心肾共病专家版ppt课件

心肾共病与RAS阻断 Xxxxx医院 Xxxx教授 内容提要 心肾综合征和心肾共病 1 RAS 阻断与心肾共病 2 ACEI在心肾方面的临床研究 3 4 心肾综合征 v狭义的概念认为，心肾综合征（cardiorenal syndrome）是指心 力衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的 减退或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退 或进行性下降将使预后进一步变差。 v 继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起 的肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。 v 最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况 ，心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。 v 心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、内皮和免疫 系统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完 整的理解。 Claudio Ronco，et al. Cardiorenal Syndrome. Journal of the American College Cardiology. 2008: 52(19). Carrie Geisberg. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2006: 73(5) 心肾综合征 心功能不 全引起的 肾功能损 害 心肾综合征 （CRS） 肾功能不 全引起的 心功能损 害 心肾综合征的分型 2007年4月的世界肾脏病会议上，意大利肾脏病学家 C.Ronco教授根据原发病和起病情况将心肾同时受累的情 况分为5类： 一型 急性心肾综合征：突发心功能恶化导致的急性肾损害 v 二型 慢性心肾综合征：慢性心功能异常引起进行性和持续的 慢性肾病 v三型 急性肾心综合征：突然的肾功能恶化（如急性肾脏缺血 或肾炎）导致急性心脏疾病（如心力衰竭、心律失常、心肌缺血）。 v 四型 慢性肾心综合征：慢性肾病引起心功能减低、心脏肥大 和/ 或不良心血管事件的发生增加 v 五型 继发性心肾综合征：系统性疾病（如糖尿病、脓毒血症 ）导致的心脏和肾脏功能障碍 Heart and Kidney :致死性孪生体 v心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最 重要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率 的44%51%。 vCKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关: CKD 患者CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率 比同龄一般人群高58 倍 vCKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群” CKD并发的CVD 死亡率高,2534 岁CKD 患者CVD 的死亡率较同龄一般人群高100150 倍,既使在60 岁以 上人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。 侯凡凡 实用医院临床杂志2005 ,2(1):15-16 慢性肾病和心血管疾病的关系 BMJ 2002;325:8590 慢性肾脏疾病 心血管疾病贫血 促红细胞生成素 肾脏疾病进展 肾灌注降低 心力衰竭 心肌病 心肌细胞死亡 高输出状态 压力和容量超负荷 LVH和LVD 其他因素： 甲状旁腺功能亢进症 瘘 营养不良 RAS是心肾共病的桥梁 vRAS既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程 血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路 v心肾功能均易受血流动力学的影响，血管内皮损害是心肾共病的物质基 础 v心、肾病变时, 氧化应激及其产物大量形成, 显然是造成了内皮损害的最 主要共同基础 蛋白尿是心肾共病的重要临床指标 v蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 v微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标，也是心血管损害的重要标志 v微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害的 同时，全身血管内皮也同样受损 林善锬 诊断学理论与实践 2006 ,5(3):201-203 心脏疾病和肾脏疾病的联系 RAS系统 血管紧张素原 肾素原 肾素 (原)肾素受体 血管紧张素 (1-12) 血管紧张素 (1-14) 血管紧张素I 血管紧张素(1-9) 血管紧张素(1-7)血管紧张素Ii 血管紧张素IiI 血管紧张素 血管紧张素(2-10) 血管紧张素(1-5) ACE2 ACE NEP PEP NEP ACE2 PEP NEP ACE AMP ACE AMP ACE AMP AMP ACE糜蛋白酶 组织蛋白酶A MasAT1-7 AT2 AT1 AT4 (IRAP) AT1? D-Amp ? RAS阻断剂全面干预心血管事件链 肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收 肾脏 肥大 纤维化 心脏 增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩 血管 反馈回路 AT1 受体 肾素 Ang I 血管紧张素 Ang II 生物学效应 ACE Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统； ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素 ACEIs 血管 RAS阻断与心肾疾病 RAS抑制剂 血压 炎症反应 氧化应激 细胞增殖 纤维化 重构 醛固酮分泌 衰老 血管收缩 血管内皮功能 血管舒张 分化 肥厚 纤维化 房颤 重构 氧化应激 心功能 血压 初发糖尿病 微量白蛋白尿 蛋白尿 肾小球滤过率 心脏 肾脏 内皮功能障碍导致多重反应 血管内皮细胞不仅是血管内膜的屏障结构，而且也是一个 重要的内分泌器官，具有多方面的生理功能。内皮源性 舒张因子和收缩因子之间存在平衡,任何偏离这种平衡状态 的现象都被认为内皮功能障碍 内皮细胞具有：参与血管形成、屏障功能、调节血管张力 、抗凝促纤溶、参与炎症反应等功能 内皮功能障碍与高血压互为因果 内皮功能障碍是冠心病的中心环节 内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素 内皮功能障碍是心衰恶化的重要因素 内皮功能检查方法 冠状动脉内皮功能检测应用定量的冠状动脉造影方法将乙酰胆碱和硝酸甘 油分别分级注入冠状动脉,测量冠状动脉内径对乙酰胆碱和硝酸甘油的反应 冠状动脉的阻力血管内皮功能检测应用多普勒导丝测定冠状动脉血 流的改变可以反映冠状动脉阻力血管的内皮功能 静脉心肌声学造影注射乙酰胆碱和硝酸甘油前后心肌声学造影时间、强度曲 线参数峰值强度、达峰值时间及峰值减半时间的变化,并与放射性微球测定的心肌血流 量对照 正电子发射断层扫描( PET)和时相对比的磁共振成像可以 分别定量心肌和冠状动脉的绝对血流量,与冷加压实验联合可以用于评价内皮功能 血流介导的血管扩张( FMD）应用高分辨率二维超声观察反应性充血和 舌下含服硝酸甘油后肱动脉和股动脉直径的变化 静脉阻塞体积描记在同侧肱动脉建立输液通路动脉内注射乙酰胆碱,结果以 注射乙酰胆碱的前臂血流和未注射乙酰胆碱的前臂血流之比表示 外周脉搏波形分析,使用计算机对脉冲波形进行数字化分析,分析动脉波形中 反映小动脉的阻力和顺应性的重搏波的高度和时相 高血压患者：内皮功能决定预后 随访时间 (月) 无事件生存 从未治疗过的高血压患者 乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系 0.0 0.2 0.4 0.6 1.0 内皮功能好 (n = 75) 内皮功能中(n = 75) 内皮功能差(n = 75) - - - - - - - - - - - 0.8 12 24 4836 60 7284 P = 0.0012 (log-rank test) Perticone F et al. Circulation. 2001;104:191-196. Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291. ACEI与其他降压药 对高血压患者血管内皮功能作用的比较 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P18岁，没有心衰的表现，以往曾患 心梗、造影证实有冠状血管疾病或冠脉重建的病人。 主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复 苏的心脏骤停的联合发生率。 研究结果：培哚普利组较安慰剂组到达主要终点的风 险降低20%（P200mg 4% 无反应 7% 洛汀新 20mg 61% 30mg 16% 40mg 4% 40mg 4% 无反应 6 Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889 ROAD 研究：结论 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标 来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿 ，同时能改善肾脏预后硬终点 伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病 CKD患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普利或 氯沙坦能较常规剂量更有效地改善肾脏预 后 ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能 减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿 Hou FF