心肺复苏及续后护理ppt课件

心脏骤停的定义 （1）世界卫生组织于1975年在日内瓦开会，作出如下定义：发病 或受伤后，24h内心脏停搏。 （2）美国心脏病学会于1980年，根据美国每年约有500 000人死 于冠状动脉硬化性心脏病，其中约60%死于发病后1h内。于是他 们为冠心病患者心脏骤停所作定义是：冠心病发病后1h内心脏停 搏，为心脏骤停。 我们认为任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计到的时间内， 心搏突然停止，即应视为心脏骤停。 心脏骤停的病因 （一）易致心脏骤停的病 1心脏病中以冠心病最易引起心脏骤停。其他如瓣膜病变、心肌 病、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等也可以引起心脏骤 停。 2非心脏病引起心脏骤停的原因如触电、溺水、某些药物中毒 等。 （二）引起心脏骤停的直接原因 最常见的是心室颤动。文献上报道可高达60% 80%。 其他直接使心室骤停的为室性自搏心律，心电- 机械分离等。 心脏骤停的标志 （一）主要标志 1意识突然丧失。 2颈动脉搏动不能触及。 3呼吸停止，瞳孔散大。 4皮肤粘膜呈灰色或发绀。 临床上只要具备两项主要标志即可判定为心 跳骤停，应立即进行抢救。 （二）判定两项主要标志的方法 1轻拍双肩并大声呼叫病人，如无反应即可判定为意识丧失。 2救护者以手指确定病人喉结后，手指滑向一侧，在喉结与胸锁 乳突肌前缘之间触诊有无颈动脉搏动。如果意识丧失，同时颈动 脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。 判断是否心脏已突然停搏，凭深度昏迷和扪不到大动 脉搏动两个特征就可以下结论，立即开始抢救。切勿 依靠听诊器反覆听，更不应用心电示波器来判断。 心脏骤停后抢救开始时间与抢救成活率的关系 基础生命支持 （basic life support,BLS） 进一步生命支持 (advanced life support,ALS ) 生 存 率 (心停搏后)04 min （心停搏后）08 min 43% 04 16+ 10% 812 016 6% 812 16+ 0 12+ 12+ 0 心脏骤停后的病理生理变化 一、体内各种主要脏器对无氧缺血的耐受力 正常体温时，心肌和肾小管细胞的不可逆的无氧缺血损伤阈值约 30min。肝细胞可支持无氧缺血状态约12h。肺组织由于氧可以 从 肺泡弥散至肺循环血液中，所以肺能维持较长一些时间的代谢。 脑组织各部分的无氧缺血耐受力不同，大脑为46min，小脑0 15min，延髓20-30min，脊髓45 min，交感神经节60min。 现代复苏术 是50年代末美国Baltimore的一组医师研究所得胸外心脏按压 术，他们最初的设想是可以不开胸，利用心脏位于胸骨与胸椎之 间，按压胸骨也可以取得挤压心脏，使之继续泵血的功能。至少 可以提供大脑最低生理要求的血液供养量。认为心脏还是一个泵 。 但是很多例证说明胸外按压时，心脏已不再是泵 ，维持血液循环 的是胸腔内、外压力级差，理由：胸外按压时，胸腔内经过心 脏的血液不存在动静脉压差；胸外按压时，房室瓣膜用二维超 声心动图可以看到并不关闭；胸腔内压力升高时，主动脉压与 中心静脉压同时升高；气道压力增高时，可以增加主动脉压， 同时增加脑血流量；在X线透视下，胸外按压时，主动脉影是缩 小而并不扩大。 基础生命支持（BLS） 主要目的是保证提供最低限度的脑供血。按照正规训 练的CPR手法，应该可以提供正常血供的25%30%。 1病人体位 病人平卧在平地或硬板上。应注意有无外伤，应注意不要加重伤情 。立即保持气道通畅，使用仰头-抬颏法，使病人的口腔轴与咽喉轴约成 直线，既可防止舌根、会厌阻塞气道口。 操作者站在 病人右侧，用左 手置於病人前额 上，用力向后压 ，同时右手手指 放在病人下颌骨 下缘，将颏部向 上、前抬起。 口对口呼气 是为病人提供空气有效手法。 抢救人员呼出的气体中含氧量较新鲜空气中约少2% 3%，但多含2%3%的二氧化碳。因此呼入病人肺中的 空气，含氧量为16%17%，约可产生 10.64kPa(80mmHg)的肺泡氧张力。 抢救人员将置于病人下颌的右 手压其颏部向下，撑开病人的口 ，左手的拇指与食指捏紧病人的 鼻孔，防止呼入的气逸出。 抢救人员用自己的双唇包绕封 住病人的口外部，形成不透气的 密闭状态。然后以中等力量，用 大于1秒的速度吹入气体。 应观察病人的胸腔是否被吹起 。一般所需气体容量为500至 600ml左右(6-7ml/kg)。气体容量 太大，吹气力量太大，均易使部 分气体吹入病人胃部，造成充气 性胃扩张。 吹气后，抢救人员即抬起头， 侧过一边，再一次呼吸，等待下 一次吹气。 胸外心脏按压 抢救人员的左手掌根部（抢救人员如位于病人 右侧）置于病人胸骨下1/3处。再将右手掌压 在左手背上。两手的手指均应翘起，或可将两 手手指相互交叉，不接触病人的胸壁。 胸外按压注意点： 抢救人员的两臂必须伸 直，压力来自抢救人员的 双肩向下压，肘关节不曲 ； 每次将胸骨压下约3.5 4.5cm； 按压一次后，放松压力 ，但抢救人员的手掌不离 开病人胸壁； 按压与放松的时间相等 ； 每分钟按压100次。 2005 新的复苏十分强调有效的胸外按压 指南 5 点要求： 1 、要有力的按压（ Push hard ）。要使胸壁 下陷 4 -5cm 。 2 、快速按压（ push fast ）。按压速率要达到 100 次 / 分。 3 、每次按压后让胸壁完全复位。 4 、尽量减少按压的中断。 5 、按压人每 2 分钟轮换，保证按压质量。 按压:通气比例 302 进行BLS时的几个问题 可用“S”型塑料通气管来防止抢救人员受传染的可能性 简易呼吸器可以代替口对口呼气 口对口呼气，或用简易呼吸器的时间均不宜过长，因为即使控制 呼入气量，但如时间过长，也有可能引起充气性胃扩张。 胸外按压不能用力过猛、过大，防止发生肋骨骨折 按压部位要准确，特别不要过低，因过低易损伤肝、脾、胃等内 脏器官 病人胸廓如有明显畸形，将给胸外按压造成很大困难 进一步生命支持（ALS） ALS包括运用辅助设备和特殊技术，以促使心 搏和自主呼吸尽早恢复 气管插管 直流电非同步除颤 使用各种抢救药物 气管内插管 应尽早进行，插入的通气管要适合病人体型，并且管 壁外必须有气囊。 通气管的型号大致是成年男子宜用8.08.5mm内径， 成年女子用7.58.0mm内径。接口器应为标准的 15mm/22mm。 插入后，即将气囊充气，避免漏气，并可防止呕吐物 流入气管。插入通气管后，可立即联接非同步定容呼 吸器或麻醉机。每分钟通气1216次即可。 直流电非同步除颤 因为心脏骤停的直接原因最常见的是心室颤动，约占 80%的病例。所以有人主张“盲目除颤”，即不经气管插 管等措施，一经判定为心脏骤停，立即除颤。但有的 学者不同意这样做。理由是虽然心室停搏或心电-机械 分离属于少数导致心脏骤停的直接原因，除颤对这类 病人并无好处，反而损伤心肌。应尽快明确心脏骤停 的直接原因。然后决定采取适当方法。 直流电非同步除颤 电击前应先静脉注入510mg/kg的溴苄胺（ Bretylium tosylate）。 溴苄胺在提高心室肌纤颤阈值方面有明显的效 果，可以增加除颤成功率，所以宜把它作为除 颤前常规用药。 直流电非同步除颤 除颤电极上要涂抹一厚层导电糊，或用盐水浸 湿的方纱布分别铺在除颤电极接触病人胸壁间 ，可防止灼伤胸壁皮肤。 除颤电极不分正、负，一般安置在病人心脏长 轴两端。 直流电非同步除颤 单相波形电除颤:电击量首次可用200J。第2 次电击电量应增至300J。如仍未成功，可再进 行第3次电击，用电量为360J。这是目前公认 的最大电击量。 双相波电除颤 :使用150 J即可有效终止院前 发生的室颤 直流电非同步除颤 如室性颤动为细颤，应立即静注0.1%肾上腺素 1ml，使变成粗颤，然后电击，方有可能收效 。 建立静脉通道 即使心搏经BLS和ALS的最初措施得以恢复，亦需用 药物纠正和协调体内器官的功能和相互间的平衡，并 且可以避免再灌流的损伤。 静脉穿刺一时发生困难,此时如已气管插管,可用吸氧 导管,将稀释(用10ml等渗盐水)后的药物直接注入通气 管。肺内吸收很快，完全可以满足要求。 建立静脉通道，最好用留置硅胶管，并且应建立两条 通道。不得已时，可作静脉切开。肌内注射无效。 BLS-CPR时的第一线药 （一）肾上腺素 为肾上腺能受体和受体的兴奋剂 ，对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可 以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增强周围 血管阻力。 心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射（或稀释 后，由气管内注入）的药物。因为它有助于增加心肌 和脑组织的血流量，并可以改变细室性颤动为粗室性 颤动，以利电除颤。 剂量：0.1%肾上腺素0.51.0mg，静注；如已作气管 插管，可用10ml等渗盐液稀释后经气管注入。5min后 ，可以重复。 BLS-CPR时的第一线药 （二）阿托品 为抗副交感剂，用于心室停搏。它可以 通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室 传导。 剂量：静脉即注1.0mg, 5min后可重复。亦可经气管注 入。 注意 如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品 ，特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加 重心肌缺血，扩大梗死面积。 BLS-CPR时的第一线药 （三）溴苄胺 临床证明具有较高的转复率， 并可以防止室颤复发。因此最近美国心脏病学 会已把它列为治疗室颤的首选药。 剂量：溴苄胺，510mg/kg，静注，不必稀释 。注入后，即进行电击除颤。如未成功，可重 复。每1530min给10mg/kg，总量不超过 30mg/kg。 注意事项：溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释 放去甲肾上腺素，但2030min后，可发生阻 断肾上腺能的作用。此外，它不能用于治疗室 性早搏，它本身偶可致室性早搏。 BLS-CPR时的第一线药 （四）利多卡因 这是用于处理急性心肌梗死并发多发 性室性早搏时的首选药，也是用于处理室性颤动的第 一线药物。 剂量：利多卡因12mg/kg，静注，速度不宜超过 50mg/min。也可由气管给药。 ALS或CPR已获初步效果时的用药 （一）碳酸氢钠 经过CPR、电除颤等以后，血气分析 发现有严重的代谢性酸中毒，可考虑用适量的碳酸氢 钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。 剂量：1.0mmol/kg（5%的溶液，1ml=0.6mmol），静脉 点滴较好。 目前认为在复苏的最初10min以内，不宜使用碳酸氢钠 。 ALS或CPR已获初步效果时的用药 （二）多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，与去甲肾上 腺素有类似的作用。常与间羟胺联合应用于CPR后心脏 搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。 剂量：220g/(kgmin)，静脉点滴。可用静脉输液 泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。 ALS或CPR已获初步效果时的用药 （三）间羟胺（阿拉明） 是人工合成的拟交感剂。它 主要升高平均血压，对脑供血有利。常与多巴胺合用 。 剂量：25mg,静脉注射，1015min可重复，或取20 100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。 ALS或CPR已获初步效果时的用药 （四）去甲肾上腺素 是强有力的受体兴奋剂，增加 周围血管阻力（收缩周围小动脉）。 它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”（所谓暖休 克），不适用于低容量休克。在CPR后，心搏恢复，血 压低，而周围阻力从临床检查看并不高，可小量使用 。静脉点滴8g/min（选择较粗的静脉，防止溢出血 管外）。不宜增大剂量，因为它收缩肾脏小动脉，严 重损害肾功能，并可致急性肾功能衰竭。 剂量：加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分 子右旋糖酐液，使配成16g/ml的溶液，最好用输液泵 给药。注意肾功能变化。 （五）复苏所用的液体 静脉给液除了维持通道，以利给药，扩充血容量是很 重要的目的。 为了维持静脉通道，可用5%葡萄糖液。 扩容：宜用胶体液，如代血浆或冻血浆，也可用Ringer 液或5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用 于改善微循环功能和扩容。 （六）用于改善心脏功能的药物 1多巴酚丁胺 受体兴奋剂。与硝普钠联合使用时，有协同作 用。 剂量：2.520g/(kgmin)，静脉点滴，用输液泵调整剂量，由 较小剂量开始。 2硝普钠 同时扩张周围动、静脉，降低心脏的前、后负荷，从 而增加心排出量。 剂量：0.51.0g/(kgmin),静脉点滴，应该用输液泵，从小剂量 开始，调整到所需剂量。输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避 光。 3硝酸甘油 主要为扩张静脉，降低心脏的前负荷。而冠脉灌注 增加，从而改善心脏功能。 剂量：10g/min，静脉点滴，使用输液泵，每35min增加 5g/min，直至所需速度，最大剂量为200g/min。 （七）利尿剂 速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。同时速尿亦可通 过血管扩张作用，降低心脏前负荷。对心脏的作用在 静脉用药后5min即可开始，而利尿作用则约20min后开 始。 剂量：静脉一次注入2040mg，如无效，15min后可 加大剂量再次静脉注入。 （八）强化治疗脑复苏的药物 多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的 关键。脑复苏虽然有多方面措施，药物是很重要的， 但目前尚属实验室和临床观察阶段，还没有一种药物 作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。 目前较受重视的药物： 异搏定 消炎痛、前列环素 Fe2+螯合剂 氧游离基清除剂 复苏有效指标 瞳孔变化 :由大变小、对光反应恢复 自主呼吸恢复。 扪及大动脉搏动，血压维持在8.0kPa(60 mmHg)以上 皮肤颜色转红，眼睫毛反射恢复 复苏失败的原因 （1）现场抢救不够及时，运送医院途中， CPR未有效地继续。 （2）技术错误，按压部位不正确，按压力量 不足，按压次数过少或过多。 （3）病人呼吸道堵塞。 （4）气胸。 （5）病人心脏原安装人工瓣膜，胸外按压打 不开人工瓣膜。 （6）心包腔内大量积液。 （7）病人胸廓明显畸形。 持续生命支持 持续生命支持也称后期复苏，是以脑复 苏为核心进行抢救和治疗 主要任务:在上述阶段的CPR抢救结果使 自主循环稳定的基础上，围绕脑复苏进 行治疗。 病情估计 要判断心搏或呼吸停止的原因，采取对因措施，并决 定是否继续抢救。 病人能否生存并全面恢复意识和活动能力主要取决于 下述条件： （1）所受打击的严重程度以及心跳停搏的时间长短； ( 2）初期复苏或基础生命支持是否及时、得当； （3）后期脑复苏是否及早进行并具有高质量。任何后 期复苏处理都不能改变最初的损害，只是消除或减轻 生命器官在重新获得血流灌注和氧供应后所发生的继 发性改变。 加强监测治疗 任一脏器功能衰竭将影响其他脏器的功能 : 低血压、 低氧血症、 高碳酸血症、 重度高血压、 高热 感染、 肾衰 （一）维持循环功能 严密监测: ECG、BP、CVP CVP不超过1.18Kpa(12cmH2O)，尿量为60ml/h 心率120次/min，可静注西地兰0.2-0.4mg。 （二）维持呼吸功能 确保气道通畅及充分通气、供氧是非常重要的 措施 气管插管是最有效、可靠又快捷的开放气道方 法 复苏后72小时病人仍处昏迷、咳嗽反射消失或减弱， 应考虑行气管切开，以便于清除气管内分泌物 目标: 使动脉血Pa13.33Kpa（100mmHg）， PaCO2保持在3.33-4.67Kpa(25-35mmHg) （三）防治肾功能衰竭 肾功能不全主要表现: 氮质血症、高钾血症和代谢性 酸中毒，并常伴少尿或无尿 主要措施： 补足血容量，增加心肌收缩力 血管扩张药: 小剂量多巴胺（3ug/kg/min）静滴 渗透性利尿剂:通常用20%甘露醇. 出现少尿或无尿肾 衰时，甘露酸要慎用, 速尿是高效、速效利尿剂可防治 脑水肿 （四）防治胃肠道出血 应激性溃疡出血是复苏后胃肠道的主要并发症。 对肠鸣音未恢复的病人应插入胃管，行胃肠减压及监 测胃液PH值。 常规应用抗酸药和保护胃粘膜制