异位妊娠（医学课件）

异 位 妊 娠 郑州大学一附院妇产科郑州大学一附院妇产科 病例 l某女,30岁,停经40天,阴道少量流血2天,右下 腹剧痛2小时.查体:血压 60/30mmHg,面色苍 白,下腹压痛及反跳痛,有移动性浊音,宫颈有 举痛,宫口闭,宫体稍大,右附件区触及包块, 界不清. 问题: 1.对于这样的患者你将如何处理? 2.最可能的诊断是什么? 3.应与哪些疾病相鉴别? 受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠 (ectopic pregnancy)(ectopic pregnancy)，习称宫外孕，习称宫外孕(extrauterine (extrauterine pregnancy)pregnancy) 子宫体腔以外子宫体腔以外 定义定义 Definition 是是妇科常见的急腹 症之一，发生率正 逐年上升 异位妊娠发生率 分类分类 Types 其中其中, ,以输卵管妊娠以输卵管妊娠(tubal pregnancy)(tubal pregnancy)最常见最常见 输卵管妊娠 Tubal Pregnancy 占所有异位妊娠的占所有异位妊娠的9595左右左右 壶腹部：最常见壶腹部：最常见 峡部：其次峡部：其次 伞部和间质部伞部和间质部 ：少见：少见 78%78% 12%12% 5%5% 2-3%2-3% 壶腹部壶腹部 峡部峡部 伞部伞部 间质部间质部 病 因 Etiology 输卵管是卵子与精子输卵管是卵子与精子 相遇受精的场所，也是相遇受精的场所，也是 向宫腔运送受精卵的通向宫腔运送受精卵的通 道道 输卵管壁由输卵管壁由3 3层构成层构成 病 因 Etiology 输卵管炎症输卵管炎症 粘膜炎粘膜炎 周围炎周围炎 输卵管手术输卵管手术 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术辅助生殖技术 避孕失败及其他避孕失败及其他 输卵管妊娠史输卵管妊娠史 输卵管绝育术后输卵管绝育术后 输卵管分离粘连、造口及吻合术后输卵管分离粘连、造口及吻合术后 病 理 Pathology 输卵管妊娠的变化与结局 子宫的变化 v输卵管妊娠流产 v输卵管妊娠破裂 v陈旧性异位妊娠 v继发性腹腔妊娠 种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产 着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 一、输卵管妊娠流产 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 8-128-12周周 受精卵种植在粘膜皱襞内受精卵种植在粘膜皱襞内 二、输卵管妊娠破裂 峡部妊娠峡部妊娠 6 6周左右周左右 受精卵着床于粘膜皱襞间受精卵着床于粘膜皱襞间 输卵管间质部妊娠 三、陈旧性宫外孕 l输卵管妊娠流产或破裂，长期反复的内 出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿 机化变硬并与周围组织粘连，临床上称 之为陈旧性宫外孕。 四、继发性腹腔妊娠或阔韧带妊娠 停经、子宫稍大变软,蜕膜反应 蜕膜管型或碎片排出（见不到绒毛），阴道流血 子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变： 1. 增生期变化 2. A-S（Arias-Stella）反应 3. 分泌反应 输卵管妊娠时子宫的变化 临床表现 Clinical manifestation 受精卵着床部位 有无流产或破裂 出血量多少 时间长短 症 状 l停经 l腹痛 l阴道流血 l晕厥与休克 l腹部包块 体 征 一般情况 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量800ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈摇举痛，子宫漂浮感 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 诊 断 Diagnosis 早期输卵管妊娠症状不明显 输卵管妊娠流产或破裂后的诊断 : 典型症状+体征+辅助检查 辅助检查 Assistant Examination OHCG 测定 尿HCG定性试验（+） 血 -HCG定量试验 O超声诊断 O后穹隆穿刺 阴性不能否定;腹穿 O腹腔镜检 早期患者 与原因不明的急腹症鉴别 O子宫内膜病理检查 后穹隆穿刺后穹隆穿刺 输卵管妊娠的鉴别诊断1 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性阑阑 尾炎 黄体破 裂 卵巢囊 肿肿蒂扭 转转 停经经多有有无无多无无 腹痛撕裂样样下腹 剧剧痛,自一侧侧 向全腹扩扩散 下腹中央 阵发阵发 性 坠坠痛 两下腹 持续续性 疼痛 转转移性 右下腹痛 下腹一 侧侧突发发 疼痛 下腹一 侧侧突发发 疼痛 阴道 流血 量少,色暗可 有蜕蜕膜 由少到多无无无或如 经经量 无 休克程度与外出 血不成比例 程度与外 出血不成 比例 无无或较较 轻轻 通常无无 体温正常或稍高正常高高正常稍高 输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2 2 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性 阑阑尾炎 黄体 破裂 卵巢囊肿肿 蒂扭转转 盆腔检查检查宫颈摇宫颈摇 举举痛,宫宫 旁扪扪及 包块块 宫宫口稍 开,子宫宫 增大 举宫颈举宫颈 时时两下 腹疼 直肠肠指诊诊 右侧侧高位 压压疼 一侧侧 附件 压压疼, 无包 块块 宫颈举宫颈举 疼, 触及肿块肿块 白细细胞记记数/ 血红红蛋白下降正常正常正常下降正常 后穹隆穿刺不凝血阴渗出液 或脓脓液 阴血液阴 -HCG检测检测+ B型超声一侧侧附 件低回 声可见见 孕囊 宫宫内见见 孕囊 双附件 低回声 子宫宫附件 无异常 一侧侧 附件低 回声 一侧侧附件 低回声,边边 缘缘清晰 手术治疗 切除患侧输卵管切除患侧输卵管 保守性手术保守性手术 适用于：适用于： 1. 1. 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； 2. 2. 诊断不明确但有探查手术指征者；诊断不明确但有探查手术指征者； 3. 3. 期待疗法或药物治疗失败者期待疗法或药物治疗失败者 4. 4. 异位妊娠有进展者；异位妊娠有进展者； 5. 5. 不适合期待疗法或药物治疗者不适合期待疗法或药物治疗者 治疗治疗 Treatment(1) 治疗治疗 药物治疗 中医治疗中医治疗 化学药物治疗化学药物治疗 条件条件：无药物治疗禁忌；无药物治疗禁忌；输卵管妊娠包输卵管妊娠包 块直径块直径4cm4cm、未发生破裂或流产；无明、未发生破裂或流产；无明 显内出血；血显内出血；血-HCG 25u l后穹窿穿刺：抽