心力衰竭病人的护理11ppt课件

心力衰竭病人的护理 内一科：何艳 教学内容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及机理 3. 临床表现 4.辅助检查 5.诊断要点 6.治疗要点 7.护理评估 8.常用护理诊断 9.护理措施及依据 教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施 概述 概念： 是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不 能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组 织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为 主要表现的临床综合征 分类 根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常 见 根据发生的部位可分为左、右、全心衰 概述 临床 类型 按发展速度分 按发生部位分 按有无舒缩功 能的障碍 慢性心力衰竭护理评估 基本病因 包括两个方面 原发性心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等 心脏负荷过重 前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外 分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、 贫血 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄等 2.诱 因 诱 因 感染 心律失常 过度劳累及 情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加 治疗不当 其他 心力衰竭分期（ACC/AHA） A期:无心脏结构异常或心衰表现 B期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰 C期:有心力衰竭表现 D期:即难治性终末期心力衰竭 临床表现 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分级 左心衰竭的表现 肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程 度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、 夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血： 心排血量降低的症状 如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心 动过速、血压降低等 体征 （1）原发病的体征；（2）心脏体征：心 脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体 征。 右心衰竭 主要表现为体循环瘀血的症状和体征 症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食 欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿 等 体征： (1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征 阳性 (2)肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 (3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音 图 全心衰的临床表现 此时左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存 在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻 ，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而 减轻 心功能分级 根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病 协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级 级：体力活动不受限制。日常活动不 引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：体力活动轻度受限。休息时无症 状，日常活动可引起 上述症状 级：体力活动明显受限。休息时无症 状，轻于日常活动可引起 上述症状 级：不能从事任何体力活动。休息时 可有症状，体力活动后加重 辅助检查 X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助 于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象 超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化 和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。 心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的 耐受量 有创伤性血流动力学检查 放射性核素检查 治 疗 目的 提高运动耐量，改善生活质量 抑制心室重塑，防止进一步损害心肌 降低死亡率 治 疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 无症状病人的治疗 治疗-一般治疗 基本病因的治疗： 纠正诱发因素，治疗可逆性因素 消除诱因： 控制感染、控制心室律 纠正贫血、甲亢等 治疗-药物治疗 利尿剂 强心甙 正性肌力药物 血管活性药物 受体阻滞剂 治疗-药物治疗 利尿剂 促进钠和水的排泄,降低血浆容量, 减少肺血管和体血管床的淤血, 改善症状。 治疗-药物治疗 噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,12 小时开始起效,作用时间612小时,GFR低于 30ml/min时无效 袢利尿剂:速尿,排钾保钠,30分钟起效,12 小时高峰,用于NYHA-级及其他无效时 保钾利尿剂:安体舒通,氨苯蝶啶 治疗-药物治疗 强心甙:洋地黄制剂(地高辛,西地兰) 作用:加强心肌收缩,改善左室功能以及提 高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减 轻症状. 治疗-药物治疗 洋地黄类剂量和用法 口服:地高辛 0.25mg/片 12H起效, 高峰412H 适于中度心衰 静脉:西地兰 0.4mg/2ml 10分钟起 效,高峰12H 适于心衰伴快房颤 治疗-药物治疗 洋地黄毒性 胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻 神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿 视 心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞 的室上速 治疗-药物治疗 洋地黄中毒处理 立即停药,注意补钾; 快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因 缓慢性心律失常:阿托品 治疗-药物治疗 洋地黄使用注意事项: 个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用 勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加 毒性 定时监测血清地高辛浓度 自测脉搏,小于60次/分及节律不规则时及 时就医 二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍 治疗-药物治疗 正性肌力药物 直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农,米力农 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期 ,不推荐长期使用 治疗-药物治疗 血管活性药物 血管扩张剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 治疗-药物治疗 血管扩张剂 用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在 的病人 常用血管扩张剂 口服静脉 动脉为主肼苯达嗪 开搏通 苄胺唑啉 静脉为主硝酸甘油片 消心痛 吗啡,异舒吉 硝酸甘油 动静脉兼有哌唑嗪 长效异乐定 硝普钠 治疗-药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 中度心输出量增加:增加心搏量和心脏指 数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而 不增加心率。 卡托普利,依那普利,赖诺普利 治疗-药物治疗 血管紧张素受体阻抑剂(ARB) 有效阻断血管紧张素对组织的有害作用 氯沙坦,颉沙坦 治疗-药物治疗 阻滞剂 提高EF及左室每搏量 美托洛尔,卡维地洛 治疗-非药物治疗 运动训练 心脏再同步化治疗：心脏起搏 室性心律失常与猝死的预防： 植入式心脏复律除颤器（ICD） 辅助循环装置 心脏移植 心脏移植的标准 预后很差的(612月)和积极性调整药物 和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期 心脏病 NYHA- 年龄6065岁 强烈的个人愿望 无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严 重的外周血管疾病及吸毒等 治疗-无症状病人的治疗 减少并发症,提高存活率 依那普利,卡托普利 病例 男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不 能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次 住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮 肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰.既往 高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界 扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿. 护理诊断 常见护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.潜在并发症：洋地黄中毒 5.有皮肤完整性受损的危险 6.焦虑 7.营养失调 护理 一般护理 生理:休息原则 环境:通风,温湿度适宜 二便护理:大便通畅,记录24H尿量 饮食护理:清淡,易消化 吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量 心理护理 护理 症状护理 感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生 素 心悸:用药,观察 呼吸困难:吸氧,体位,口腔 水肿:基础护理,皮肤护理 栓塞:活动指导,正确识别 护理 药物护理 扩血管药物使用:疗效和副作用的观察,血 压监测 利尿剂:记录尿量,监测电解质 强心剂:毒副作用 抗凝剂:出血倾向 抗心律失常:用法,副作用 健康指导 宣传防治与急救知识 积极治疗原发病,避免各种诱因 活动指导 合理饮食 正确服药 提高对治疗的依从性 急性心力衰竭 临床过程: 心源性休克 急性肺水肿 心脏骤停 病例 46岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋 而醒,被迫坐起,额部冷汗甚多,端坐呼吸, 喘息,面色灰白,口唇青紫,阵阵咳嗽,咳粉 红色泡沫样痰.体检:P120次/分,R34次/分 ,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部 可及奔马律. 问:患者发生什么危重情况,如何处理? 临床表现:突然严重呼吸困难,端坐呼吸, 面色青灰,口唇紫绀, 大汗淋漓,烦躁不安, 咳嗽,咳粉红色泡沫样痰 病因：心排血量急剧降低 肺静脉压突然升高 发病机制： 血管内液体渗入到肺间质和肺泡内 出现急性肺水肿。 抢救配合与护理 立即通知医生 体位:端