危重病人的评估与识别 ppt课件

危重病人的评估与识别 提纲 护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 年轻护士发展 小结 护理的本质和思考 发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要！ 从新手到专家的职业发展规律 每个新学员在学习一门技能的过程中必定 经历5各阶段 新手 高级新手 合格 熟练 专家 从新手到专家的职业发展规律 从新手到专家在学习一门技能的过程中必 定经历3个方面的改变 从依靠抽象的准则 运用具体的经验 从认为组成事件的各个部分同等重要 能 抓住重点 从旁观者 当事人 Benner从新手到专家的理论 新手护士 高级新手护士 合格护士 熟练护士 专家护士 特征与能力 新手遵循规则 和菜谱工作 高级新手意识到规则 有时候不一定准确 合格能结合自身经验 做出决定 熟练能够从众多问题 中识别 和处理主要问题 专家行动自发且流畅，完全掌控局面 各级护士行为特点新手护士 依照既定的规则工作 操作不熟练 “告诉我做什么，我就做什么” 对结果不负责任 如：护士被告知病人有胸痛时需要做心电图 各级护士行为特点高级新手 护士 通过临床观察或自身体会有一定的经验 有一定的操作能力 开始尝试运用经验去执行临床护理 根据情境执行规则 依然依据规则做决定 如：护士观察到病人胸痛时常伴有气促，意识到气 促似乎也与心肌缺血有关，因此病人气促时也应该 做心电图 各级护士行为特点合格护士 规则变得多余 能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计 划 工作有条理，有一定效率 对临床大多数情况有一定的处理能力 因为开始自主做决定，责任感增加 不能全面考虑问题，不能把握重点 仍旧缺乏应变能力 如：护士知道多种因素可导致心肌缺血，且症状并不单纯，因此在 做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因，并认为还需要做 其他检查 各级护士行为特点熟练护士 从整体出发，长远的角度考虑问题 对临床问题有一定的预见性并加以防范 能够及时识别异常情况 能够根据临床情况做出决定 能够从众多问题中识别和处理主要问题 能够熟练灵活应用护理常规 如：护士意识到有发生心梗的可能性，在做心电图同时开始 采集病史，排除溶栓禁忌症 各级护士行为特点专家护士 不再依赖制度、规则便可进行适当的护理 具有大量的工作经验，依靠个人直觉做出决定 对整个状况了如指掌 高效率、灵活机动 面临没有碰到过的临床情况时，运用高水平的分 析技能 如：即使病人没有典型的临床表现，护士意识到病人发生了心 梗，并采取了相应的措施 阶段转换 转换没有特定的年限 当面临新情况时会退步 转换需要时间和经验 经验学习 实践 养成习惯，并讨论 如何更快地转换 寻找核心概念 观察核心概念在新情况中的应用 专家思维与新手思维 形成有组织的知识结 构框架 毫不费力地从记忆中检 索相关事实 通过一连串可能性快速 推理 识别与之前事实相冲突 的数据，形成想法或结 论 高效整合相关想法 没有形成意识框架 零星记忆 缺乏探索直接下结论 常常没有意识到处在矛 盾中 对新事物是记忆而不是 整合 专家思维与新手思维 有能力通过证据和情 景去发展结构 注意到与下一步相关的 结构线索 认识到不同情况是否有 相同的基本结构 花时间去整理情况和证 据完善结构 辨认和修正经验主义的 差异 没有能力通过证据和 情景去发展结构 错过可能触发新思想的 明显的线索 基于表面特征组织思想 不组织信息，直接进入 任务 不能认识到合适该矫正 想法 提纲 护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 年轻护士发展 小结 危重病人评估 危重病护理观念和目标 患者病情恶化的早期干预 变变量平均值值（min）SD（min） 胸痛7.36.8 呼吸困难10.58.4 ECG节律22.334.8 呼吸27.532.0 血压28.442.7 心率32.40.2 精神状态30.334.2 整体平均值21.432.9 心搏骤停前护士告知医生所耗时 Rich,1999 患者病情恶化的早期干预 作者患者数量结结果 Schein et al.(1990)64心搏骤停后8%生还， 84%临床上显示病情恶化 Franklin and Mathews(1994) 150心搏骤停前66%患者记录 到生理恶化 Rich(1999)100心搏骤停后11%生还 心搏骤停前8小时60%患 者记录到生理变化 心搏骤停前患者生理恶化的早期证据 没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化 患者病情恶化的早期干预 证证明患者病情恶恶化的指标标 新的收缩压 的改变升高或降低20mmHg 新的心率改变45次min 或125次min 心电监护 上的ECG节律改变 呼吸频率10次min 或30次min 患者开始主诉胸痛或呼吸困难 患者精神状态发 生改变 新的病情危重的实验 室指标 Rich,1999 确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗菌药物使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 如果有低血压或血乳酸4mmolL，立即给予液体复苏（ 20mlkg） 尽可能1-2小时中心静脉置管，监测CVP和ScvO2 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压 65mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧 饱和度（Scv02）70% 早期干预改善预后 0% 10% 20% 30% 40% 50% 6hr Bundle Yes 6hr Bundle No Mortality 23% 49% P=0.01 Gao et al. Critical Care. 2005, 9 (6):R764-70 早期及干预降低死亡率 干预改善预后 2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药 物治疗 1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9% 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6% Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996 数学计算： 如果延迟6 h ，生存率为34% Smith和Poplett，2002Cioffi和Markham,1997 病房患者病情恶化的识别和应对技术 病房患者病情恶化的识别和应对 技术 与护护士呼叫医疗疗急救小组组（medical emergency team ,MET）相关的特殊发现发现 患者主诉不适或护士发现 患者状态异常 肤色、湿冷、受凉后肤色（苍白，瓷白，暗灰，灰白）或排 泄物颜色 躁动 监测 到轻度异常或异常 Cioffi（2000） 心搏骤停前快速反应团队的建 立与发展 MET的呼叫标标准（Lee et al .1995） 心跳呼吸停止 严重的呼吸道不适 呼吸频率5次min, 36次 min 脉搏40 bpm, 140 bpm 收缩压90mmHg 反复或持续癫痫发 作 Glasgow昏迷分数2分 除上述外其他应关注的患者变化 心搏骤停前快速反应团队的建 立与发展 Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描 述了这种工作团队的特征 危重病护理延伸服务的发展 危重病护理延伸服务的要点 护理的优先权（护理重点分配顺 序） 优质的危重病护理 提纲 护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 小结 案例分析 案例1 王某，女，45岁，诊断：多发 伤，骨盆骨折，腹部外伤，双 下肢骨折，多处肋骨骨折，蛛 网膜下腔出血，头部外伤,尿道 损伤。患者因“车祸至全身多处 损伤7小时入院，今天是入院第 11天,先后进行了三次手术。 病程 第一次：当天行剖腹 探查术+脾切除术+双下肢 清创缝合术， 第二次：因为左下肢肿胀明显，足背动脉不能触 及，于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。 第三次因为下肢感染严重，行骨盆外 固定 +双下 肢清创术。 第七日：患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张，行 胸腔闭式引流术，见1400ML血性液体流出。 病程 入院11天，患者经历了失血性休克，感染性休克 ，急性肾衰竭，骨筋膜综合征，血胸，经过各个 对症诊疗,现主要问题： 感染严重。双下肢创面渗液明显，VSD持续引流 中，血象高，予持续引流，特治星+替考拉宁 肾功能衰竭，血肌酐高，持续无尿，间断CWH 呼吸功能问题：大量血胸，持续呼吸机使用，昨 日撤机未能成功，现予CWH治疗 阴道直肠瘘，：11-2阴道内流出大便，予禁食， 生长抑素抑制肠液分泌 焦点问题 困难脱机 感染严重 感染性休克的预防 直肠阴道瘘 常规护理 脱机困难 参数：BIPAP模式，氧浓度40%，频率：12 次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O 原因：双侧血胸（多发肋骨骨折致再损伤 ） 多发肋骨骨折（外伤） 液体负荷过重（AKI） 血胸 关键措施： 保持左侧胸腔闭式引流管的通畅 密切观察引流的性状量、色 观察胸片的结果 防止血胸的再次发生 维持病情的稳定，维持肺的正常通气 尽早撤除呼吸机 多发肋骨骨折 关键措施： 观察呼吸的频率及深度：呼吸浅速-疼痛 胸带保护 镇痛镇静：观察效果，记录评分，前后对 照 搬动时动作轻柔 避免再损伤，维持肺的正常通气 尽早撤除呼吸机 液体负荷过重 关键措施 严格把握液体出入量 CVVH的液体管理 观察要点： SpO2 呼吸形态 CVP 痰液性状 两肺呼吸音 精神症状（烦躁、谵妄） 避免肺水过多，维持肺的 正常通气尽早撤除呼 吸机 感染 创面渗液有异味 引流液培养结果：温和气单胞菌，嗜麦芽 窄食单胞菌，普通变形杆菌 白细胞：23x109/L 体温：3839 C反应蛋白：137.4mg/L PCT:5.98ng/mg 感染 关键措施： 保持VSD 引流通畅：压力，创面，引流色泽 、量 观察敷料渗出 骨盆外固定处碘伏消毒 阴道直肠瘘（难点） 感染性休克的预防观察 观察要点： 血压 心率 乳酸 血常规 CVP 呼吸 常规护理 人工气道管理 CRRT护理 各管道护理 基础护理（皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等 ） 防止相关感染（VAP、导管相关血流感染、导尿 管相关感染等） 并发症预防 心理护理 小结 尽早脱机 控制感染 预防感染 案例2 患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24 小时.预心电、SpO2、BP监测，术后预防性抗感 染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流, 导尿管1根接引流袋引流. 体温单：体重70KG，24小时尿量310ml,肾造瘘 引流液960ml 危重病护理记录单：HR、BP、SpO2正常，24小 时尿量310ml，引流液960ml，主诉伤口疼痛， 遵医嘱予杜冷丁50mg肌注 与责任护士面谈 责任护士：工作年资5年，本专业工作1年 病人九知道：（流畅） 焦点问题：答：主要的是心理焦虑，疼痛 临床表现，疼痛程度 ：？ 术后24小时内有何常见的严重的并发症：？（ 另7年资本科护士提示：出血） 出血如何判断和发现：通过引流管观察 24小时尿量：310ml 24小时尿量310ml预示什么：？ 该病人确实24小时尿量只有310ml？是 讨论 危重症护理记录单中： 疼痛：仅有病人的主诉，没有评分程度、部 位等，给药后也无用药后的效果记录 进一步了解责任护士对镇痛的相