急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)ppt课件

加强急性非静脉曲张性 上消化道出血 规范化诊治 谭 彬 广州医学院荔湾医院消化内科 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性 疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血 和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的 出血 ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视 各国的诊治指南、建议、共识相继问世 u 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002. u 2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激 性溃疡防治建议（草案） 中华医学杂志：2002 u 2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性 非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华 内科杂志：2005.1. 临床诊治中几个关键问题 u病因学变迁 u正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 u早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 u抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 u积极治疗原发病，预防再出血 李兆申，中华内科杂志：2005.1. 上消化道出血内镜检查结果 (加拿大) Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997 急性上消化道出血病因 （80%的病人明确病因） 诊 断 百分比（%） 消化性溃疡3550 胃十二指肠糜烂815 食管炎515 静脉曲张510 Mallory-Weiss撕裂15 上消化道恶性疾病1 血管畸形5 罕见病因5 Palmar KR. Guideline Gut 2002 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998 胃镜发现例数（%） 正常27（31.0%） 胃炎14（16.1%） 溃疡46（52.9%） 单纯食管溃疡8（17.4%） 食管、胃溃疡4（8.70%） 单纯胃溃疡13（28.3%） 胃、十二指肠溃疡 单纯十二指肠溃疡 6（13.0%） 15（32.6%） Lin等，中华医学杂志（台湾），2002 87例SAP病人48h内镜检查结果 SAP并发su的临床情况 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！ 2.正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 分 级 年龄伴发病 失血量 (ml) 血压 (mmHg) 脉搏( 次/分) 血红蛋 白(g/L) 症状 轻 度 60 无500基本正常正常无变化头昏 中 度 60 无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿 重 度 60 有1500收缩压8012070 肢冷、少尿、意识模 糊 李兆申， 中国指南，中华内科 2005 病情评估 再出血率相关因素 年龄超过65岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 呕血或黑便 血红蛋白浓度降低 需要输血 便血或胃管抽取物为新鲜血 病死率相关因素 年龄超过60岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 持续或反复呕血、便血 或胃管抽取物为新鲜血 BUN、Scr、ALT升高 出血严重程度的评估 按Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或 基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 2002 c 失血量的评估 失血量伴随症状血压和脉搏化验检查 脉搏血压休克指数 400ml无自觉症状 100/min 正常 0.58 400ml 头晕、心慌、口干 1 800 ml 100120 SBP7080mmHg 脉压差30mmHg 1200ml 晕厥、尿少、烦躁 1 HGB70g/L 肠源性氮质 血症 1600ml120 体位低血压 SBP5070mmHg 2000ml气促、无尿、昏迷 急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量评 分 0123 年龄(岁)60607980 休克无休克 SBP100mmHg， P100次分 心动过速 P100次分 ，SBP 100mmHg 低血压 SBP100mmHg P100次分 伴发病无心力衰竭、缺血性心 脏病及其他重要伴发 病 肝衰竭、肾 衰竭和癌肿 播散 内镜诊断Mallory-Weiss撕裂 ，无病变 溃疡等其他病 变 上消化道恶性疾病 内镜下出 血征象 无或有黑斑上消化道血液潴留、 黏附血凝块，血管显 露或喷血 u高危：5， 中危：34， 低危：02 呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血 便，肠鸣音活跃 快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好 转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降 RBC、Hb、Hct下降，网织红持续增高 胃管抽出新鲜血 活 动 性 出 血 的 判 断 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 指导、施行治疗 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 Palmar KR. Guideline Gut 2002 3.内镜检查 早期内镜检查， 据病变特征选择治疗方法 n 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 n 出血后2448h内完成 n 备好止血药物与器械 n 术中监护 n 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 n P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查 李兆申，中国指南. 中华内科. 2005 发现出血性溃疡应按Forrest分级 Forrest分级溃疡病变再出血概率（） a 喷射样出血55 b 活动性渗血55 a 血管显露43 b 附着血凝块22 c 黑色基底10 基底洁净5 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜止血的方法 注射止血治疗 首选110000肾上腺素溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射 部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液 ，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶 有效，但操作不简便 Palmar KR. Guideline Gut 2002 注射止血治疗 喷洒止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间 Palmar KR. Guideline Gut 2002 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗 Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜阴性病因检查 仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止胃肠钡餐、99锝扫描 慢性隐性出血、少量出血小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、 术中内镜 4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、 高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收 到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶 解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板聚 集时间延长4倍以 上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 = pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 = pH = 4 时 活性明显降低 = pH 6 时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性% 1234胃液 pH 沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998 不同pH对血小板聚集率的影响 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 洛赛克静注对健康人胃内pH影响 *与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01 李兆申等， 1999 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出 血诊治指南明确指出: 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如 洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小 时） 提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可 治疗消化性溃疡 7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press. 对于上消化道出血治疗的药物选择，临床 医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8 8.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5. 洛赛克 40mg 国产仿制品 40mg 8 7 6 5 4 3 02 46812给药后时间(h) 胃 内 平 均 pH 值 * * * * *P 0.05 洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺 乳期妇女的PPI静脉制剂: 三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕 妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使 用洛赛克 洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育 的婴儿 8.Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30. 上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性