多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击添加署名或公司信息 n 多重耐药菌感染及抗菌药物使用体会 唐山市人民医院重症医学科 胡艳玲 Page 2 被忽视的危机超级细菌 n 如果要问现在人类面临的最大健康问题是什么？ n 癌症？心脑血管疾病？艾滋病？传染病？ n 很少有人注意到一个危机已经悄悄来到我们身边，成为我 们的心腹大患超级细菌！ Page 3 超级细菌 Page 4 英国调查 n 英国首相卡梅伦委托经济学家调查超级细菌对世 界各国各方面的影响，结果大吃一惊 n 目前全球每年因为抗药微生物感染死亡人数为70 万，如果不采取有力措施，到2050将超过1000万 ，甚至超过癌症的死亡人数。 n 仅仅在欧洲和美国每年就有约5万人死于超级细菌 ，到2050年，这一数字将变成现在的10倍，由此 产生的费用63万亿英镑，占全球经济总量的2- 3.5%，而英国目前的GDP仅为3万亿英镑！ Page 5 国内外耐药菌感染现状 n 在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人 数2.3万人。 n 我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重 的国家之一。耐药菌感染引起的医院感染人数已占住院感 染患者的30%左右。 n 2011卫计委细菌耐药监测网监测革兰氏阳性菌28.8%，革 兰氏阴性菌71.2%。 n 革兰氏阳性菌对甲氧西林耐药情况：金葡50.5%，表葡 82.6%，溶血葡萄球菌87.3% Page 6 我国卫计委2011监测情况 n 我国的MRSA表现广泛耐药性，对内酰胺类、大环内酯 类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类均高度耐药； n 革兰氏阴性菌中大肠埃希类、肺炎克雷白除了对碳青霉烯 类、内酰胺酶抑制剂复合物、头孢西丁、阿米卡星外， 对其他药物敏感性都很低，尤其对头孢类和氟喹诺酮类耐 药率较高。 n 肠杆菌科对碳青霉烯耐药率增加 n 非发酵菌是医院感染的常见菌，鲍曼不动对亚胺培南、美 罗培南的耐药率分别是56.8%和58.7% Page 7 Page 8 Page 9 我院细菌培养结果前五位 Page 10 我院2014年二季度细菌耐药情况 Page 11 我院2014年三季度细菌耐药情况 Page 12 抗感染治疗中存在的问题 n 大家都知道感染在临床中非常重要，尤其在外科、呼吸科 、血液科、ICU、儿科等。 n 但外科医生更关注由创伤或疾病本身直接引起的感染，由 大量细菌污染、繁殖所导致的各种外科感染，然而由细菌 耐药所引发的医院感染问题有时被忽视。 n 由于病人病情重，医生不敢轻易撤抗生素，导致长期应用 ，耐药菌感染，病情反而加重。 n 对耐药菌相关知识掌握不足，缺乏MRSA、MDR、PDR 、ESBL概念基本知识，只是经验性应用，无靶向治疗的 概念。 n 部分医生对感染的治疗寄希望于抗生素，忽略了外科引流 的重要性，一直到耐药菌生长，抗生素越用越高、花费越 来越多，病情越来越重。 Page 13 细菌耐药的基本概念 n 细菌耐药指细菌对抗菌药作用的耐受性。分为固有性耐药 （由细菌基因决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接 触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗 力）。 Page 14 高危人群 n 美国2013年抗生素耐药性威胁报告列出了易发生细菌耐 药的5类高危人群： n 癌症患者 n 行复杂手术者 n 类风湿性关节炎患者 n 终末期肾病行透析治疗者 n 行器官或骨髓移植者 Page 15 多重耐药（MDR）和泛耐药（PDR ） n MDR是指细菌同时对3种以上结构和作用机制不同的抗菌 药物（如头孢类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）产生耐药。 n PDR：指细菌对临床常用的抗生素几乎全部耐药。革兰氏 阴性菌仅对粘菌素和替加环素敏感。革兰氏阳性菌只对糖 肽类和利奈唑胺敏感。 Page 16 常见的多重耐药菌 n 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） n 耐万古霉素肠球菌（VRE） n 产超光谱-内酰胺酶细菌（ESBLs) n 耐碳青霉烯类抗菌药肠杆菌科细菌（CTE)包括印度新德 里超级细菌 n 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CRAB） n MDR/PDR铜绿假单胞菌 n MDR结核分枝杆菌 Page 17 多重耐药菌防治措施 n 临床医生思想重视：对国内外、本地区、本医院 、本科室耐药菌监测情况、相应抗生素敏感情况 、耐药菌流行情况了解，防范在先。 n 按照卫计委抗生素合理使用的法律法规进行预防 性用药和治疗性用药。经验用药待有培养结果后 改为靶向治疗，病情控制后及时停用抗生素。 n 对高危人群综合治疗，如增强免疫功能，保护肠 道等。 n 对外科感染及时采取外科手段，不能一味依赖抗 生素。 n 严格无菌操作，规范洗手。 Page 18 Page 19 Page 20 抗生素治疗 n 入ICU后选择左氧氟沙星 n 哌拉西林他唑巴坦 n 美洛培南+丁胺卡那霉素 n 12月3日转入ICU，目前呼吸机辅助呼吸，低蛋白血症， 菌血症，感染性休克等。 Page 21 9月1日 Page 22 10月20日 Page 23 10月27日 Page 24 11月21日 Page 25 11月28日 Page 26 12月3日 Page 27 Page 28 Page 29 治疗 n 体位引流：咳出大量灰白色及灰绿色浓痰，无臭味。 n 雾化吸入，化痰、解痉等 n 抗生素：头孢哌酮舒巴坦，症状好转，体温下降，血象下 降，改为哌拉西林他唑巴坦。 n 抗生素疗程可能需要2-3月 Page 30 抗菌药临床应用原则 n 诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌 药物。多数病毒感染和其他发热不用抗菌药物。 n 应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药敏结果选用 抗菌药物。有条件的医院应用抗生素前留取有关标本送检 。 n 根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。根 据药物抗菌谱、抗菌活性和体内过程正确选择抗生素。 Page 31 抗生素选择 n 综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案 n 1、品种选择：对于较明确的常见感染患者，根据当地流 调学选择抗生素， n 2、给药途径：根据病情轻重可口服或静注 n 3、疗程：因不同感染而异，一般至体温正常，症状消退 后72小时。 Page 32 抗生素应用 n 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应 。 n 按照患者的生理、病理、免疫等状态合理选用，即所谓 经验用药。 n 及早确立感染性疾病的病原诊断，根据药敏结果综合评 估病情，制定下一步治疗方案。 n 在下列情况下，严加控制或尽量避免应用抗生素： n A 预防用药 n B 皮肤和粘膜等局部用药 n C 病毒性感染和发热原因不明者 n D联合用药必须有明确指征 Page 33 抗生素应用 n 经验性用药：在抗感染治疗中仍有一定地位。但是，所谓 经验性用药绝不是简单盲目地采用广谱抗生素，而必须建 立在临床医生对特定区域特定人群致病的流行情况和耐药 情况充分了解的基础上。 n 当然，在治疗过程中，仍必须及时根据细菌培养和药物敏 试验结果对治疗方案进行认证或修改。 n 对免疫功能低下的病人，为了避免感染扩散，经验用药显 得更为重要。 n 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有的致病菌； n 随后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有 针对性。 Page 34 联合用药 n 1.联合用药应用的条件： n （1）抗菌谱应尽量广，联合应用的两种药物，其 抗菌谱相互补充； n （2）联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗 菌活性，另一种也不宜为细菌对之呈高度耐药者 ； n （3）细菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈现协 同或累加作用。 n （4）两者具有相似的药物动力学特征，即吸收、 分布、代谢、排泄基本一致。 Page 35 抗菌药物分类 n 内酰胺类 n 氨基糖苷类 n 四环素类 n 氯霉素 n 大环内酯类 n 林可霉素类 n 多肽类 n 磷霉素 n 利福霉素类 n 夫西地酸 n 化学合成药 n 抗结核分枝杆菌药 n 抗真菌药 n 抗病毒药 Page 36 内酰胺类 n 青霉素类 n 头孢菌素类 n 碳青霉烯类 n 其他内酰胺类 n 1头霉素类 n 2、氧头孢烯类 n 3、内酰胺类与内酰胺酶抑制剂复方制剂 Page 37 青霉素类 n 对需氧革兰氏阳性菌有抗菌作用，青霉素G、青 霉素V。主要用于溶血性链球菌、肺炎球菌所致 的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎、肺炎、丹毒、 脑膜炎、产褥热等。 n 耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林、苯唑西林 n 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。除对球菌有 效外，对革兰氏阴性杆菌有效。 n 抗铜绿假单孢菌青霉素：哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林。主要用于革兰氏阴性杆菌感染。 Page 38 头孢类 n 1代头孢：主要用于革兰氏阳性球菌，但肠球菌，甲氧西 林耐药菌，李斯特菌无效。革兰氏阴性菌作用差，不易透 过血脑屏障。头孢唑啉、头孢噻分、头孢拉定。 n 2代头孢：革兰氏阳性菌活性与1代相当或略低，肠球菌耐 药，部分杆菌较1代强。但肠杆菌，非发酵菌多数耐药。 透过血脑屏障较1代稍好。头孢呋辛、头孢孟多。 n 3代头孢：革兰氏阴性菌作用强，某些品种如头孢他啶、 头孢哌酮对铜绿有效。阳性菌作用不如1代，肠球菌耐药 。头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶 。 n 4代头孢：与3代相似，但对金属酶稳定，用于耐药革兰氏 阴性菌感染，对阳性菌作用稍强，对铜绿与头孢他啶相似 。头孢唑肟、头孢匹罗。 Page 39 其他内酰胺类 n 头霉素类：头孢美唑、头孢西丁。抗菌谱和活性与2代头 孢相似，对厌氧菌有效。 n 杨头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢，与3代头孢相似，但 对铜绿作用较弱。 n 加酶抑制剂类：对产酶菌恢复活性。哌拉西林他唑巴坦， 头孢哌酮舒巴坦对铜绿有效。 Page 40 氨基糖苷类 n 对肠杆菌有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌有良 好抗菌作用。 n 对葡萄球菌有一定作用 n 作为治疗革兰氏阴性杆菌严重感染选用药物，一般与光谱 青霉素或头孢类联合应用 n 有耳毒性和肾毒性 n 浓度依赖性 n 代表药物：庆大霉素、阿米卡星、链霉素。 Page 41 四环素类 n 半合成四环素 n 多西环素 n 米诺环素 n 替加环素：抗菌谱广，副作用小，可用于耐药菌。 Page 42 大环内酯类 n 对革兰氏阳性菌（溶血性链球菌，肺炎链球菌、金葡）、 支原体、衣原体有效。对革兰氏阴性菌无效。目前耐药率 较高。 n 代表药物：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素。 Page 43 林可霉素类 n 有林可霉素和克林霉素 n 对革兰氏阳性球菌有较好疗效，对部分厌氧菌有效。 n 在骨组织浓度高，适合应用于敏感菌感染的骨髓炎。 Page 44 多肽类 n 万古霉素和去甲万古霉素：严重的革兰氏阳性菌感染，有 肾毒性和耳毒性。 n 替考拉宁：副作用较万古霉素小 n 利奈唑胺：（唑烷酮类抗生素） n 多粘菌素：多重耐药革兰氏阴性杆菌感染。如铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌感染。 Page 45 喹诺酮类 n 环丙沙星、诺氟沙星、洛美沙星等，对肠杆菌科细菌有良 好抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林敏感 葡萄球菌有效。 n 新一代喹诺酮左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星等抗菌谱 有改变。对肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌、支原体、衣原 体、军团菌、厌氧菌有效。对革兰氏阴性菌有作用。 Page 46 临床常见病原微生物 n 一、球菌 n 1、革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌 n 2、革兰氏阴性球菌：奈瑟菌属、莫拉菌属 n 二、非发酵革兰氏阴性杆菌 n 1、铜绿假单胞菌 n 2嗜麦芽窄食单胞菌：亚胺培南天然耐药，可选磺胺类、 头孢他啶、氟喹诺酮类如环丙沙星，头胞哌酮舒巴坦，多 西环素、米诺环素。 n 3、不动杆菌：对全部氨基青霉素、1、2代头孢和1代喹 诺酮天然耐药。 Page 47 临床常见病原微生物 n 三、肠杆菌科 n 1、大肠埃希菌 n 2、克雷伯菌属 n 3、沙雷菌属 n 4、变形杆菌属 n 5、枸橼酸杆菌 Page 48 抗生素选择注意药效学 n 氨基糖胺类，如阿米卡星：浓度依赖性，血药峰浓度（ Cmax）与最低抑菌浓度（MIC）比值达8-10时，对革兰 氏阴性菌有较好疗效。 n 喹诺酮类，如左氧氟沙星：浓度依赖性，比值8-10合适。 抗生素后效应明