慢性心衰伴室性心律失常的处理马爱群课件幻灯

慢性心力衰竭合并室性心律失常的处理 马爱群 西安交通大学医学院第一附属医院 三、慢性心衰合并室性心律失常 CHFCHF 合并合并 VAVA 流行情况 处理方法 诊治要点 一、研究背景 1、流行情况 心力衰竭系大多数心血管疾病的最终结局，患病率高 ，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相仿，心律失常和 猝死是其主要死因之一，是目前研究的焦点。 （Neubauer S. N Engl J Med. 2007; 356(11):1140-51） 心力衰竭心律失常危害巨大，已成为我国严重的医疗 和公共卫生问题。 CHF合并VA的流行情况 v CHF合并的VA包括室早 (PVB)、非持续性室速 (NSVT)、持续性室 速 (SVT)、尖端扭转性室速 (Tdp) 、心室颤动 (VF)及猝死（SCD ）。 v 在各种病因和不同程度 CHF患者中，PVB或/和NSVT的发生率相 当高。 24h动态心电图 (Holter)监测的结果发现： 60%90%的无症状左室功能不全患者有频发或复杂PVB、40%60%有 NSVT，而有症状CHF患者合并频发和复杂的PVB约95%，合并NSVT 约85%； VA特别是NSVT的发生率与NYHA心功能分级及左室射血分数 (LVEF) 相关，但其与心脏性猝死( SCD)的关系则较为复杂。 （Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140.） 一、研究背景 2、循证医学试验带来的失望和反思 抗心律失常的里程碑-CAST试验和SWORD试验： 患者死亡率增加-结果令人失望！ 反思：出路是什么？为什么？ 如何做？ 一、研究背景 3、出路是什么？ 临床医生两难窘境，该如何选择？ 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需要抗 心律失常治疗； 但是，绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗策略，已 成为临床医生期盼解决的迫切问题，也是心力衰竭心 律失常防治的根本出路。 一、研究背景 4、为什么？ 传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子 通道及其亚型发生了改变。 -正常心脏衰竭心脏。 将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据， 显然存在治疗靶点选择上的错误，与实际不符。 一、研究背景 5、衰竭心脏离子通道表达发生哪些改变？ 心力衰竭时心脏主要离子通道的变化 (Nattel S, et al. Physiol Rev, 2007; 87: 425 - 456) (Geru Wu 454(3):451-459) 一、研究背景 （3）我们与剑桥大学合作研究发现： SCN5a基因敲除后窦房结功能异常，房室传导减慢， 心室不应期增加，发生室性心动过速。 （Lei M 567(2):387-400) 二、研究的必要性及意义 国内外研究及我们的前期实验结果初步提示，心力衰 竭发展过程中，心脏离子通道呈“谱”样变化。部分离 子通道亚单位发生改变后，其他相关离子通道亚单位 可能通过表达的“上调”或“下调”来代偿，从而维持心 肌细胞电活动相对稳定。 7、继续研究的必要性 细胞电生理功能 亚单位合成、 组装、转运 其他相关离子 通道及其亚单位 功能修饰单个离子通道 代偿反馈调节 降解 ? 同源反馈调节 二、研究的必要性及意义 因此，我们提出： 离子通道谱稳态调节代偿机制假说： 心力衰竭发展过程中离子通道谱改变存在稳态调 节和代偿机制，心律失常、猝死是这种稳态调节和代 偿不足的后果。但是仍需深入研究加以验证。 二、研究的必要性及意义 -受体阻滞剂和ACEI抗心律失常作用的提示： 虽然二者不直接作用于某个离子通道，但在心衰的临 床治疗中发现，其具有明显抗心律失常作用。我们的 研究也证实，-受体阻滞剂在调节离子通道谱的同时 ，可改善衰竭心脏的电重构。 (Maltsev VA, et al. Cell Mol Life Sci. 2002; 59(9): 1561-1568) (L Allier PL, et al. J Am Coll Cardial. 2004; 44:159-164) (Geru Wu 333:7782.） v 无症状性NSVT不需采用抗心律失常药物治疗。 v 如果NSVT导致症状且需要治疗时，胺碘酮可能是最安 全的药物。 （Zipes DP， et al. European Heart Journal (2006) 27, 20992140.） 11、CHF合并SCD的处理 v HF患者约50%死于SCD。抗心律失常药物治疗可以降低SCD危险的证据 很少。 v SCD-HeFT试验显示具有HF（NYHA II级和III级）和LVEF35%的患者经 胺碘酮治疗后对存活率无益。 （Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225237.） v 2项小型试验显示ICD治疗并不能改善由非缺血性DCM所致HF患者的存活 率。 v 然而，SCD-HeFT试验证实ICD治疗可以降低总死亡率23%。这与 DEFINTE结果一致。 v ICD联合双腔起搏可以短期（随访12年）改善高度HF患者（NYHA III级 和IV级）的生存率，减轻症状。 12、CHF合并VA（室早）的药物处理 v传统抗心律失常药物处理： 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。 多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于HF时），对生存终点有不 利影响，应避免使用，如A类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、C类（氟卡尼 、英卡尼）及某些类药物如d-索他洛尔。 对于非持续性、无症状VA除受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。 用于HF合并VA的治疗，胺碘酮是惟一对生存终点呈中性作用抗心律失常药 ，可用于HF伴症状性VA。但因其心脏外不良反应，故不宜常规或预防应用 于HF伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。 CHF合并VA的药物处理 v非传统抗心律失常药物处理： ACEI 降低MI+HF患者SCD风险约3050。 SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85. TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76. 醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD风险30。 （N.Engl J Med 1999:341:709-17） 他汀类药物降低CHF死亡率，包括SCD。 （Cardiovasc Med. 2006; 976） CHF合并VA误区 v见VA就治； v一类抗心律失常药物； v预防性治疗。 vCHF离子通道谱改变是抗心律失常药物无 效的根本原因。 诊治要点： 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（类，A级），单独或与其他药物联合 可用于持续或非持续性室性心律失常（a类，C级）。 1 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（b类，B级 ）。 2 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防 性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（类，A级）。 3 类抗