接诊流程ppt课件

重症监护程序 第三军医大学大坪医院ICU 姚 娟 主 要 内 容 一、掌握监护程序的目的 二、ICU的收治标准 三、转入标准与流程 四、ICU护士工作常规 五、ICU护理常规（ICU分级监测的意义及要求） 六、转出标准与流程 七、外出检查流程 目的 掌握危重病人的接诊、转诊流程 缩短初次接诊的时间，为危重病人的抢救及治疗赢 得时间 更好的了解病情，为患者制定切实可行的护理计划 让病人安全及家属放心，减少纠纷的发生 收治标准 ICU收治对象为各科危重病人，即所有需要监测及脏器功能支持 、随时有生命危险的病人均为ICU收治对象，病人多来源于各专 科病房、手术室、急诊室或事故现场。包括： 各种复杂大手术后的危重病人 需行呼吸管理和呼吸支持的病人 心功能不全，或有严重心律紊乱者 急性心肌梗死 各类休克 严重复合创伤 各种原因所致急性肾小管坏死 器官移植病人 心肺复苏后的处理 急性药物中毒 其他经短期强化治疗可望恢复的多器官系统功能减退的急性衰竭 的病人 不属ICU收治范围的疾病 精神病 脑死亡者 急性传染病 无急性病状的慢性病病人 恶性肿瘤晚期 老龄自然死亡过程 治疗无望或因某种原因放弃抢救者 转入标准 根据危重病人的病情轻重分为第一优先权病人、 第二优先权病人和第三优先权病人 第一优先权病人：为危重的不稳定病人并需要呼 吸机支持、持续血管活性药物维持等 第二优先权病人：此类病人具有需要随时加强治 疗的危险性 第三优先权病人：这些危重的不稳定病人以前为 健康状态，或伴有基础性疾病或急性疾病状态，经 过ICU治疗后有可能恢复或获得好处，达到其严重 程度减轻，病人为缓解急性疾病可接受加强监护治 疗 转入流程 物品准备： 仪器设备：监护仪全套、呼吸机或吸氧装置、吸痰装 置、除颤仪、气管插管箱、输液泵、微量泵、冰毯机 等 物品：体温表、吸痰用物、胃管、尿管、静脉切开包 及穿刺包、套管针、加压输液输血袋、约束带等 药品：代血浆类如万汶、货斯、右旋糖苷、血管活性 药及镇静肌松药品 床位：气垫床或硬板床 第一步：体位安置 如为全麻术后危重病人未清醒，取去枕平卧 位，头转向一侧 休克者采取中凹位 脊柱损伤者应卧硬板床，搬运时注意保持脊 柱在同一水平 有人工气道、头部及颈椎受伤者搬运时应专 人负责气道及头颈部 第二步：气道管理 有人工气道者立即给予吸痰、吸氧或机械通 气 舌后缀者放置口、鼻咽通气管 呼吸窘迫者给予面罩吸氧或无创机械通气 无自主呼吸者立即进行经口或经鼻气管插管 放置口咽通气管 放置鼻咽通气管 经口气管插管（常用） 第三步：意识、瞳孔的观察 意识状态及程度 瞳孔观察大小、形态、光反射 采用格拉斯哥评分（GCS） GCS评分 睁眼反应语言反应运动反应 自动睁开4正常对话5遵指令运动 6 呼唤时睁开3回答混乱4刺痛定位 5 刺痛时睁开2答案不当3刺痛躲避 4 没有反应1答话不清2刺痛屈曲 3 没有回答1刺痛过伸 2 没有反应 1 第四步：生命体征测定 注意事项： 贴电极部位应进行备皮处理 SpO2传感器红点面对指甲，并注意病人有无灰指甲 选择合适的血压袖带，有标志的箭头指向肱动脉搏 动处 降温毯及升温毯治疗时予连续肛温监测，根据医嘱 控制好温度范围，注意防止冻伤及烫伤 第五步：静脉通道的建立与维护 无静脉通道者应立即建立1-2条静脉输液通道 有通道者检查输液通道是否有效及输注速度 是否符合病情的需要，了解所用药物 抢救休克病人时应专人负责输液、输血，多 通道输液时注意控制总的输注速度 做好深静脉穿刺准备 第六步：管道交接及安置 了解各引流管放置位置、名称、放置时间、 长度、是否通畅并做好标记 安置尿管并观察单位时间内的尿量变化 如为消化道大出血病人安置胃管型号至少18 号以上，便于胃管冲洗 第七步：标本采集 血液标本如动脉血气、生化、肾功、凝 血象、血常规、血糖 体液标本如引流液、痰液 第八步：肢体活动及皮肤交接 肢体活动采用肌力判断的方法 皮肤交接情况采用ICU皮肤危险评估表评分记录 肌力分6级 0级 没有活动 1级 微量活动 2级 在床上水平的移动 3级 可以提高肢体但不能对抗阻力 4级 可以提高对抗阻力，但力量较正常弱 5级 正常活动 ICU皮肤危险评估表 项 目 日 期 感觉潮湿活动移动营养摩擦力 和 剪切力 总 分 护 士 签 名 护 签 士 名 长 备注 12341234123412341234123 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 度 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 于 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 不 能 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 非 常 差 可 能 不 足 适 当 良 好 有 问 题 有 潜 在 问 题 无 明 显 问 题 第九步：病情信息摄取 向家属或者陪送医护人员了解治疗及护 理经过 收集病人有关资料如各种检查报告、门 诊病历及护理体检的结果 第十步：入院宣教 向家属交待现有病情、探视管理制度以及必 要的保护性约束措施并签字 交待家属购买或拿来病人的必备生活用物 留下家属的联系方式，以便及时与家属沟通 病情 第十一步：根据病情需要行血液动力学监测 CVP监测的意义及异常值的含义 ART监测的意义及方法 第十二步 及时记录接诊的病情及拟定护理计划， 建立各种记录单 转入流程 ICU病人转入流程 接到转入通知，询问病人大致情况，通知值班医生，根据病人情况准备床单位、监护仪器及抢救设备 清醒病人抢救病人 护士迎接病人，帮助病人卧床，与送 诊护士交接班，检查病人皮肤情况 一人负责与送诊医护人员交接班，其 他人员按抢救流程执行 连接监护仪，做自我介绍，并介绍主 管医生、环境及探视制度 贵重物品交给家属保管并告知ICU谢 绝探视的必要性，望双方相互理解， 并请家属写通讯录 贵重物品交给家属保管并告知ICU谢 绝探视的必要性，望双方相互理解， 并请家属写通讯录 新病人建立病历。转入病人检查病历 并书写特护记录单 观察病情、执行医嘱并记录 ICU护士工作常规 1.病人神志是否清楚，瞳孔是否改变，肢体活动是 否正常； 2.生命体征测定：血压、脉搏、呼吸、体温和脉搏 氧饱和度监测； 3.立即了解血气分析，血电解质及血糖等指标； 4.持续胸前导联心电活动监测，做全导联心电图； 5.保持呼吸道通畅，吸氧。必要时建立人工气道， 机械通气支持； ICU护士工作常规 6.保持良好的静脉通道，必要时建立深静脉通路； 7.观察单位时间内尿量； 8.检查各种引流管道是否通畅，了解引流量、 性质及 引流液的颜色； 9.向家属交待病情及探视管理制度； 10.如病情需要可安置漂浮导管监测血流动力学。 ICU护理常规 一般护理常规： 1.根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的 责任护士和经管医生； 2.妥当安置患者，采取适当的体位，保证舒适的安全； 3.根据病情给予分级监测护理； 4.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心 律及生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）； 5.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物,给予气道湿 化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者 ，按气管和气管切开护理常规执行； ICU护理常规 6.留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。 准确记录24h出入量，按时总结，按医嘱及时补充差 ； 7.酌情确定饮食种类、方式； 8.熟悉病情做好基础、生活及心理护理； 9.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品； 10.及时留送检验标本； 11.加强病情的观察，认真做好记录。病情如有变化， 应立即报告医师，及时作必要处理。 12.根据病情确定各种监护仪报警上下限； ICU护理常规 13.对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现 报警，及时处理； 14.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病 情需要作及时调整； 15.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管 和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操 作外，应定时用12.525IU/ml肝素溶液冲管，加强局 部护理和观察，及时记录有关参数。 ICU护理常规 分级监测护理 一级监测： 病情：重要器官功能衰竭，随时有生命危险 监测要求： 1.每4-6h查血气、电解质、血糖 2.每12h查血Hb、红细胞压积、血小板、血乳酸、渗透 压 3.每24-48h查肾功、ECG、胸片 4.持续监测动脉压、心电、SpO2 5.持续血液动力学监测，每4h测全套指标，计算氧供 和氧耗 ICU护理常规 二级监测 病情：两个以上重要器官功能不全，生命体征相对稳定 监测要求： 1.每12h查血气、电解质、血糖 2.每24h查血Hb、红细胞压积、血小板、肾功能、渗透压 3.每72h查ECG、胸片 4.持续监测动脉压、心电、SpO2 5.持续血液动力学监测，每6h测全套指标，计算氧供和 氧耗 ICU护理常规 三级监测 病情：单个重要器官功能不全，生命体征稳定 监测要求： 1.每24h查血气、电解质、血糖 2.每6h测CVP 3.持续监测动脉压、心电、SpO2 4.3-5天查ECG、胸片 转出标准 第一优先权转出条件：当病人不需要加强监护治疗 ，或者当治疗失败且短期预后差，经过持续加强监护 治疗恢复或好转可能性小。如病人包括三个或者更多 器官衰竭，经进一步处理无反应的病人； 第二优先权转出条件：当突然需要加强治疗的可能 性减少者； 第三优先权转出条件：当加强治疗的需要已不存在 时，必须转出，但经过持续加强治疗其恢复或好转可 能性小者，也需提前转出。（包括慢性肺部疾病、末 期心脏或肝脏疾病、广泛转移的肿瘤等）； 转出流程 物品准备： 转运平车或轮椅 脉氧仪 氧气枕 病人相关物品（生活用品、病历、病号衣 裤）及影像学片子 物品交接本 转出流程 1.经管医生充分评估患者病情及专科医生查看病人后， 病情允许转出 2.医生联系接收科室 3.医生通知病人家属，说明转出原因 4.停止ICU医嘱，确定转出时间，联系保障中心 5.办公护士告知床旁护士转出信息 6.床旁护士与当班组长根据病情做好准备（心理护理、 必备用物及药物）并交接带出物品 7.书写转出护理记录 转出流程 8.离开ICU前认真核对医嘱，与清醒病人进行有效沟通， 安抚病人的紧张情绪 9.根据病情要求将患者转运至平车上 10.医生、护士一同护送病人至接收科室（转运过程中认 真观察病人的病情变化、意识状态、生命体征等，应 充分供氧、注意保暖、保证各种管路通畅、仪器正常 运行、治疗不间断） 转出流程 11.与普通病房的护士、医生进行床旁交接（病情、特 殊检查、特殊用药、诊疗护理 措施执行情况、管路 、皮肤情况及病人思想情绪波动等） 12.移交医疗护理文书及病人相关物品 13.移交清楚后在转出交接本上双方签字确认 14.清理本科室物品带回并与组长交接 15.消毒整理床单位（床单元、监护仪、呼吸机、微量 泵、输液泵、吸氧装置、体温表等） 转出流程 ICU病人转出 经医师综合评估可转出者 联系接收科室，确定转出时间 通知病人家属，说明转出原因 停止ICU医嘱，整理病人相关物品及影响学片子 书写转出护理记录 确定转出方法，必要时备抢救物品及药品 护士/医师护送病人转至接收科室 与普通病房的护士/医师床边交接，移交医疗文书 消毒床单位 外出检查流程 1.根据下达医嘱认真评估外出检查的