荷剂量需要相 应增加 排泄：大部分经肾排泄 尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素 类、氨基糖苷类 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、 林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西 林等 透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分 青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。 肾功能减退患者抗菌药物的应用 常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素， 氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等 可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性 反应低的，如青霉素，头孢菌素，SMZ等 避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类 ，万古霉素 不宜使用如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨 酸，长效磺胺类。 肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要 时减量，如林可霉素，红霉素等 主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避 免使用，如利福平，四环素，磺胺类等 由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢 哌酮，哌拉西林等 主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶， 万古霉素等 药代学对临床用药的指导意义 药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相 应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染 ，如脑组织、骨、前列腺等） 用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻 、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给 药保证疗效。 尽量避免局部用药。 抗菌药物在乳妇中的应用 乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如 磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素 ，氨基糖苷类，喹诺酮 重症患者药物代谢特点 尿排泄：青霉素、头孢菌素和氨基糖苷类类等主要 经肾排泄 对于无肾损伤患者，大量补液以及血管活性药物使 用，感染时的高动力循环，肾清除率显著增加（ augmented renal clerance，ARC），以CLcr 130ml/min为界 重症患者AKI发生率高，同时ARC比例也高（创伤 高达80%，脓毒症40%） 不作剂量调整，即使延长输注时间，82%患者药物 谷浓度低于MIC水平 脂溶性抗菌药物 氟喹诺酮、大环内酯类、利福平、利奈唑胺 分布容积大，蛋白结合率高 主要在肝脏代谢 严重感染是剂量不需要调整 水溶性抗菌药物 内酰胺类、氨基糖苷类 分布容积小 蛋白结合率低 主要经肾排泄 严重感染时，需要调整剂量 药敏试验体外/体内试验可能出现 的状况 实验室报告 临床结果 预测 耐药(R) 失败 正确 敏感(S) 成功 正确 中介(I) 不确定 差 一般体外对抗生素耐药，体内也耐药；而体外敏感 的，体内就不一定敏感。 抗生素与细菌的对战 体内与体外的差别 体外药敏与体内用药的区别在它们的环境不同。 体内用药有生物膜、药效学、药动学的差异，同 类中不同抗生素多是在通过生物膜等方面不同， 但在体外的药敏试验结果基本相似。 体外药敏试验的肉搏之战。 结论：体外试验中，所测的药物基本可以代替同 类中其它药物的试验结果，所以一般情况下不用 测试最新的药物. 如何使用药物-用法 可以单用不用联合可用口服不用静脉 避免同类药之间换药 按照PK/PD的原理给药 避免同类药联合 避免滥用高档抗生素 如何用 PK / PD 参数 （g/mL） CmaxCmax MICMIC Time aboveTime above MICMIC Cmax /Cmax / MICMIC AUC /AUC / MICMIC AUCAUC BCBC MIC、MBC参数的不足 MIC和MBC反映的是抗菌药的抗菌活性或 抗菌潜能，只表明抗菌药物在某一浓度点的 活性，不能体现抗菌药物杀菌的动态过程以 及不同浓度抗菌药物的抗菌过程。 例如MBC不能提供抗菌药的杀菌速度，不能预言增 加药物浓度是否可以提高杀菌速度 MIC也不能反映细菌在接触抗菌药物后，被抑制的 状态能持续多少时间。 将受试菌与一定浓度的抗菌药物一起孵育， 不同时间点进行菌落计数，以时间为横坐标 ，以菌落对数为纵坐标，所绘制的曲线。 通常可用1/4,1/2,1，2，4倍MIC浓度来绘制 多条杀菌曲线。 药效学-杀菌曲线 药效学-杀菌曲线 妥布霉素 环丙沙星替卡西林 在药物浓度低于MIC时，杀菌曲线斜率为正值，随着浓度增加斜率逐渐减小 。 当浓度接近MIC时，有的曲线为负值，有的近似平行。为负值表明具有杀菌效应。 随着浓度的增加，曲线斜率也有所增加， 但当浓度达到一定程度后，有的曲线斜率随之增加，有的不再增加。 杀菌效应与浓度密切相关的为：浓度依赖性 杀菌效应不依赖于浓度为：非浓度依赖性 抗菌药分类PK/PK 参数药物 时间依赖型 （短PAE） TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉 烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮 类、氟胞嘧啶 时间依赖型 （长PAE） AUC24/MI