先心病介入治疗抗凝问题探讨张玉顺

先心病介入治疗抗凝问题探讨 西安交通大学医学院 第一医院 张玉顺 PFO封堵术后8月， 下肢及右冠血栓， TEE3mm血栓 Ann Thorac Surg2007;83:1539 A:术后立即出现的与封堵器左房侧相连的血栓（箭头所指）； B:抗凝治疗3月后血栓变小； C:6月后封堵器左房侧相连的血栓消失（箭头所指）。 J Am Coll Cardiol 2002;39:1061-5 ASD/PFO封堵器血栓形成的发生率 La Rosee等描述38例ASD患者有3例（10.5%），60 例PFO有8例（13.3 %）血栓形成; Lambert 等报道使用ASD封堵器139名患者中有9名血 栓形成，血栓发病率6.5%； Buttoned封堵器27名患者中有3名血栓形成，血栓发 病率11.1%。 Krumsdorf等总结分析了连续1000例ASD和PFO封堵 术病人，发现封堵术后6个月内血栓总发生率为2%， 并且70%发生在封堵术后周。 国内报道极罕见，TEE进行随访有关。 ASD/PFO封堵器血栓形成的发生率 p回顾美国FDA从2002年开始准入的2种 ASD/PFO封堵器（AGA和NMT):封堵器血栓 形成及由此而引起的血栓栓塞是三大严重并发 症之一，尤其是NMT公司的Star-FLEX及 CardioSEAL; p推算NMT公司的发生率为0.2%,而AGA公司产 的ASO仅为0.06%。 ASD/PFO封堵器血栓形成的临床危险因素 u心房颤动 u房间隔瘤 u患者年龄？性别 u合并凝血异常 u冠心病、糖尿病或高血压 u术后预防感染使用的抗生素品种、术后残余 分流及装置断裂等与封堵器血栓形成亦无关 。 ASD/PFO封堵器血栓形成的机制 临床研究发现，封堵术后患者的凝血系统的活性曾一 度增高，术后3个月时降至正常水平。 封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液中时都会诱 导血小板活性和凝血系统活性的增强。 有研究表明，房缺封堵术后凝血系统的活性增强主要 与封堵器表面沉积的纤维蛋白有关。 有报道认为，血流经过封堵器表面产生的湍流使凝血 系统的活性增高。 Josep等发现术后残余分流的存在亦提高凝血系统的 活性。 封堵器血栓形成的临床转归 n1000例ASD和PFO封堵术后出现封堵器血栓形成的病 人20例，其中17例患者血栓于周至个月内通过内 科治疗溶解：12例接受华法林，1例接受肝素，4例接 受肝素和华法林。11例血栓周后消失，3例需行外 科摘除，术中发现有1例患者的血栓粘附于Amplatzer 封堵器的左侧面，1例患者血栓粘附于Star- FLEX伞的 右侧面，开胸手术时血栓连同封堵器一起摘除，另外 例患者大血栓粘附于右房侧壁，仅手术摘除血栓， 而植入的ASDOS伞保留。 封堵器血栓形成的临床转归 nKawalsky 等报道一例29岁女性以Amplatzer行 继发孔房缺封堵术2年后出现多发的大脑、小 脑和脑干的栓塞，紧急予动脉内溶栓治疗而疗 效欠佳，后经TEE发现封堵器的左房面有一巨 大血栓形成，这是迄今为止报道的第一例术后 出现迟发的广泛脑栓塞形成病例。 封堵术后偏头痛 p在108例PFO封堵器的患者、42例ASD 封堵器的患者，62例（41%）出现轻微 胸部不适、心悸或偏头痛增加，其中有7 例患者（5%）术后偏头痛的频率增加、 严重程度加重或新出现偏头痛。 封堵术后偏头痛-镍过敏? u有7例患者术后严重偏头痛有6例做了 镍过敏试验，4例（67%）为阳性。 u偏头痛或偏头痛加重与镍过敏相关？ ？ 封堵术后偏头痛-一种假设 n封堵器局部的炎症反应导致血小板聚集、激活 ，栓塞脑部，引起小的脑梗死？加重偏头痛。 n停用氯吡格雷后先兆偏头痛发作次数明显增多 ，重新服用氯吡格雷后偏头痛显著减轻，这一 现象也支持上述的假设。 n目前还没有客观的证据证明微血栓形成是偏头 痛加重的病因。 封堵术后偏头痛-炎症调节因子 u封堵器周围的局限性反应释放出的炎症调节因 子进入左房、流入脑循环从而诱发神经症状。 u个体对镍过敏，炎症反应就可能比较强烈； u较强的炎症反应也可能出现在镍不过敏时，尤 其是植入较大的封堵器。 u服用氯吡格雷起效迅速、效果明显，提示氯吡 格雷可能是一种抗炎物质，减少了左房炎症部 位化学触发物质的释放。 常用抗凝方案ASD/PFO u华法林，维持国际标准化比值（INR）在23之间； u口服阿司匹林35mg/kgd至术后36个月； u先以阿司匹林（35mg/kgd）联合氯吡格雷（ 75mg/d）口服68周甚至更长时间，再单独口服阿司 匹林（35mg/kgd）至术后6个月； uPFO：阿司匹林联合氯吡格雷口服共6个月。 u国内指南推荐ASD封堵术后肝素抗凝24小时，按小儿 35mg/kgd及成人3mg/kgd口服阿司匹林6个月；对 封堵器直径30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。 抗凝方案的评价 p缺乏循证医学证据支持； p1000例ASD/PFO封堵术资料回顾显示，980例无血栓 形成患者中有10%（95例）接受华法林治疗，51%（ 505例）接受阿司匹林治疗，39%（380例）接受阿司 匹林联合氯吡格雷治疗； p20例血栓形成患者中，15%（3例）口服华法林， 30%（