冠状动脉搭桥术后监护石丽

冠状动脉搭桥术后监护 中国医学科学院 阜外心血管病医院 成人中心ICU 石 丽 决定冠脉血流量（CBF）的因素 舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率 有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。 1主动脉血压 舒张压升高，则冠脉血流量增多 2冠脉阻力 3. 心率 心率加快时，心舒期缩短， 冠脉血流量减少 4. 血液粘滞性 l单纯CABG： 经体外循环行CABG 和非体外循环行 CABG lCABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠 术 lCABG+瓣膜置换术 lCABG+干细胞移植 l外科CABG内科介入 围术期监护 了解术前 知晓术中 看好术后 影响手术效果的危险因素 l老年人 l危重症（评价） l女性病人冠脉细小，吻合困难，畅通率低。 l肥胖病人 lEF低 l合并患有高血压 l合并患有糖尿病 l合并患有肾功能不全 l合并患有肺疾病 l合并瓣膜疾患 l周围血管疾病（经动脉、肾动脉、脑动脉等 ） 术前评估 l冠状动脉状况 l血小板、出凝血功能、用药情况。 l吸烟史？哮喘？肺功？ l过敏 lBP、HR、卧床？营养？ l社会、家庭背景，精神状态？ l同期并发症 术中情况 l什么手术（桥、瘤、瓣） l体外、非体，转机/心阻,意外 l何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助 ） l用药 辅助循环的应用 辅助人群 l危重冠心病患者进行抢救并争取手术机 会 l脱离CPB有困难者顺利脱机 l后严重低心排者、并发心梗 辅助循环方法 ： l主动脉内球囊反搏 l心室辅助（左心转流、心室辅助泵) l心肺辅助（ECMO） l床旁血滤（CRRT） 氧的供需平衡氧的供需平衡 血流动力学监测血流动力学监测 足够的心排血量足够的心排血量 预防心律失常预防心律失常 减少渗、出血减少渗、出血 良好的肺功能和动脉氧和良好的肺功能和动脉氧和 辅助（药品、仪器）辅助（药品、仪器） 减少和有效护理术后并发症减少和有效护理术后并发症 l水、电解质、酸碱平衡 l保证麻醉恢复过程的平稳 l维持稳定的循环功能 l及时有效的药物辅助治疗 l防治术后并发症 =SupplySupply 冠状动脉开放程度冠状动脉开放程度 冠状动脉阻力调节冠状动脉阻力调节 舒张期灌注压梯度舒张期灌注压梯度 （平均动脉压与舒张期左（平均动脉压与舒张期左 室压力差）室压力差） 舒张期时间舒张期时间 冠状动脉侧枝血流冠状动脉侧枝血流 DemandDemand 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 （心室容量（心室容量 动脉收缩压）动脉收缩压） MVO2 （心肌的氧供耗） 氧的供需平衡氧的供需平衡 决定心肌氧供和氧耗的因素决定心肌氧供和氧耗的因素 CABGCABG病人病人围术期围术期特点特点 术后早期保证心肌氧供的因素 l稳定的循环状态 l良好的心肌灌注压水平 l有效的冠状动脉痉挛预防措施 l正常的动脉血氧水平 l维持满意的氧供 氧浓度通气血氧容量 术后早期减少心肌氧耗的因素 l控制围术期高血压 l减慢心率 l保持良好的呼吸功能 l减少病人不良反应 l降低耗氧因素 镇静BP、HR、T前后负荷 药物心功人为因素(吸痰、拔管、 操作、搬动等） 血流动力学监测 血流动力学监测手段 l多参数连续心电监护 l标准导联的ECG lSwan-Ganz导管 lCCO-SVO2仪 l连续的超声心动检查 lX-ray 胸片检查 Swan-Swan-GanzGanz导管导管 C CCO-SVO2CO-SVO2仪仪 早期血流动力学动态监护目的 通过血流动力学动态监测通过血流动力学动态监测 自动、 连续评估 及时发现 变化 评估 干预反应 马 上 干 预 预防并治疗术后早期低心排预防并治疗术后早期低心排 早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全 为临床治疗用药提供及时的信息为临床治疗用药提供及时的信息 足够的心排血量 Swan-Ganz导管 l 肺动脉导管是四腔或 六 腔导管依次通过腔静脉 、 右房、右室而进入肺动 脉 的导管。 l是应用热稀释法通过 一 系列的血液动力学的监 测数据测量心输出量的 导管。 Swan-Swan-GanzGanz导管导管 Swan-Ganz导管 Swan-Ganz导管可提供非常有用的信息 l右房压（RAP）代表中心静脉压。正常值为6mmHg- 12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状 态。 l右室压（RVP）正常值为20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg（收缩压/舒张压）。反映右室功能，特别当 右室流出道异常时，右室压会发生变化。 l肺动脉压（PAP）正常值为15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 mmHg（收缩压/舒张压）。主要反映肺动脉血管张 力，当肺动脉收缩压力超过30mmHg时，临床即诊断 为肺动脉高压。 l肺动脉嵌入压（PCWP）间接代表左房压和左室舒张 末压。正常值为5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心 功能等。 血流动力学护理 lSwan-Ganz 掌握各部位参数的正常值并准确记录 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍 床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动，及时调整 ，确保数据的准确性。 换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水 平 。 测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑 义时，须校对零点。 置管操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊充 气状态；撤除导管时，应将气囊孔放气后再行导管拔 除（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤） 血流动力学护理 lSwan-Ganz 置管后依据Swan-Ganz导管插入深度和所在不同部位 的压力波形及床旁X光片结果，排除Swan-Ganz导管插 入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。 观察并排除导管引发的心律失常 应用Swan-Ganz导管监测PCWP时，避免气囊充气过度 （充气量1.5ml）或导管嵌顿时间过长引起的肺出血 或肺感染。 检查肝素盐水外包的压力包大小，以确保肝素盐水3 ml/h输入，因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝，不 可冲洗导管，避免导血栓冲入肺动脉 。 严格执行无菌操作 （渗血 、留取血标本、三通 、三 通与换能器连接部位 、导管保留等） 掌握导管操作中气囊破裂的指征 严禁肺动脉管腔注入任何药物及液体 CCO-SVO2 l目的：直接、及时、准确的了解围术期病人的血 流动力学指标的变化及其规律，预测心、肺功能 的变化趋势，指导临床用药及治疗。 l经颈静脉或锁骨下静脉穿刺，置入6腔肺动脉导管 ，并与CCO仪连接,应用热稀释法连续心排血量监 测 lCCO仪可根据心电示波、动脉有创血压、6腔肺动 脉导管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、 WT、HT、BSA计算出CO、CI、SV、SVR、PVR等 。 l使用CCO仪必须与6腔肺动脉导管协同正确使用， 任何一种发生问题都将影响CCO仪的准确监测 CCO-SVO2 lCO：（心排血量）正常值：4-8L/min lCI：（心脏指数）正常值：2.5-4L/m2min 临床CO常以CI评估心室射血功能。 l SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800达因秒/厘米-5 l PVR：（肺血管阻力） 正常值：40-120达因秒/厘米-5 l SV：（心搏输出量）SV=CO/HR X 1000 (ml) l SVI：（心搏输出量指数）SVI=CI/HR X 1000 (ml/m) SV和SVI能直接反映心室射血功能，影响因素有心率、律， 前负荷，后负荷，心肌收缩力。 lLVSWI：（左室心搏作功指数）反映左心室的心肌收缩力 l RVSWI：（右室心搏作功指数）反映右心室的心肌收缩力 l BSA：（体表面积） CCO-SVO2 lSVO2： 正常值：68-77%。 l反映机体血液供应和调节情况。是评估机 体氧供/氧需平衡，有无左向右分流，为临床 病情判断及治疗提供重要依据。的重要指标。 lSVO2低于68%-提示供氧因素（血色素、心 输出量、动脉血氧含量等）下降或组织耗 氧因素（寒战、发热、烦躁等）增加-若 SVO2低于60%甚至更低，机体将出现氧的供 需失衡表现为代谢性酸中毒。 引起Svo2改变的各种原因 血流动力学监测 影响因素： l HR（快、慢）、心律、 l 前负荷（有效容量、胸腔内压力、呼吸机 l 吸气相或PEEP增加） l 后负荷（外周阻力如：BP、血管活性药） l 心肌收缩力 ECG Swan-Swan-GanzGanzCCO-SVO2 减少渗、出血 l原因： 术前抗凝药未停 手术创面 血液稀释、肝素中和止血 术后早期高血压 l危害: 输血增加 有效血容量快速丢失 血压波动 肺损伤、呼吸功能减低（低氧血症）、肾损 l护理：监测ACT 药物治疗:鱼精蛋白中和止血药物（立止血、 止 血芳酸、止血敏、钙等） 血浆制品:血小板、纤维蛋白原、凝血因子 呼吸机：（PEEP） T：保温 开胸止血 基 础 监 护 持续心电监测 每日定时作心电图 发现异常 急查心肌酶 预防围术期心梗 适当镇静 控制体温 充分补液 持续监测有创血压 持续监测心排血量 漂浮导管监测 PAP，PCWP，CVP 预防心律失常 维持循环稳定 保持引流管通畅 观察性质，准确计量 疑有出血 及时拍X线胸片 或床旁超声 及时发现 尽早处理 充分供氧 有效体疗 监测血氧饱和度 保持呼吸道通畅维护呼吸功能 观察尿色，记录尿量 定时查肾功，如血钾，BUN，Cr 选择肾毒性小的药物 维护肾功能 术后六小时及时应用肝素 术后一日可应用阿司匹林 潘生丁等药物抗凝 观察用药后反应 有效及时的抗凝 确保血管桥的通畅 血糖监测与控制 遵医嘱应用抗生素 弹力绷带包扎患肢 抬高1530度 24小时拆除绷带 间断被动或主动 活动患肢 预防感染及二重感 染 防止血栓 形成 促 进 愈 合 尽早应用镇痛药物 心理沟通 药物缓解疼 痛 操作集中，动作轻柔 保持良好精神状态 战胜疾病 有效呼吸与 咳痰、配合 体疗 术后并发症护理1 高血压 l冠心病人术前多伴有高血压病史。 l原因：术后早期，低温、体外循环、麻醉、手术早期应激反应 ，脑部并发症、药物因素等。 l处理: 手术后期适当加深麻醉 手术后期复温充分，注意保温 术后早期维持适当的镇静 减少搬动病人 适当的呼吸机辅助时间 良好的呼吸功能 药物治疗 l护理：控制术后早期高血压和血压波动 护理中最重要的内容之一 （药、少刺激、T等） 低氧血症 1.病因 l术前呼吸功能减低(高龄，肺功能储备减低) l体外循环后肺损伤 l术后灌注肺、肺水肿 l感染(肺部炎症或重度感染) l各种致病因素导致的哮喘发作；肺不张、气胸 、大量胸腔积液等肺部并发症。 术后并发症护理2 l诊断: 血气Po20.6 ) 呼吸机依赖 肺部X-ray征象 l处理: 延续呼吸机辅助 调整呼吸机辅助模式及参数 祛除致病因素 有效的抗感染治疗 药物治疗:肝素、激素 、祛痰药 综合治疗:营养支持、镇静、减少并发症 l措施 ：较高吸入氧浓度（双吸）、利尿、预防 和治疗肺部感染 ；呼吸机加压给氧；二 插；注意营养支持、镇静、并发症等综合 监护 心律失常 l病因: 电解质异常（血钾）；心肌再灌注损伤 心肌保护 ；手术创伤；严重低心排 术前合并心律失常 l室上性：麻醉、应激、烦躁、T、药物（、Ca 等）、容量、填塞、心功等 l处理：维持血钾 4.05.0 mEg/L 心表临时起博器 纠正心肌低灌注 药物治疗 术后并发症护理3 l房颤：原有Af；术中再灌注损伤；出醒、应激 或躁动导致心房压力增高；高龄；部分可能同 时伴有血容量不足等。 l处理：洋地黄或补液效果较差，需同时用乙胺 碘呋酮或其它类药物。出现心动过缓或长间歇 ，须延长用药间隔或停药观察。严重的必要时 ，安放临时起博器，确保用药安全。 l窦性心动过速:体温增高、情绪紧张、焦虑、手 术导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性 增高等有关。 l处理：控制体温，适当镇静可以有效的减少心 动过速的发生。必要时，静脉推注小剂量受 体阻滞剂 急性心肌梗死 血压下降 心率、律紊乱 持续动态心电监护做全导联心电图、心肌酶和生化检查 应用血管活性药物、保证氧供 、镇静、镇痛 心源性休克 、恶性心律失常 血流动力学 控制稳定 行CPR、置IABP辅助 行超声、急诊造影检查 明确诊断 再行急诊手术 低心排 l病因:术前心肌功能损害程度 术中心肌保护不充分 术后早期心肌功能减低 围术期心梗（PMI） 心包填塞 血容量不足 l诊断:停体外循环机困难 持续低血压状态（MAP 50mmhg） 少尿、末稍循环不良 升压药物依赖 血液动力学监测（CVP、PCWP、CI） 其它脏器受累的临床指征 术后并发症护理4 l处理:血容量调整（容量负荷试验、最 佳前负荷CVP） 排除外科因素 药物辅助治疗 循环辅助装置应用 呼吸机辅助治疗（NO吸入） 与低阻力性低血压的鉴别 l药物选择: 儿茶酚胺类:多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺素类:付肾、正肾、苯肾 血管扩张剂:硝酸甘油、硝酸脂类 强心类: 洋地黄、氨力农 其它:心肌代谢调节类 术后并发症护理5 肺部并发症 l病因: 手术创伤 体外循环肺损伤 低心排、灌注肺 感染 大量输全血、血浆 l诊断: 胸部X-ray 血气 肺、呼吸道分泌物 l处理:解除外科因素 改善心功能、适当提高血压水平 控制液体入量、加强利尿 呼吸机辅助呼吸 57天不能脱气管插管，行气管切开 合理、有效的抗菌素治疗 加强肺、呼吸道护理 糖尿病 l术前多伴有糖尿病，加之手术造成的应激性血 糖增高 l高血糖的主要危害：是影响病人水、电解质、 酸碱代谢平衡 l低血糖的主要危害：大脑 l监测：术后早期，微量泵泵入胰岛素控制，血 糖稳定后每天早、晚各测血糖一次。必要时， 加测快速血糖。 l血糖控制 ：根据饮食、药物，定时监测防过高 、过低。 术后并发症护理6 术后并发症护理7 脑部并发症 l表现：躁动、情绪不稳定、典型精神症状 l主要病因 ：高龄、脑动脉硬化及后遗症；颈动 脉狭窄；体外循环脑低灌注和相对于术前高血 压的脑供血不足；血液稀释导致的脑组织水肿 ，低氧血症造成的大脑皮层损伤 l神智观察 ：昏迷、意识障碍、定位体征；苏醒 延迟、嗜睡；躁动、自控能力减低；精神症状 ；伴随血压异常增高等。 l护理配合：维持稳定循环，脑灌注 、脱水，氧 饱和度 ，安静 ，脑细胞代谢药物。注意安全 ！ l注意：CO2高、高NA、低血糖、长时间大剂量静脉镇静 药与神智的关系。 术后并发症护理8 消化系统 l早期胀气问题（胃肠减压、排气、） l镇痛泵 l进食 l消化道出血 术后并发症护理9 肾功能不全 l因素：老年人，肾功能储备低，体外循环，肾 脏低灌注；低心排累及肾功能；心肺复苏时间 长，累及肾功能；围术期低血容量（入量不足 ）；药物