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急性心衰早期药物治疗 常见于急性心肌炎、心肌梗塞,严重心瓣膜狭 窄,急性的心脏容量负荷过重,快速异位心律。 急性心衰: 是指由于器质性心脏 病发展到心肌收缩力减退 使心脏不能将回心血量全 部排出,心搏出量减少, 引起肺静脉淤血,动脉系 统严重供血不足, 一、镇痛药物 在急性心衰中常用的镇 痛药主要是吗啡和哌替 啶。吗啡是解除AMI疼痛最 有效的药物。 吗啡 机制: 通过抑制中枢交感神经 反射性降低周围 血管张力 扩张周围容量血管 减少静脉回 心血量 降低肺循环压力 从而降低了过高 的左房压及左室舒张末压 使心脏前负荷减 低;同时还扩张动脉 减轻后负荷 有利于改 善心功能 镇静作用 剧烈疼痛可使病人烦躁不安,使交感神 经过度活动,引起循环高动力状态,心动过 速、血压升高等使心肌耗氧量进一步增加, 而吗啡可减轻或消除焦虑和烦躁 降低机体氧 耗量 其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利。 抑制呼吸和肺反射 从而 减轻患者的呼吸窘迫 减少呼吸 肌做功 使耗氧量下降 直接松弛 支气管平滑肌 改善通气 副作用: 低血压 呼吸抑制(应备有吗啡拮抗剂) 禁忌症: 伴有神志不清 、支气管哮喘或慢 性阻塞性肺疾患 、呼吸衰竭、 肝功能 衰竭、 内出血、低血压休克者(所以 只用于急性心衰早期,晚期患者已进入 休克状态) 注意事项: 年老体弱者慎用 老年人前列腺增生者 注射后易引起尿 路梗阻及尿潴留(吗啡具有兴奋平滑 肌的作用) 吗啡注射过快 过多可致呼吸抑制及血 压下降 应备有吗啡拮抗剂烯丙吗 啡或钠洛酮 无吗啡或不能耐受者可 用哌替啶(度 冷丁)50100mg肌内注射 二、利尿药 机制: 通过增加水、氯化钠和其他离子的排 泄增加尿量,使血浆量、细胞外液量和 全身水、钠减少,左、右室充盈压降低 ,以及外周充血和肺水肿减轻。 指征: 在急性心力衰竭或心力衰竭急性失 代偿时,有液体潴留的症状即可应用利尿 剂。 在急性失代偿性心衰时应用利尿剂 可以在短期内使负荷状态恢复正常并减少 神经激素作用,特别是在急性冠脉综合征 时应用小剂量利尿剂并同时扩张血管治疗 但要注意 : 对于慢性充血性心衰心脏明显增大及血 容量增加患者引起的急性肺水肿,即型肺 水肿。用快速利尿剂后 疗效迅速而显著。 而对于心脏无明显扩大及血容量无明显 增加的型肺水肿 ,如急性心肌梗死所致 急性肺水肿,应用快速利尿剂虽然暂时有效 但也可以引起低血压、休克等不良反应 , 特别是对于已有血容量不足或联合应用血管 扩张剂的老年人更应谨慎应用此药。 副作用: 神经激素作用,特别是血管紧张素-醛固 酮系统和交感神经系统,可引起严重心律失常 的低钾血症、低镁血症和低氯性碱中毒,及肾 毒性和肾衰加重。 过量利尿剂可以过度降低静脉压、肺楔压 和心脏舒张期充盈,并导致每搏输出量和心输 出量减少,尤其见于严重心力衰竭和显著的舒 张性心衰或缺血性右室功能不全的病人。 注意事项: 大剂量注射(1mg/kg)可能引起反射性 血管收缩 小剂量联合应用比单独大剂量应用一种 药物更有效,并有较少的副作用 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝 酸盐同样能达到治疗效果,且比单纯增加利尿 剂剂量更有效,并产生较少的副作用。 根据临床状况剂量个体化,根据临床反应滴 定液体潴留控制剂量,根据利尿反应频繁监测 血清K+、Na+浓度和肾功(每1-2天一次),及 时补充K+、Mg2+,以免由于丢失而出现利尿剂 抵抗。 利尿药拮抗: 是在达到水肿缓解的治疗目标前, 利尿反应减少或消失的一种临床状态。 此种抵抗与预后差相关。尽管此情况有 报道在静注利尿剂后急性容量减少时发 生,但更常见于慢性、严重的心力衰竭 长期应用利尿剂治疗的患者。 三、硝酸盐类 血管扩张剂在大多数急性心 力衰竭中作为一线治疗药物 基本作用:松弛平滑肌 小剂量:扩张静脉、回心血 量减少降低心室充盈室壁张力 前负荷降低,所以氧耗量降低 大剂量:扩张动脉,外周阻 力减少,后负荷降低,所以耗氧 量降低。 不良反应: 血管扩张,反射性的引起 交感神经兴奋,心率加快,心 输出量增加,心肌耗氧量也增 加。 体位性低血压 颅内压增高者禁用。 典型代表药物: 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 硝普钠(高血压危 象) 四、 受体阻滞剂 机制: 阻断心肌1受体,减少心肌耗氧量 : 心衰时交感神经兴奋性增高,心 肌局部和血中儿茶酚胺释放增多,进 而激动心脏1受体,是心肌耗氧量增 加。 增加心肌缺血供血: 本品减慢心率作用,使心脏的舒张期相 对延长,从而增加心肌缺血区血液的灌注时间 ,有利于血液从心外膜血管流入心内膜血管, 从而增加心肌缺血区血液供应。此外,用药后 尚可增加侧支循环,促进血液向已代偿舒张的 缺血区的供血。 应用指证: 在急性心梗早期,肺底部有啰音或低 血压的病人,心衰不明显或无低血压的急 性心梗的病人,应用受体阻滞剂可以减 少梗死面积,减少致死性心律失常的发生 ,并缓解疼痛。 注意: 还没有急性心衰中应 用受体阻滞剂治疗能迅速 改善症状的。相反,急性心 衰是受体阻滞剂应用的禁 忌证。 即在急性

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